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== 手术名称==
大脑镰旁脑膜瘤切除术
== 分类==
[[神经]][[外科]]/[[颅内肿瘤]]手术/幕上[[肿瘤]]手术
== ICD编码==
01.5104
== 概述==
起源于[[大脑]]镰旁的[[脑膜瘤]]占颅内脑膜瘤的7.86%～13%，[[发生]]率略低于[[大脑凸面脑膜瘤]]和[[矢状窦旁脑膜瘤]]，居第3位。肿瘤多位于大脑镰旁的一侧（图4.3.1.6-1A），也有双[[侧性]]者（图4.3.1.6-1B）。肿瘤一般呈球形，基底宽，突入一侧或两侧[[大脑半球]]脑实质内。少数为扁平形，沿大脑镰匐行向[[前后]]伸展，个别可累及大脑镰旁全长。肿瘤一般埋藏于大脑[[纵裂]]内，早期[[症状]]较少，可能出现一[[侧足]]部或[[小腿]]的限局性[[抽搐]]，或为下肢运动性或[[感觉]]性先兆的[[癫痫]]发作，并可出现一侧下肢[[乏力]]或[[感觉异常]]。如肿瘤为两侧性[[生长]]，则可出现双下肢[[运动障碍]]，容易[[误诊]]为[[脊髓]]疾病。肿瘤位于大脑镰旁前部，可出现[[精神]]症状，位于后部，可出现[[幻视]]和同向偏盲甚至[[失明]]。肿瘤很大时，出现[[颅内压增高]]症状。（图4.3.1.6-2，4.3.1.6-3）
== 适应症==
大脑镰旁脑膜瘤切除术适用于：
一经确诊为[[大脑镰旁脑膜瘤]]，原则上应行手术治疗。颅内压增高显著者，则应尽早手术治疗。
== 禁忌症==
无绝对[[禁忌]]证。如肿瘤沿大脑镰旁广泛蔓延，或肿瘤为两侧性，且体积很大，手术时不宜强调1次全切，常需分期手术。
== 术前准备==
要与矢状窦旁脑膜瘤、大脑半球上部的[[神经胶质瘤]]鉴别，并查清肿瘤是一侧性的还是双侧性的，范围[[大小]]以及[[血液]]供应等情况，以便做出合理的手术设计。
1.摄[[颅骨]]平片，了解有[[无颅]]骨局部增生或破坏；有无增粗和纡曲的[[血管]]压迹引向[[骨质增生]]或破坏区，有无颅内压增高的颅骨改变。
2.颈[[动脉]]造影或数字减影[[检查]] 主要了解肿瘤供血、血管[[分布]]及肿瘤染色情况。
3.为减少术中[[出血]]，多在术前3～5[[天行]]术前[[栓塞]]。
4.充分备血，常需2000ml以上。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管内插管]][[全身麻醉]]。术中必要[[时行]][[控制]]性[[低血压]]。手术[[体位]]一般采用平仰卧、头部居中。
== 手术步骤==
1.头皮切口
根据肿瘤的部位选择[[切口]]的前后位置，在患侧做一侧跨中线的皮瓣切口。若肿瘤累及双侧，选择从瘤体较大的一侧进入；若两侧肿瘤大小相仿，则从非[[优势半球]]侧进入。
2.颅骨处理
按[[矢状窦旁脑膜瘤切除术]]开颅[[方法]]处理。做一侧近中线，前后距离较长的骨瓣，骨瓣中线骨孔间的[[骨质]]用咬骨钳咬除，并可暴露矢状窦的边缘，骨瓣翻向颞侧（图4.3.1.6-4）。由于肿瘤位于纵裂深部，颅骨一般不受侵蚀，无需另作特殊处理。
3.处理硬脑膜
翻开骨瓣后，用窄条[[明胶海绵]]上加棉片覆盖暴露出的矢状窦边缘。做成一前后方向长方[[形基]]底在窦侧的硬[[脑膜]]瓣。将硬脑膜瓣翻向矢状窦，直到窦的边缘，暴露靠近大脑纵裂的脑皮质。 4.暴露和切除肿瘤
显露脑皮质后，在脑表面多看不到肿瘤。在进行有效[[脱水]]降低颅内压的情况下，选择离肿瘤较近而又无[[粗大]]的大脑上[[静脉]]之处，用脑压板紧靠矢状窦进入大脑纵裂，将大脑半球向外牵开，暴露大脑镰，由浅入深直到暴露肿瘤。如果从两条上行静脉之间难以暴露肿瘤，也可切断1条较细的大脑上静脉，以避免对脑[[组织]]的过分牵拉。如暴露肿瘤仍有困难，可避开[[运动区]]皮质在额叶或顶叶近中线[[吸附]]1块前后长3cm，宽深各2cm的脑区（图4.3.1.6-5），即可容易找到肿瘤。暴露肿瘤后，紧贴大脑镰平面电凝[[分离]]肿瘤附着部，逐一电凝切断进入肿瘤的小动脉，[[注意]]不要伤及胼缘动脉与胼周动脉主干。用取瘤钳分块切除肿瘤，电凝分离、切除，反复进行，直至基底面完全分离，将肿瘤完全切除（图1.3.4.6-6）。若肿瘤在大脑镰[[浸润]]生长，可围绕肿瘤周边切开大脑镰，将肿瘤和病变大脑镰一并切除。由于肿瘤位置深在，如用[[超声]]外科吸引或[[激光]][[气化]]肿瘤组织，则可减少操作上的困难。对于穿过大脑镰而向对侧生长的哑铃形[[镰旁脑膜瘤]]，可在分块切净一侧肿瘤后切开大脑镰，显露出对侧肿瘤，先充分游离瘤体，[[然后]]将肿瘤及其附着的镰蒂一并切除。下矢状窦可予以切断。也可在切除一侧肿瘤后，再切开对侧硬脑膜，显露并切除肿瘤，最后切除受累的大脑镰。
如肿瘤太大或沿大脑镰广泛伸延，常需分期手术，以避免强行牵拉[[损伤]]脑组织而致残。 5.关闭颅腔
肿瘤切除后，术区彻底[[止血]]，用[[生理盐水]]冲洗，清除破碎组织及小血块，残腔置硅胶管引流。严密缝合硬脑膜，盖[[回骨]]瓣，分层缝合头皮。如[[脑水肿]]较重，则不缝合硬脑膜，应行去骨瓣减压。
== 术中注意要点==
1.硬脑膜瓣不宜做得过大，长方形瓣宽2cm左右即可，这样可避免手术中将大脑半球过度向外牵拉。
2.因肿瘤深在大脑纵裂之中，位置深，暴露肿瘤不能操之过急，只能用脑压板轻柔地向外牵开一侧大脑半球，由浅入深，切忌过度牵拉脑组织。为此可在运动区和中央静脉前方的额叶或后方的顶叶近中线处吸除1块3cm×2cm×2cm的脑组织，即可较好的暴露镰旁瘤体。
3.肿瘤深在，一般难以完整切除，必须耐心地分块切除。忌用手指盲目地分离和强行摘除肿瘤。
4.由于位置深，手术要求良好的[[照明]]。应准备深部照明灯或在手术[[显微镜]]下操作。
== 术后处理==
[[开颅术]]后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的[[意识]]、[[瞳孔]]、[[血压]]、[[脉搏]]、呼吸和[[体温]]变化，根据病情[[需要]]每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做[[CT]]扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除[[血肿]]，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补[[充血]]容量，维持正常血压。但[[输血]]、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅，[[短期]]内不能清醒者应[[行气]]管切开。术后应给予吸氧。
[[麻醉]]未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻[[水肿]][[反应]]。为防止坠积性[[肺炎]]和[[褥疮]]，应定时翻身，这对[[瘫痪]]或[[昏迷]]病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，[[无菌]]切口一般无需再[[换药]]，直至拆线。但有[[感染]]征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免[[呕吐]]。频繁呕吐可增加颅压，为术后一[[大禁]]忌。[[吞咽]]障碍病人，食物易误[[吸入]][[气管]]，引起[[窒息]]或[[吸入性肺炎]]，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题[[时方]]可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，[[肠鸣]]音恢复后可置[[胃管]]鼻饲。
== 并发症==
1.对侧下肢瘫
术中应尽力避免损伤中央静脉、大脑前动脉的主要分支或皮质运动区。 2.同向偏盲
对枕叶牵拉过度，距状裂受损可导致同向偏盲。术中操作要轻柔，注意保护枕叶组织。 3.脑肿胀
主要因回流静脉受损，或手术时间过长，脑组织暴露过久或受损较重所致。如术[[中经]]脱水治疗脑肿胀仍很明显，可不缝合硬脑膜，行浮动骨瓣或[[颞肌下减压术]]。术后继续行脱水和[[激素]]治疗。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
大脑镰旁脑膜瘤切除术
== 分类==
[[神经]][[外科]]/[[颅内肿瘤]]手术/幕上[[肿瘤]]手术
== ICD编码==
01.5104
== 概述==
起源于[[大脑]]镰旁的[[脑膜瘤]]占颅内脑膜瘤的7.86%～13%，[[发生]]率略低于[[大脑凸面脑膜瘤]]和[[矢状窦旁脑膜瘤]]，居第3位。肿瘤多位于大脑镰旁的一侧（图4.3.1.6-1A），也有双[[侧性]]者（图4.3.1.6-1B）。肿瘤一般呈球形，基底宽，突入一侧或两侧[[大脑半球]]脑实质内。少数为扁平形，沿大脑镰匐行向[[前后]]伸展，个别可累及大脑镰旁全长。肿瘤一般埋藏于大脑[[纵裂]]内，早期[[症状]]较少，可能出现一[[侧足]]部或[[小腿]]的限局性[[抽搐]]，或为下肢运动性或[[感觉]]性先兆的[[癫痫]]发作，并可出现一侧下肢[[乏力]]或[[感觉异常]]。如肿瘤为两侧性[[生长]]，则可出现双下肢[[运动障碍]]，容易[[误诊]]为[[脊髓]]疾病。肿瘤位于大脑镰旁前部，可出现[[精神]]症状，位于后部，可出现[[幻视]]和同向偏盲甚至[[失明]]。肿瘤很大时，出现[[颅内压增高]]症状。（图4.3.1.6-2，4.3.1.6-3）
== 适应症==
大脑镰旁脑膜瘤切除术适用于：
一经确诊为[[大脑镰旁脑膜瘤]]，原则上应行手术治疗。颅内压增高显著者，则应尽早手术治疗。
== 禁忌症==
无绝对[[禁忌]]证。如肿瘤沿大脑镰旁广泛蔓延，或肿瘤为两侧性，且体积很大，手术时不宜强调1次全切，常需分期手术。
== 术前准备==
要与矢状窦旁脑膜瘤、大脑半球上部的[[神经胶质瘤]]鉴别，并查清肿瘤是一侧性的还是双侧性的，范围[[大小]]以及[[血液]]供应等情况，以便做出合理的手术设计。
1.摄[[颅骨]]平片，了解有[[无颅]]骨局部增生或破坏；有无增粗和纡曲的[[血管]]压迹引向[[骨质增生]]或破坏区，有无颅内压增高的颅骨改变。
2.颈[[动脉]]造影或数字减影[[检查]] 主要了解肿瘤供血、血管[[分布]]及肿瘤染色情况。
3.为减少术中[[出血]]，多在术前3～5[[天行]]术前[[栓塞]]。
4.充分备血，常需2000ml以上。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管内插管]][[全身麻醉]]。术中必要[[时行]][[控制]]性[[低血压]]。手术[[体位]]一般采用平仰卧、头部居中。
== 手术步骤==
1.头皮切口
根据肿瘤的部位选择[[切口]]的前后位置，在患侧做一侧跨中线的皮瓣切口。若肿瘤累及双侧，选择从瘤体较大的一侧进入；若两侧肿瘤大小相仿，则从非[[优势半球]]侧进入。
2.颅骨处理
按[[矢状窦旁脑膜瘤切除术]]开颅[[方法]]处理。做一侧近中线，前后距离较长的骨瓣，骨瓣中线骨孔间的[[骨质]]用咬骨钳咬除，并可暴露矢状窦的边缘，骨瓣翻向颞侧（图4.3.1.6-4）。由于肿瘤位于纵裂深部，颅骨一般不受侵蚀，无需另作特殊处理。
3.处理硬脑膜
翻开骨瓣后，用窄条[[明胶海绵]]上加棉片覆盖暴露出的矢状窦边缘。做成一前后方向长方[[形基]]底在窦侧的硬[[脑膜]]瓣。将硬脑膜瓣翻向矢状窦，直到窦的边缘，暴露靠近大脑纵裂的脑皮质。 4.暴露和切除肿瘤
显露脑皮质后，在脑表面多看不到肿瘤。在进行有效[[脱水]]降低颅内压的情况下，选择离肿瘤较近而又无[[粗大]]的大脑上[[静脉]]之处，用脑压板紧靠矢状窦进入大脑纵裂，将大脑半球向外牵开，暴露大脑镰，由浅入深直到暴露肿瘤。如果从两条上行静脉之间难以暴露肿瘤，也可切断1条较细的大脑上静脉，以避免对脑[[组织]]的过分牵拉。如暴露肿瘤仍有困难，可避开[[运动区]]皮质在额叶或顶叶近中线[[吸附]]1块前后长3cm，宽深各2cm的脑区（图4.3.1.6-5），即可容易找到肿瘤。暴露肿瘤后，紧贴大脑镰平面电凝[[分离]]肿瘤附着部，逐一电凝切断进入肿瘤的小动脉，[[注意]]不要伤及胼缘动脉与胼周动脉主干。用取瘤钳分块切除肿瘤，电凝分离、切除，反复进行，直至基底面完全分离，将肿瘤完全切除（图1.3.4.6-6）。若肿瘤在大脑镰[[浸润]]生长，可围绕肿瘤周边切开大脑镰，将肿瘤和病变大脑镰一并切除。由于肿瘤位置深在，如用[[超声]]外科吸引或[[激光]][[气化]]肿瘤组织，则可减少操作上的困难。对于穿过大脑镰而向对侧生长的哑铃形[[镰旁脑膜瘤]]，可在分块切净一侧肿瘤后切开大脑镰，显露出对侧肿瘤，先充分游离瘤体，[[然后]]将肿瘤及其附着的镰蒂一并切除。下矢状窦可予以切断。也可在切除一侧肿瘤后，再切开对侧硬脑膜，显露并切除肿瘤，最后切除受累的大脑镰。
如肿瘤太大或沿大脑镰广泛伸延，常需分期手术，以避免强行牵拉[[损伤]]脑组织而致残。 5.关闭颅腔
肿瘤切除后，术区彻底[[止血]]，用[[生理盐水]]冲洗，清除破碎组织及小血块，残腔置硅胶管引流。严密缝合硬脑膜，盖[[回骨]]瓣，分层缝合头皮。如[[脑水肿]]较重，则不缝合硬脑膜，应行去骨瓣减压。
== 术中注意要点==
1.硬脑膜瓣不宜做得过大，长方形瓣宽2cm左右即可，这样可避免手术中将大脑半球过度向外牵拉。
2.因肿瘤深在大脑纵裂之中，位置深，暴露肿瘤不能操之过急，只能用脑压板轻柔地向外牵开一侧大脑半球，由浅入深，切忌过度牵拉脑组织。为此可在运动区和中央静脉前方的额叶或后方的顶叶近中线处吸除1块3cm×2cm×2cm的脑组织，即可较好的暴露镰旁瘤体。
3.肿瘤深在，一般难以完整切除，必须耐心地分块切除。忌用手指盲目地分离和强行摘除肿瘤。
4.由于位置深，手术要求良好的[[照明]]。应准备深部照明灯或在手术[[显微镜]]下操作。
== 术后处理==
[[开颅术]]后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的[[意识]]、[[瞳孔]]、[[血压]]、[[脉搏]]、呼吸和[[体温]]变化，根据病情[[需要]]每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做[[CT]]扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除[[血肿]]，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补[[充血]]容量，维持正常血压。但[[输血]]、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅，[[短期]]内不能清醒者应[[行气]]管切开。术后应给予吸氧。
[[麻醉]]未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻[[水肿]][[反应]]。为防止坠积性[[肺炎]]和[[褥疮]]，应定时翻身，这对[[瘫痪]]或[[昏迷]]病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，[[无菌]]切口一般无需再[[换药]]，直至拆线。但有[[感染]]征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免[[呕吐]]。频繁呕吐可增加颅压，为术后一[[大禁]]忌。[[吞咽]]障碍病人，食物易误[[吸入]][[气管]]，引起[[窒息]]或[[吸入性肺炎]]，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题[[时方]]可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，[[肠鸣]]音恢复后可置[[胃管]]鼻饲。
== 并发症==
1.对侧下肢瘫
术中应尽力避免损伤中央静脉、大脑前动脉的主要分支或皮质运动区。 2.同向偏盲
对枕叶牵拉过度，距状裂受损可导致同向偏盲。术中操作要轻柔，注意保护枕叶组织。 3.脑肿胀
主要因回流静脉受损，或手术时间过长，脑组织暴露过久或受损较重所致。如术[[中经]]脱水治疗脑肿胀仍很明显，可不缝合硬脑膜，行浮动骨瓣或[[颞肌下减压术]]。术后继续行脱水和[[激素]]治疗。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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