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== 手术名称==
[[颊、颌、颈联合根治术]]
== 颊、颌、颈联合根治术的别名==
颊颌颈联合根治术；[[颊颌颈联合清除术]]
== 分类==
[[口腔]]科/口腔颌面部[[肿瘤]]手术/[[口腔颌面部恶性肿瘤]]手术/联合根治术
== ICD编码==
25.4003
== 适应症==
颊、颌、颈联合根治术适用于[[颊黏膜癌]]的原发灶范围较广，已累及颊肌（或[[皮肤]]）或下颌[[牙龈]]与颌骨，伴有颌下或颈部[[淋巴结]]肿大，疑有或已有颈淋巴结[[转移]]，尚有彻底切除可[[能者]]。
== 禁忌症==
1.原发灶或转移灶范围过广，已难以手术切净者。
2.已有远处转移者。
3.癌肿晚期已出现恶病质或心、肺、肝、肾重要脏器有严重[[功能]]障碍，难以承受根治性切除手术者。
== 术前准备==
1.全身[[检查]] 包括血、尿、[[粪常规检查]]，心肺情况，肝肾功能等。如有[[高血压]]、[[贫血]]或心、肺、肝、肾功能不良等，术前应作必要的治疗，尽量加以纠正和改善，以减少术中和术后并发症。
2.面、颈、胸部皮肤准备。
3.术前用药 按[[全身麻醉]]给予[[麻醉前用药]]，并做好[[输血]]、[[输液]]准备。
4.洁牙。
5.在健侧上、下颌[[牙齿]]上预制颌间固定用装置或预制斜面导板，以备术后应用，防止下颌骨偏位。
术中需作[[修复]]手术者，应在术前设计好修复用的皮瓣或[[肌皮]]瓣。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管内插管]]全麻。取[[仰卧位]]，[[肩背]]部垫小枕，使头偏向对侧并稍后仰。
== 手术步骤==
1.颈淋巴清扫术
先进行[[全颈淋巴清扫术]]。当手术进行至颌下区时，暂不切断下颌下缘处[[组织]]附丽。 2.下唇、颏正中切口
在[[下唇]]中线全层切开下唇及颏部软组织，直达骨面，并使之与颈上部[[切口]]相连续（图10.4.3.9.4-1）。
3.翻起唇颊组织瓣
将唇颊组织瓣从骨面上剥离至[[口角]]部，显露颊部病灶（图10.4.3.9.4-2）。
4.分离下颌骨内侧软组织
在颊部下颌骨下缘处切开[[骨膜]]，用骨膜剥离器伸入下颌体内（舌）侧，从骨面上将附丽于下颌骨的口底软组织[[分离]]，并向上一直到舌侧牙龈缘。 5.锯断下颌骨
在[[颊癌]]前缘1.5cm处拔除一个下颌牙齿。在拔牙处用线锯将下颌骨锯断。断端[[出血]]处用骨蜡填塞[[止血]]（图10.4.3.9.4-3）。
6.切除颊癌原发灶
在癌瘤边界处1.0cm以上作切口，切除颊部黏膜、黏膜下组织、颊肌及皮下组织。如癌肿已波及颊部皮肤者，此时应将皮肤一并切除，形成洞穿性缺损（图10.4.3.9.4-4）。
7.游离下颌骨升支
沿下颌升支内、外侧面剥离，切断其肌附丽及下[[牙槽]][[神经]][[血管]]束，并予结扎（参阅“[[舌颌颈联合根治术]]”手术步骤）。 8.去除颊颌颈联合切除术标本
最后将颊部癌瘤、部分下颌骨、[[腮腺]][[下极]]及[[颈清扫术]]的组织整块切除（图10.4.3.9.4-5）。
9.缺损修复
颊黏膜缺损可用中厚皮片游离[[移植]]。缝合结扎的缝线应留长线，作包裹加压用（图10.4.3.9.4-6）。如颊部软组织缺损较多，也可采用额瓣等区域皮瓣修复。如颊部皮肤也同时被切除，洞穿性缺损的修复应考虑到口内衬里和面部被覆的双层修复。可用两个带蒂的区域皮瓣叠合修复，或在1个转移的带蒂皮瓣创面上植皮，以完成双层修复（参阅“颊癌切除术及区域[[性皮]]瓣或[[游离皮瓣]]颊[[重建]]术”）。
10.关闭伤口
先缝合下颌骨切除部的内、外侧[[肌肉]]和软组织，消除[[无效腔]]。再将下唇皮瓣缝回原处。分层缝合、关闭颌下及颈部切口。在颌下及下颈部各安置一负压引流用乳胶管（图10.4.3.9.4-7，10.4.3.9.4-8）。
== 术中注意要点==
1.如原发癌瘤已累及上颌牙龈或上颌骨，应同时扩大切除部分上颌骨。
2.如原发癌尚未累及下颌骨，也可不切除该段下颌骨而保留下颌骨的连接性。即将肿瘤相应部分的下颌骨骨膜及下颌骨体[[外板]]、嚼肌前缘的颌上淋巴结及面前[[静脉]]和颌外[[动脉]]经过处的组织一并切除。
3.颊部洞穿性缺损时如无条件作立即修复术，可直接将皮肤与黏膜创缘相对缝合。
== 术后处理==
颊、颌、颈联合根治术术后做如下处理：
1.颌面部适当加压包扎对游离植皮者很重要，应经常检查包扎情况，维持1周以上。
2.如用皮瓣修复颊部缺损，术后应经常检查皮瓣的颜色是否正常，有无皮瓣[[下血]]肿等。
== 并发症==
1.皮瓣坏死
多与切口设计不当、伤口[[感染]]和术前放疗致[[血运]]不良有关。一旦伤口感染[[坏死]][[发生]]，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染[[方法]]同前；早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强[[换药]]，[[控制]]感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面[[清洁]]后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待[[肉芽组织]][[生长]]并清洁后再以上述方法处理。
2.迷走神经损伤
常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即[[吻合]]。 3.胸导管损伤
左侧[[颈淋巴清扫术]]中，在[[解剖]][[锁骨]]上三角的内下角时，易[[损伤]][[胸导管]]，故应特别仔细[[小心]]。如发现带有细小脂粒的[[乳糜]]液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。 4.大血管损伤
颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气[[吸入]]。如空气进入量大，可使右[[心输出量]]骤减，形成[[空气栓塞]]。病人出现[[面色苍白]]、[[血压]]下降，呼吸、[[循环]]障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下（上）端，钳夹后[[妥善]]结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近（远）心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用[[碘仿]]纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂[[比较]]少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现[[低血压]]、出血性[[休克]]，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、[[偏瘫]]、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。
5.面神经下颌缘支损伤
其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深[[筋膜]]浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。 6.创腔内出血及呼吸道梗阻
一般在[[一侧下颌骨切除术]]后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因[[血肿]]而引起[[呼吸困难]]。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作[[气管]]造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。 7.关系错乱
一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向[[内倾]]斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。 8.腮腺涎液流入创腔
主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以[[治愈]]。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭[[涎瘘]]。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[颊、颌、颈联合根治术]]
== 颊、颌、颈联合根治术的别名==
颊颌颈联合根治术；[[颊颌颈联合清除术]]
== 分类==
[[口腔]]科/口腔颌面部[[肿瘤]]手术/[[口腔颌面部恶性肿瘤]]手术/联合根治术
== ICD编码==
25.4003
== 适应症==
颊、颌、颈联合根治术适用于[[颊黏膜癌]]的原发灶范围较广，已累及颊肌（或[[皮肤]]）或下颌[[牙龈]]与颌骨，伴有颌下或颈部[[淋巴结]]肿大，疑有或已有颈淋巴结[[转移]]，尚有彻底切除可[[能者]]。
== 禁忌症==
1.原发灶或转移灶范围过广，已难以手术切净者。
2.已有远处转移者。
3.癌肿晚期已出现恶病质或心、肺、肝、肾重要脏器有严重[[功能]]障碍，难以承受根治性切除手术者。
== 术前准备==
1.全身[[检查]] 包括血、尿、[[粪常规检查]]，心肺情况，肝肾功能等。如有[[高血压]]、[[贫血]]或心、肺、肝、肾功能不良等，术前应作必要的治疗，尽量加以纠正和改善，以减少术中和术后并发症。
2.面、颈、胸部皮肤准备。
3.术前用药 按[[全身麻醉]]给予[[麻醉前用药]]，并做好[[输血]]、[[输液]]准备。
4.洁牙。
5.在健侧上、下颌[[牙齿]]上预制颌间固定用装置或预制斜面导板，以备术后应用，防止下颌骨偏位。
术中需作[[修复]]手术者，应在术前设计好修复用的皮瓣或[[肌皮]]瓣。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管内插管]]全麻。取[[仰卧位]]，[[肩背]]部垫小枕，使头偏向对侧并稍后仰。
== 手术步骤==
1.颈淋巴清扫术
先进行[[全颈淋巴清扫术]]。当手术进行至颌下区时，暂不切断下颌下缘处[[组织]]附丽。 2.下唇、颏正中切口
在[[下唇]]中线全层切开下唇及颏部软组织，直达骨面，并使之与颈上部[[切口]]相连续（图10.4.3.9.4-1）。
3.翻起唇颊组织瓣
将唇颊组织瓣从骨面上剥离至[[口角]]部，显露颊部病灶（图10.4.3.9.4-2）。
4.分离下颌骨内侧软组织
在颊部下颌骨下缘处切开[[骨膜]]，用骨膜剥离器伸入下颌体内（舌）侧，从骨面上将附丽于下颌骨的口底软组织[[分离]]，并向上一直到舌侧牙龈缘。 5.锯断下颌骨
在[[颊癌]]前缘1.5cm处拔除一个下颌牙齿。在拔牙处用线锯将下颌骨锯断。断端[[出血]]处用骨蜡填塞[[止血]]（图10.4.3.9.4-3）。
6.切除颊癌原发灶
在癌瘤边界处1.0cm以上作切口，切除颊部黏膜、黏膜下组织、颊肌及皮下组织。如癌肿已波及颊部皮肤者，此时应将皮肤一并切除，形成洞穿性缺损（图10.4.3.9.4-4）。
7.游离下颌骨升支
沿下颌升支内、外侧面剥离，切断其肌附丽及下[[牙槽]][[神经]][[血管]]束，并予结扎（参阅“[[舌颌颈联合根治术]]”手术步骤）。 8.去除颊颌颈联合切除术标本
最后将颊部癌瘤、部分下颌骨、[[腮腺]][[下极]]及[[颈清扫术]]的组织整块切除（图10.4.3.9.4-5）。
9.缺损修复
颊黏膜缺损可用中厚皮片游离[[移植]]。缝合结扎的缝线应留长线，作包裹加压用（图10.4.3.9.4-6）。如颊部软组织缺损较多，也可采用额瓣等区域皮瓣修复。如颊部皮肤也同时被切除，洞穿性缺损的修复应考虑到口内衬里和面部被覆的双层修复。可用两个带蒂的区域皮瓣叠合修复，或在1个转移的带蒂皮瓣创面上植皮，以完成双层修复（参阅“颊癌切除术及区域[[性皮]]瓣或[[游离皮瓣]]颊[[重建]]术”）。
10.关闭伤口
先缝合下颌骨切除部的内、外侧[[肌肉]]和软组织，消除[[无效腔]]。再将下唇皮瓣缝回原处。分层缝合、关闭颌下及颈部切口。在颌下及下颈部各安置一负压引流用乳胶管（图10.4.3.9.4-7，10.4.3.9.4-8）。
== 术中注意要点==
1.如原发癌瘤已累及上颌牙龈或上颌骨，应同时扩大切除部分上颌骨。
2.如原发癌尚未累及下颌骨，也可不切除该段下颌骨而保留下颌骨的连接性。即将肿瘤相应部分的下颌骨骨膜及下颌骨体[[外板]]、嚼肌前缘的颌上淋巴结及面前[[静脉]]和颌外[[动脉]]经过处的组织一并切除。
3.颊部洞穿性缺损时如无条件作立即修复术，可直接将皮肤与黏膜创缘相对缝合。
== 术后处理==
颊、颌、颈联合根治术术后做如下处理：
1.颌面部适当加压包扎对游离植皮者很重要，应经常检查包扎情况，维持1周以上。
2.如用皮瓣修复颊部缺损，术后应经常检查皮瓣的颜色是否正常，有无皮瓣[[下血]]肿等。
== 并发症==
1.皮瓣坏死
多与切口设计不当、伤口[[感染]]和术前放疗致[[血运]]不良有关。一旦伤口感染[[坏死]][[发生]]，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染[[方法]]同前；早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强[[换药]]，[[控制]]感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面[[清洁]]后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待[[肉芽组织]][[生长]]并清洁后再以上述方法处理。
2.迷走神经损伤
常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即[[吻合]]。 3.胸导管损伤
左侧[[颈淋巴清扫术]]中，在[[解剖]][[锁骨]]上三角的内下角时，易[[损伤]][[胸导管]]，故应特别仔细[[小心]]。如发现带有细小脂粒的[[乳糜]]液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。 4.大血管损伤
颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气[[吸入]]。如空气进入量大，可使右[[心输出量]]骤减，形成[[空气栓塞]]。病人出现[[面色苍白]]、[[血压]]下降，呼吸、[[循环]]障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下（上）端，钳夹后[[妥善]]结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近（远）心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用[[碘仿]]纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂[[比较]]少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现[[低血压]]、出血性[[休克]]，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、[[偏瘫]]、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。
5.面神经下颌缘支损伤
其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深[[筋膜]]浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。 6.创腔内出血及呼吸道梗阻
一般在[[一侧下颌骨切除术]]后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因[[血肿]]而引起[[呼吸困难]]。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作[[气管]]造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。 7.关系错乱
一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向[[内倾]]斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。 8.腮腺涎液流入创腔
主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以[[治愈]]。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭[[涎瘘]]。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
