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== 手术名称==
[[Longmire手术]]
== Longmire手术的别名==
左肝内胆管空肠吻合术
== 分类==
普通[[外科]]/胆道手术/肝门部肝胆管狭窄[[修复]]手术/[[高位肝胆管空肠吻合术]]
== ICD编码==
51.3705
== 概述==
Longmire手术用于肝门部肝胆管狭窄的治疗。 Longmire手术，即左肝内胆管空肠吻合术。
== 适应症==
Longmire手术适用于：
1.左肝管狭窄，狭窄上方肝管明显扩张并有多发性结石，且不能通过肝门部清除，左肝外叶明显增大者。
2.左肝管横部狭窄，经肝门部切开狭窄有困难，且左肝外叶无[[萎缩]]者。
3.高位胆管[[损伤]]，经多次手术失败，肝门部广泛的[[瘢痕]]性粘连、[[分离]]困难；左肝管横部也不易显露；经肝穿刺胆道造影或[[术中胆道造影]]证实左右肝管扩张，互相沟通者。
4.肝总管狭窄、[[胆汁]]性[[肝硬变]]、[[门静脉高压症]]或门[[静脉]][[变异]]影响肝总管狭窄切开者。
== 术前准备==
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。
2.[[检查]]肝、心、肾[[功能]]，必要时做胃[[肠道]][[钡餐]]或[[纤维]]胃镜。
3.[[B型超声检查]]，了解肝胆管扩张、有无结石和[[蛔虫]]；必要[[时行]]肝胆道γ[[照相]]；[[然后]][[经皮肝穿刺胆道造影]]（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以获得清晰的胆道[[系统]][[X线]][[影像]]，以明确肝胆管狭窄部位和结石[[分布]]。
4.给[[抗生素]]以预防和[[控制]]肺部或胆道[[感染]]。
5.有[[黄疸]]者应肌内注射或静脉滴注[[维生素K]]，并测定[[凝血酶]]原时原时间。
6.有[[肠道蛔虫]]病者，应驱蛔治疗。
7.术前放置胃肠减压管和导尿管。
8.根据病人[[营养]]状况，酌情给予支持治疗。
== 麻醉和体位==
一般采用[[全身麻醉]]，手术[[体位]]为[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口
一般采用右腹直肌[[切口]]；若采用右肋缘下斜切口，则需向左肋缘下延长。若不准备[[解剖]]肝门部，为避开原切口粘连，可行正中切口。 2.左肝外叶大部切除
切断肝圆[[韧带]]、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带，游离左肝外叶。左肝外叶大部切除，其切线在Ⅱ、Ⅲ段肝管汇合部外侧，约在镰状韧带左侧3～4cm处（图1.11.7.2.3-1）。
由肝下缘逐渐向上切开肝包膜，以刀柄或[[血管]]钳钝性分离肝[[组织]]，血管及肝内小胆管钳夹切断，并逐一缝合结扎。放开左肝管血管蒂上的血管钳，将肝[[动脉]]和门静脉分支分别[[妥善]]缝合结扎。将Ⅱ、Ⅲ段肝管汇合部分叉剪开，以3-0线缝合整形，形成喇叭口状，以扩大肝内胆管口径（图1.11.7.2.3-2）。[[注意]]清除[[肝内胆管结石]]。
3.左肝内胆管空肠端-侧吻合
距空肠襻断端3～5cm处，在[[肠系膜]]对侧缘纵行切开肠壁，切口与左肝内胆管喇叭口[[大小]]相等。将空肠襻浆肌层与左肝外叶断面后缘以0号丝线间断缝合，然后以3-0线全层单层间断缝合[[吻合]]口后壁（图1.11.7.2.3-3）。
将T形[[引流管]]或医用乳胶管放入肝内胆管，用细针线将引流管与左肝内胆管前壁缝合固定，将引流管通过空肠襻引出。以3-0线继续缝合吻合口前壁。最后将空肠浆肌层与肝断面前缘或镰状韧带间断缝合（图1.11.7.2.3-4）。
4.反复冲洗手术野，左膈下放置引流。
== 术后处理==
Longmire手术术后做如下处理：
1.持续胃肠减压至肠[[蠕动]]恢复，[[肛门]]排气。
2.选用有效抗生素。
3.[[保持]]引流管通畅，48～72h或更长时间视[[引流物]]多少逐渐拔除引流。
4.若无[[溃疡病]]等[[禁忌]]证，1周后开始服用[[泼尼松]]，每天10～15mg，3～6周后逐渐减量。
5. 2周后开始夹闭T形引流管，4～6[[周经]]T形管逆行胆道造影，如无结石残留可拔除T形管。
6.胆道内如有结石残留，可酌情使用胆道镜、取石网或[[生理盐水]]等冲洗T形管以排除结石；当结石下降至胆总管下端不能排除者，可经内镜行Oddi[[括约肌]]切开排除结石。
7.继续服用[[利胆药]]物如[[舒胆通]]、[[去氢胆酸]]等。
8.生理盐水加抗生素冲洗T形管，每周2次，如胆泥多须适当多冲洗几次。
== 并发症==
1.膈下感染
在肝叶切除、胆肠吻合术后较常见。我们[[分析]][[肝胆管结石]]、狭窄手术220例，膈下感染15例（6.8%）；而在左肝外叶切除、胆肠吻合[[发生]]膈下感染9例（20.9%）。其原因：①肝断面肝组织大块缝扎，致缺血[[坏死]]脱落，甚至形成胆汁漏，均有利于[[细菌]][[生长]]、繁殖；②肝胆管狭窄胆管内胆汁常含有大量细菌，肝叶切除时常造成[[污染]]，而胆肠吻合又增加了污染机会；③腹壁引流切口过小或距手术野过远或引流拔除过早；④肝断面[[出血]]、膈下积血；⑤肝断面、手术野[[清洗]]不充分。
2.残余结石
肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石，残余结石发生的原因：①肝内胆管[[结构]]复杂、解剖变异多、结石分布广；②无清晰的胆道X线片；③术者缺乏临床[[经验]]，术式选择不当；④重症胆管炎急症手术；⑤肝内胆管多发性结石，取石后缺乏必要的术中胆道造影或胆道镜检查；⑥缺乏必要的取石器械。 3.胆道出血
胆肠吻合术后发生[[胆道出血]]多由于损伤胆管小动脉所致，常见的原因：①缝针损伤胆管壁上的小动脉，形成搏动性[[血肿]]，并向胆管腔内破溃出血；②缝针损伤右肝动脉壁或肝固有动脉壁，逐渐形成假性[[动脉瘤]]并向胆管腔内溃破；③肝胆管因反复探查、取石、冲洗，造成胆管黏膜损伤或取石时因动作粗暴损伤肝胆管壁造成假道致肝实质出血。细致地手术操作，胆道出血多可避免。 4.胆道感染
吻合口狭窄、吻合口以上肝内胆管残留结石或T形引流管不通畅等是造成胆道感染的主要原因。 5.胆汁漏
由于胆肠吻合缝线脱落、缝线针距过大对合不良或T形管引流不畅而发生胆汁漏。胆肠吻合放置T形管引流可减少或避免胆汁漏的发生。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[Longmire手术]]
== Longmire手术的别名==
左肝内胆管空肠吻合术
== 分类==
普通[[外科]]/胆道手术/肝门部肝胆管狭窄[[修复]]手术/[[高位肝胆管空肠吻合术]]
== ICD编码==
51.3705
== 概述==
Longmire手术用于肝门部肝胆管狭窄的治疗。 Longmire手术，即左肝内胆管空肠吻合术。
== 适应症==
Longmire手术适用于：
1.左肝管狭窄，狭窄上方肝管明显扩张并有多发性结石，且不能通过肝门部清除，左肝外叶明显增大者。
2.左肝管横部狭窄，经肝门部切开狭窄有困难，且左肝外叶无[[萎缩]]者。
3.高位胆管[[损伤]]，经多次手术失败，肝门部广泛的[[瘢痕]]性粘连、[[分离]]困难；左肝管横部也不易显露；经肝穿刺胆道造影或[[术中胆道造影]]证实左右肝管扩张，互相沟通者。
4.肝总管狭窄、[[胆汁]]性[[肝硬变]]、[[门静脉高压症]]或门[[静脉]][[变异]]影响肝总管狭窄切开者。
== 术前准备==
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。
2.[[检查]]肝、心、肾[[功能]]，必要时做胃[[肠道]][[钡餐]]或[[纤维]]胃镜。
3.[[B型超声检查]]，了解肝胆管扩张、有无结石和[[蛔虫]]；必要[[时行]]肝胆道γ[[照相]]；[[然后]][[经皮肝穿刺胆道造影]]（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以获得清晰的胆道[[系统]][[X线]][[影像]]，以明确肝胆管狭窄部位和结石[[分布]]。
4.给[[抗生素]]以预防和[[控制]]肺部或胆道[[感染]]。
5.有[[黄疸]]者应肌内注射或静脉滴注[[维生素K]]，并测定[[凝血酶]]原时原时间。
6.有[[肠道蛔虫]]病者，应驱蛔治疗。
7.术前放置胃肠减压管和导尿管。
8.根据病人[[营养]]状况，酌情给予支持治疗。
== 麻醉和体位==
一般采用[[全身麻醉]]，手术[[体位]]为[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口
一般采用右腹直肌[[切口]]；若采用右肋缘下斜切口，则需向左肋缘下延长。若不准备[[解剖]]肝门部，为避开原切口粘连，可行正中切口。 2.左肝外叶大部切除
切断肝圆[[韧带]]、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带，游离左肝外叶。左肝外叶大部切除，其切线在Ⅱ、Ⅲ段肝管汇合部外侧，约在镰状韧带左侧3～4cm处（图1.11.7.2.3-1）。
由肝下缘逐渐向上切开肝包膜，以刀柄或[[血管]]钳钝性分离肝[[组织]]，血管及肝内小胆管钳夹切断，并逐一缝合结扎。放开左肝管血管蒂上的血管钳，将肝[[动脉]]和门静脉分支分别[[妥善]]缝合结扎。将Ⅱ、Ⅲ段肝管汇合部分叉剪开，以3-0线缝合整形，形成喇叭口状，以扩大肝内胆管口径（图1.11.7.2.3-2）。[[注意]]清除[[肝内胆管结石]]。
3.左肝内胆管空肠端-侧吻合
距空肠襻断端3～5cm处，在[[肠系膜]]对侧缘纵行切开肠壁，切口与左肝内胆管喇叭口[[大小]]相等。将空肠襻浆肌层与左肝外叶断面后缘以0号丝线间断缝合，然后以3-0线全层单层间断缝合[[吻合]]口后壁（图1.11.7.2.3-3）。
将T形[[引流管]]或医用乳胶管放入肝内胆管，用细针线将引流管与左肝内胆管前壁缝合固定，将引流管通过空肠襻引出。以3-0线继续缝合吻合口前壁。最后将空肠浆肌层与肝断面前缘或镰状韧带间断缝合（图1.11.7.2.3-4）。
4.反复冲洗手术野，左膈下放置引流。
== 术后处理==
Longmire手术术后做如下处理：
1.持续胃肠减压至肠[[蠕动]]恢复，[[肛门]]排气。
2.选用有效抗生素。
3.[[保持]]引流管通畅，48～72h或更长时间视[[引流物]]多少逐渐拔除引流。
4.若无[[溃疡病]]等[[禁忌]]证，1周后开始服用[[泼尼松]]，每天10～15mg，3～6周后逐渐减量。
5. 2周后开始夹闭T形引流管，4～6[[周经]]T形管逆行胆道造影，如无结石残留可拔除T形管。
6.胆道内如有结石残留，可酌情使用胆道镜、取石网或[[生理盐水]]等冲洗T形管以排除结石；当结石下降至胆总管下端不能排除者，可经内镜行Oddi[[括约肌]]切开排除结石。
7.继续服用[[利胆药]]物如[[舒胆通]]、[[去氢胆酸]]等。
8.生理盐水加抗生素冲洗T形管，每周2次，如胆泥多须适当多冲洗几次。
== 并发症==
1.膈下感染
在肝叶切除、胆肠吻合术后较常见。我们[[分析]][[肝胆管结石]]、狭窄手术220例，膈下感染15例（6.8%）；而在左肝外叶切除、胆肠吻合[[发生]]膈下感染9例（20.9%）。其原因：①肝断面肝组织大块缝扎，致缺血[[坏死]]脱落，甚至形成胆汁漏，均有利于[[细菌]][[生长]]、繁殖；②肝胆管狭窄胆管内胆汁常含有大量细菌，肝叶切除时常造成[[污染]]，而胆肠吻合又增加了污染机会；③腹壁引流切口过小或距手术野过远或引流拔除过早；④肝断面[[出血]]、膈下积血；⑤肝断面、手术野[[清洗]]不充分。
2.残余结石
肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石，残余结石发生的原因：①肝内胆管[[结构]]复杂、解剖变异多、结石分布广；②无清晰的胆道X线片；③术者缺乏临床[[经验]]，术式选择不当；④重症胆管炎急症手术；⑤肝内胆管多发性结石，取石后缺乏必要的术中胆道造影或胆道镜检查；⑥缺乏必要的取石器械。 3.胆道出血
胆肠吻合术后发生[[胆道出血]]多由于损伤胆管小动脉所致，常见的原因：①缝针损伤胆管壁上的小动脉，形成搏动性[[血肿]]，并向胆管腔内破溃出血；②缝针损伤右肝动脉壁或肝固有动脉壁，逐渐形成假性[[动脉瘤]]并向胆管腔内溃破；③肝胆管因反复探查、取石、冲洗，造成胆管黏膜损伤或取石时因动作粗暴损伤肝胆管壁造成假道致肝实质出血。细致地手术操作，胆道出血多可避免。 4.胆道感染
吻合口狭窄、吻合口以上肝内胆管残留结石或T形引流管不通畅等是造成胆道感染的主要原因。 5.胆汁漏
由于胆肠吻合缝线脱落、缝线针距过大对合不良或T形管引流不畅而发生胆汁漏。胆肠吻合放置T形管引流可减少或避免胆汁漏的发生。
== 百科帮你涨知识 ==
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