颊、颌、颈联合根治术
颊、颌、颈联合根治术的别名
颊颌颈联合根治术；颊颌颈联合清除术
手术名称
颊、颌、颈联合根治术
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/联合根治术
ICD编码
25.4003
适应症
颊、颌、颈联合根治术适用于颊黏膜癌的原发灶范围较广，已累及颊肌（或皮肤）或下颌牙龈与颌骨，伴有颌下或颈部淋巴结肿大，疑有或已有颈淋巴结转移，尚有彻底切除可能者。
禁忌症
1.原发灶或转移灶范围过广，已难以手术切净者。
2.已有远处转移者。
3.癌肿晚期已出现恶病质或心、肺、肝、肾重要脏器有严重功能障碍，难以承受根治性切除手术者。
术前准备
1.全身检查 包括血、尿、粪常规检查，心肺情况，肝肾功能等。如有高血压、贫血或心、肺、肝、肾功能不良等，术前应作必要的治疗，尽量加以纠正和改善，以减少术中和术后并发症。
2.面、颈、胸部皮肤准备。
3.术前用药 按全身麻醉给予麻醉前用药，并做好输血、输液准备。
4.洁牙。
5.在健侧上、下颌牙齿上预制颌间固定用装置或预制斜面导板，以备术后应用，防止下颌骨偏位。
麻醉和体位
一般采用气管内插管全麻。取仰卧位，肩背部垫小枕，使头偏向对侧并稍后仰。
手术步骤
1.颈淋巴清扫术
先进行全颈淋巴清扫术。当手术进行至颌下区时，暂不切断下颌下缘处组织附丽。
2.下唇、颏正中切口
在下唇中线全层切开下唇及颏部软组织，直达骨面，并使之与颈上部切口相连续（图10.4.3.9.4-1）。
3.翻起唇颊组织瓣
将唇颊组织瓣从骨面上剥离至口角部，显露颊部病灶（图10.4.3.9.4-2）。
4.分离下颌骨内侧软组织
在颊部下颌骨下缘处切开骨膜，用骨膜剥离器伸入下颌体内（舌）侧，从骨面上将附丽于下颌骨的口底软组织分离，并向上一直到舌侧牙龈缘。
5.锯断下颌骨
在颊癌前缘1.5cm处拔除一个下颌牙齿。在拔牙处用线锯将下颌骨锯断。断端出血处用骨蜡填塞止血（图10.4.3.9.4-3）。
6.切除颊癌原发灶
在癌瘤边界处1.0cm以上作切口，切除颊部黏膜、黏膜下组织、颊肌及皮下组织。如癌肿已波及颊部皮肤者，此时应将皮肤一并切除，形成洞穿性缺损（图10.4.3.9.4-4）。
7.游离下颌骨升支
沿下颌升支内、外侧面剥离，切断其肌附丽及下牙槽神经血管束，并予结扎（参阅“舌颌颈联合根治术”手术步骤）。
8.去除颊颌颈联合切除术标本
最后将颊部癌瘤、部分下颌骨、腮腺下极及颈清扫术的组织整块切除（图10.4.3.9.4-5）。
9.缺损修复
颊黏膜缺损可用中厚皮片游离移植。缝合结扎的缝线应留长线，作包裹加压用（图10.4.3.9.4-6）。如颊部软组织缺损较多，也可采用额瓣等区域皮瓣修复。如颊部皮肤也同时被切除，洞穿性缺损的修复应考虑到口内衬里和面部被覆的双层修复。可用两个带蒂的区域皮瓣叠合修复，或在1个转移的带蒂皮瓣创面上植皮，以完成双层修复（参阅“颊癌切除术及区域性皮瓣或游离皮瓣颊重建术”）。
10.关闭伤口
先缝合下颌骨切除部的内、外侧肌肉和软组织，消除无效腔。再将下唇皮瓣缝回原处。分层缝合、关闭颌下及颈部切口。在颌下及下颈部各安置一负压引流用乳胶管（图10.4.3.9.4-7，10.4.3.9.4-8）。
术中注意要点
1.如原发癌瘤已累及上颌牙龈或上颌骨，应同时扩大切除部分上颌骨。
2.如原发癌尚未累及下颌骨，也可不切除该段下颌骨而保留下颌骨的连接性。即将肿瘤相应部分的下颌骨骨膜及下颌骨体外板、嚼肌前缘的颌上淋巴结及面前静脉和颌外动脉经过处的组织一并切除。
3.颊部洞穿性缺损时如无条件作立即修复术，可直接将皮肤与黏膜创缘相对缝合。
术后处理
颊、颌、颈联合根治术术后做如下处理：
1.颌面部适当加压包扎对游离植皮者很重要，应经常检查包扎情况，维持1周以上。
2.如用皮瓣修复颊部缺损，术后应经常检查皮瓣的颜色是否正常，有无皮瓣下血肿等。
并发症
1.皮瓣坏死
多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染方法同前；早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强换药，控制感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面清洁后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。
2.迷走神经损伤
常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。
3.胸导管损伤
左侧颈淋巴清扫术中，在解剖锁骨上三角的内下角时，易损伤胸导管，故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。
4.大血管损伤
颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气吸入。如空气进入量大，可使右心输出量骤减，形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降，呼吸、循环障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下（上）端，钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近（远）心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用碘仿纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。
5.面神经下颌缘支损伤
其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深筋膜浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。
6.创腔内出血及呼吸道梗阻
一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。
7.关系错乱
一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。
8.腮腺涎液流入创腔
主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。
