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== 手术名称==
1907年,Carrel进行了异位心肺联合移植的动物实验。1940年前苏联的Demikhov在没有体外[[循环]]的条件下，将动物的心肺移植于[[胸腔]]，术后动物存活6d。1961年Lower通过实验简化了心肺移植手术，并强调[[保存]][[受体]]膈[[神经]]和[[迷走神经]]、仔细结扎[[支气管]][[血管]]以及用低温盐水保存供肺的重要性。20世纪80年代初Stanford实验室将少量[[环孢素]]用于猴异体心肺移植后治疗，这是首次动物心肺移植应用环孢素进行[[免疫]][[抑制]]治疗，几只动物心肺异体[[移植]]存活了1年以上。
1968年Cooley为一例[[房室管畸形]][[肺循环]]高压[[婴儿]]施行了首例心肺联合移植术，患儿存活14h。1969年和1971年，Lillehei和Barnard也相继施行了[[心肺移植术]]。1981年美国Stanford大学首例心肺联合移植[[患者]]获得长期存活。到1999年3月，报道全世界共开展心肺移植2510例次，病人年龄从[[新生儿]]到59.3岁。心肺移植成为人们可以接受的治疗终[[末期]]心肺疾病的一种有效[[方法]]。
== 适应症==
心肺联合移植术
33.6 01
== 概述==
心肺联合移植术适用于：
== 手术步骤==
供心和供肺作为一个整体取出。术前准备和大多数操作与同种原位[[心脏移植术]]基本相同。经胸正中[[切口]]，开胸显露[[心包]]广泛切开至两侧肺[[静脉]]，游离升主[[动脉]]、[[无名]]动脉、[[上腔静脉]]，分别套带，结扎奇静脉。游离[[气管]]至隆突上5cm处套带，隆突附[[近气]]管前面少[[分离]]，以免[[损伤]]来自冠状动脉的侧支[[血液]]供应。静脉注射[[肝素]]3mg/kg，并给予[[前列腺素E]]120ng/（kg·min），以消除肺血管对冷[[灌注]]液的[[反应]]。高位结扎、切断上腔静脉，紧靠[[横膈]]，用血管钳夹住下腔静脉，在钳的上侧将其切断。待心脏停搏后[[阻断]]主动脉，自主动脉根部灌注冷[[晶体]]停搏液500～1000ml，用French 14号吸引管向主肺动脉灌注4℃改良collin肺保护液（每升Collin液中加入MgSO4 6mmol，50%[[葡萄糖]]液65ml），灌注量60ml/kg，灌注压力20mmHg，灌注时间持续5min以上。肺灌注期间用低[[潮气量]]通气，使肺处于半张状态，以便灌注液[[分布]]均匀。切开左心耳，排出肺灌注液，以免左心室膨胀。[[然后]]在无名动脉平面切断升主动脉，于隆突上5个气管环以上钳住气管并切断之。从下面向上将心肺向后纵隔分离，下肺[[韧带]]结扎、切断，将心肺移出胸腔，[[浸泡]]在4℃[[生理盐水]]中（图6.58-1）。
其要点是保护膈神经、迷走神经、喉返神经和彻底[[止血]]。对气管周围[[组织]]作最小限度的游离，以保[[留血]]液供应。
（3）切开右后外侧心包，按左肺处[[理法]]保留右侧膈神经索带。在房间沟后方切开左心房，使右房和右肺静脉完全分开，分离时勿损伤房间隔（图6.58-4）。将右肺静脉及残留的右半侧左房后壁自后纵隔分离，[[注意]]保护其前方的膈神经及后方的迷走神经（图6.58-5）。向左前方牵引右肺，结扎支气管动脉，在肺门水平游离并切断右肺动脉，将右主支气管钳闭后切断，即可将右肺切除。从主动脉右侧显露气管，游离气管，注意保留气管周围组织，以保证气管的血液供应，紧靠隆突上方将受体的气管切断，至此受体心肺全部取出（图6.58-6）。
供[[体气]]管隆突上方切断，修剪整齐后，取部[[分气]]管[[内分泌]]物作细菌培养，然后将气管内分泌物吸净。将供体右[[肺经]]受体右房和膈神经[[后放]]入右侧胸腔，左肺经左膈神经后放入左侧胸腔。进一步修剪受体气管，用4-0聚[[丙烯]]线连续缝合气管膜部，如果两端气管口经大小不一致，在膜部缝合时进行调整，软骨部可以“8”字缝合，也可以连续缝合（图6.58-7）。[[吻合]]完成后，开始[[肺通气]]，按标准心脏移植的方法从下腔静脉向上弧形切开供心右心房，用4-0聚丙烯线将供、受体右心房开口做连续缝合（图6.58-8），最后用4-0聚丙烯线连续吻合主动脉（图6.58-9）。开放上、下腔静脉，排尽心内[[气体]]，开放升主动脉，缝置起搏导线或用[[异丙肾]]上腺上腺上腺素维持[[心率]]110次/min左右，彻底止血后停止体外循环。
特殊性为心肺移植[[后病]]人出现免疫排斥反应和[[感染]]，特别肺部感染率更高。肺部可能出现一过性的间质性肺水肿，其原因与[[淋巴管]]断裂、缺血、去神经以及手术[[创伤]]等有关。反应期间的主要治疗措施为积极[[利尿]]，以维持低循环血容量；给予适当的[[营养]]，维持[[血清]]蛋白在正常水平。进行胸部物理治疗，有助于减少肺间质[[水肿]]。对个别病人可能须考虑应用[[血液透析]]以去除过多的[[体液]]，或作气管插管正压通气以支持[[呼吸功能]]。
== 并发症==
心肺联合移植后，心和肺的排斥反应既可同时[[发生]]，也可各自分别发生。肺排斥反应常见，较心脏排斥反应出现早，可以与心脏排斥反应无关。心肺移植病人术后早期由于肺水肿引起肺[[功能]]轻度低下，经适当治疗后1～3周多会逐渐恢复。大多数排斥反应表现为[[咳嗽]]、[[发热]]和[[呼吸困难]]，呈低氧血症，如果1秒钟用力呼吸量（FEV1）下降，或潮气量（VC）减少50%，肺排异反应的可能性更大，尚不能与肺部感染相区别。X线表现均为肺门周围界线不清和弥漫性灶性肺[[浸润]]，同时合并胸腔渗液。利用[[纤维支气管镜]]进行[[肺泡]]灌洗，肺泡灌[[洗液]][[组织学]][[检查]]出现肺泡[[细胞]]数增多，[[毒性]][[淋巴细胞数]]增多，则对排斥反应诊断有意义。对肺泡灌洗液病原培养能区别肺感染、[[巨细胞病毒]]和[[卡氏肺囊虫肺炎]]。经纤维支气管镜[[穿刺活检]]作组织病理检查是确诊肺排斥反应最重要方法。组织学改变主要是肺血管周围[[淋巴细胞]]浸润，晚期阶段扩展侵犯肺泡间隔和支气管黏膜，肺泡和支气管纤维化。
抗免疫排斥治疗：术前口服[[环孢霉素A]] 4～6mg/kg，[[硫唑嘌呤]]2～3mg/kg。术中主动脉开放前给[[甲泼尼龙]]1.0g。术后口服环孢霉素A 5～6mg/（kg·d），硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d），每天给甲泼尼龙175mg，共3d，然后停用[[激素]]，以免影响气管吻合口愈合，至术后2～3周，口服泼龙松0.2mg/（kg·d），如果出现急性排斥[[反应时]]给甲泼尼龙1g/d，连续3d。对心肺联合移植的抗免疫排斥反应治疗，可参照原位心脏移植方案进行。
心肺移植术后远期主要并发症是漫性阻塞性支气管炎样[[肺病]]变，是心肺移植病人肺内发生常见慢性排斥反应的结果。此病变在术后6个月以上病[[人中]]发生率可高达1/3。临床表现有咳嗽和进行性呼吸困难。X线征有肺浸润。肺功能试验可见阻塞性肺功能受损，首先是一秒钟用力呼吸量（FEV1）降低。组织学变化特点是弥漫性纤维化，引起终末性支气管向心性狭窄。加强排斥反应的治疗是防治这种进行[[性病]]变的惟一有效方法。
