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== 手术名称==
矢状窦旁脑膜瘤切除术
== 分类==
[[神经]][[外科]]/[[颅内肿瘤]]手术/幕上[[肿瘤]]手术
== ICD编码==
01.5103
== 概述==
[[矢状窦旁脑膜瘤]]是指肿瘤基底附着在上矢状窦壁，肿瘤与上矢状窦间缺乏脑[[组织]]。其发病率仅次于[[大脑凸面脑膜瘤]]，占颅内[[脑膜瘤]]总数的18%～24.5%，多见于中老年人。
矢状窦旁脑膜瘤多数位于矢状窦一侧（图4.3.1.5-1A），也有少数向两侧[[生长]]（图4.3.1.5-1B）。相应区域的硬[[脑膜]]及[[颅骨]]常受肿瘤侵犯，引起颅骨增生，有时颅骨增生特别显著，在颅顶部形成大的骨性包块，被误认为[[骨瘤]]（图4.3.1.5-1C）。也有的引起颅骨破坏，甚至造成[[颅骨缺损]]，肿瘤外突，被认为颅外肿瘤（图4.3.1.5-1D）。还有些肿瘤不侵犯颅骨，无[[骨质]]改变。该类脑膜瘤的[[血液]]供应多来自颈内[[动脉]]和颈外动脉，主要为脑膜中动脉，[[大脑]]前动脉和[[大脑中动脉]]也有分支参与供血。有时还有增粗的头皮颞浅动脉或枕动脉供血，致使肿瘤供[[血极]]为丰富，增加了手术的操作难度。（图4.3.1.5-2，4.3.1.5-3A、B，4.3.1.5-4A、B）
== 适应症==
矢状窦旁脑膜瘤切除术适用于：
确诊为矢状窦旁脑膜瘤后，原则上应行手术治疗。
== 禁忌症==
无绝对[[禁忌]]证，如与外侧裂[[血管]]等重要[[结构]]粘连紧密，则不宜强行全切。如全身情况差或重要[[器官]]有严重[[器质性疾病]]，则需经适当治疗后方可手术。肿瘤多次手术后复发，肢体[[瘫痪]]，[[意识]]不清者不宜手术。
== 术前准备==
1.摄颅骨平片，了解有[[无颅]]骨局部增生或破坏；有无增粗和纡曲的血管压迹引向[[骨质增生]]或破坏区，有无颅内压增高的颅骨改变。
2.行[[血管造影]]、上矢状窦造影或DSA[[检查]]，以明确肿瘤位于上矢状窦一侧或两侧、肿瘤血供来源及侧支[[循环]]情况、上矢状窦是否受侵犯或完全闭塞。
3.为减少术中[[出血]]，多在术前3～5[[天行]]术前[[栓塞]]。
4.充分备血，常需2000ml以上。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管内插管]][[全身麻醉]]，术中必要[[时行]][[控制]]性[[低血压]]。手术[[体位]]一般采用平仰卧头偏向健侧，肿瘤位于枕部者可用侧[[俯卧位]]。
== 手术步骤==
1.头皮切口
在预定手术部位做额、额顶或顶枕部[[马蹄]]形皮瓣，皮瓣顶端达中线或越过中线。 2.颅骨处理
按设计骨瓣[[形状]]，弧形切开[[骨膜]]，基底部朝颞侧方向将骨膜向两侧稍做[[分离]]，可做4～6个骨钻孔。骨瓣内侧缘距中线0.5～1cm，靠中线的骨孔间的骨质最好用咬骨钳咬除，以免在使用导板和线锯时[[损伤]]矢状窦或大脑上[[静脉]]，造成大出血。如内侧显露不够，应再向中线咬除骨质到矢状窦边缘。先用剥[[离子]]伸至颅骨下硬脑膜外分离粘连，[[然后]]翻转骨瓣。在处理颅骨时，从钻孔到锯（切）开颅骨及咬除骨质等整个过程中，应特别[[注意]][[止血]]，要尽可能减少出血量。若采用游离骨瓣常可明显减少出血。 3.处理硬脑膜
翻开骨瓣后，如矢状窦有小出血，可用[[明胶海绵]]上加棉片覆盖止血。止血时不可过度压迫矢状窦壁，以免引起矢状窦[[反射]]导致[[血压]]下降。如窦壁有裂口，则行缝合或修补，硬脑膜暴露后，将供应肿瘤的硬脑膜上的动脉逐一缝扎或沿血管走行加以电凝。沿肿瘤边缘切开硬脑膜，如硬脑膜与肿瘤表面有疏松粘连，可边电凝边分离，将硬脑膜翻向矢状窦侧。如硬脑膜被肿瘤广泛[[浸润]]，则不予分离，而是在切除肿瘤时将被浸润的硬脑膜一并切除。 4.切除肿瘤
有两种切除肿瘤的[[方法]]：一种方法是将肿瘤从外翻向矢状窦侧，操作如下：找到肿瘤与脑组织交界处，切开[[蛛网膜]]，找出肿瘤[[前后]]及外侧缘与脑组织的分界间隙，用棉片或微型吸引器细致分离，由浅入深逐步游离肿瘤，逐一电凝并切断供血动脉（图4.3.1.5-5）。如术前[[脑血管造影]]已查明主要供血动脉，应争取首先处理。肿瘤大部分游离后，将其翻向内侧（图4.3.1.5-6），找出肿瘤附着于矢状窦壁的基底，[[小心]]地予以分离，直至显示正常的窦壁，以防止肿瘤复发。另一种方法是翻转硬脑膜后，首先电凝分离肿瘤在矢状窦的附着部，游离内侧面。注意找出大脑前动脉供应肿瘤的分支，给予夹闭，电凝并切断，肿瘤前后及外侧面的分离仍如前述。将肿瘤与脑组织完全分离后，随即整个摘除肿瘤（图4.3.1.5-7）。如一侧壁或侧壁加顶壁被肿瘤侵犯，可在切除窦壁后取硬脑膜予以修补，如3个窦壁均受侵蚀，窦腔封闭时，可取自体大隐静脉[[移植]]。
当中央静脉恰好在肿瘤表面走过或[[嵌入]]肿瘤组织时（图4.3.1.5-8），应特别注意保护此静脉，以免因该[[静脉回流]]障碍引起对侧肢体[[偏瘫]]等严重[[功能]]障碍。为保护中央静脉，可用[[显微外科技术]]沿静脉两旁切开蛛网膜，仔细地将静脉从肿瘤上游离，然后将肿瘤分成两半分别切除（图4.3.1.5-9），或分块切除肿瘤。在确无损伤中央静脉的危险时，再按前述方法分离肿瘤并彻底切除肿瘤。亦有报告将中央静脉切断，待肿瘤切除后再行[[吻合]]者。
5.关闭颅腔
如未见肿瘤浸润，可将硬脑膜盖回并缝合；若有小范围的硬脑膜受肿瘤浸润，则需电凝或离焦[[激光]]碳化残留瘤组织后再行缝合；如果硬脑膜受到广泛侵蚀，则将硬脑膜与肿瘤一并切除，缺损处用颞肌[[筋膜]]或帽状腱膜修补。如骨瓣处颅骨完好，则原位盖回。部分受损需凿除病变颅骨或用高功率激光杀灭骨质内瘤[[细胞]]，再盖[[回骨]]瓣。盖回游离骨瓣时，可使用生物胶粘合固定。若颅骨被肿瘤广泛侵蚀则除去骨瓣。颅骨缺损是否立即修补，应视脑组织受损程度和术后出现严重脑肿胀的可能性[[大小]]等因素而定。皮瓣按常规缝合。手术残腔置硅胶管引流。
== 术中注意要点==
1.手术死亡的常见原因是术中[[失血性休克]]和手术导致的严重脑肿胀。对瘤体较大者，应尽量争取术前行选择性供瘤血管栓塞术，并可于术中采用控制性低血压，尽量争取整块切除肿瘤，如此常可减少出血。术中适时应用20%[[甘露醇]]速[[速尿]]及[[地塞米松]]等，以及充分暴露肿瘤，利用显微外科技术精细操作，可减少脑肿胀[[反应]]。
2.保护和处理好矢状窦是手术成功的关键。颅骨钻孔应离矢状窦一定距离，近矢状窦骨孔之间的骨质可在直视下用咬骨钳咬除，以避免损伤矢状窦。必要时骨瓣可过中线，显露出矢状窦，以便发现出血部位并加以控制，弧形切开硬脑膜时，注意切勿损伤矢状窦，剥离在矢状窦处附着的瘤体时，应特别细心。一旦[[发生]]矢状窦出血，可根据情况分别处理。如为表面点状出血，可用明胶海绵上加棉片[[敷贴]]止血。如窦壁一侧破裂，可缝合止血。窦壁破口较大时，可用筋膜覆盖，四周缝合固定止血，达到修补窦壁的目的。如矢状窦闭塞，可切除[[后重]]建矢状窦。
3.保护好回流静脉，特别是中央静脉。在切除肿瘤时最好先处理供血动脉，最后处理回流静脉。[[粗大]]的大脑上静脉，应尽可能保留，一定要避免撕破和夹闭中央静脉。
== 术后处理==
1.术前曾有[[癫痫]]发作或[[脑电图]]显示有棘波发放，则常规应用[[抗癫痫药]]物。
2.颅内残腔[[引流管]]于术后24～48h内拔除。以后可每日或隔日腰穿放出血性[[脑脊液]]，以减轻术后反应。但如颅内压过高而幕上未做减压手术，腰穿放脑脊液宜慎重从事。
== 并发症==
1.严重的脑肿胀
多由于损伤或夹闭大的回流静脉所致。故术中应注意保护重要的回流静脉。脑肿胀常发生于术中或手术后1周内，若靠[[脱水]]和[[对症治疗]]未能获得控制，即应考虑行去骨瓣减压术，以保全[[患者]][[生命]]。 2.神经功能缺失
发生的原因可能为摘除肿瘤时损伤正常脑组织或夹闭供血动脉或主要回流静脉。术中应注意避免上述因素发生。[[脑水肿]]亦可引起功能缺失，但可在[[短期]]内恢复。 3.手术区继发性出血
原因多由于止血不彻底或术中采用控制性低血压，或[[失血]]过多，关闭[[颅腔]]前血压未回升到正常水平，以致术[[后血]]压回升，致病人躁动，发生术区继发出血。因此摘除肿瘤后，使病人血压回升到正常水平，再进行彻底止血。术后避免病人躁动。 3.癫痫发作
可由于原有癫痫发作。手术时只切除肿瘤而未切除“癫痫灶”，或术前无癫痫发作，术后并发了癫痫。可常规用抗癫痫药物。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
矢状窦旁脑膜瘤切除术
== 分类==
[[神经]][[外科]]/[[颅内肿瘤]]手术/幕上[[肿瘤]]手术
== ICD编码==
01.5103
== 概述==
[[矢状窦旁脑膜瘤]]是指肿瘤基底附着在上矢状窦壁，肿瘤与上矢状窦间缺乏脑[[组织]]。其发病率仅次于[[大脑凸面脑膜瘤]]，占颅内[[脑膜瘤]]总数的18%～24.5%，多见于中老年人。
矢状窦旁脑膜瘤多数位于矢状窦一侧（图4.3.1.5-1A），也有少数向两侧[[生长]]（图4.3.1.5-1B）。相应区域的硬[[脑膜]]及[[颅骨]]常受肿瘤侵犯，引起颅骨增生，有时颅骨增生特别显著，在颅顶部形成大的骨性包块，被误认为[[骨瘤]]（图4.3.1.5-1C）。也有的引起颅骨破坏，甚至造成[[颅骨缺损]]，肿瘤外突，被认为颅外肿瘤（图4.3.1.5-1D）。还有些肿瘤不侵犯颅骨，无[[骨质]]改变。该类脑膜瘤的[[血液]]供应多来自颈内[[动脉]]和颈外动脉，主要为脑膜中动脉，[[大脑]]前动脉和[[大脑中动脉]]也有分支参与供血。有时还有增粗的头皮颞浅动脉或枕动脉供血，致使肿瘤供[[血极]]为丰富，增加了手术的操作难度。（图4.3.1.5-2，4.3.1.5-3A、B，4.3.1.5-4A、B）
== 适应症==
矢状窦旁脑膜瘤切除术适用于：
确诊为矢状窦旁脑膜瘤后，原则上应行手术治疗。
== 禁忌症==
无绝对[[禁忌]]证，如与外侧裂[[血管]]等重要[[结构]]粘连紧密，则不宜强行全切。如全身情况差或重要[[器官]]有严重[[器质性疾病]]，则需经适当治疗后方可手术。肿瘤多次手术后复发，肢体[[瘫痪]]，[[意识]]不清者不宜手术。
== 术前准备==
1.摄颅骨平片，了解有[[无颅]]骨局部增生或破坏；有无增粗和纡曲的血管压迹引向[[骨质增生]]或破坏区，有无颅内压增高的颅骨改变。
2.行[[血管造影]]、上矢状窦造影或DSA[[检查]]，以明确肿瘤位于上矢状窦一侧或两侧、肿瘤血供来源及侧支[[循环]]情况、上矢状窦是否受侵犯或完全闭塞。
3.为减少术中[[出血]]，多在术前3～5[[天行]]术前[[栓塞]]。
4.充分备血，常需2000ml以上。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管内插管]][[全身麻醉]]，术中必要[[时行]][[控制]]性[[低血压]]。手术[[体位]]一般采用平仰卧头偏向健侧，肿瘤位于枕部者可用侧[[俯卧位]]。
== 手术步骤==
1.头皮切口
在预定手术部位做额、额顶或顶枕部[[马蹄]]形皮瓣，皮瓣顶端达中线或越过中线。 2.颅骨处理
按设计骨瓣[[形状]]，弧形切开[[骨膜]]，基底部朝颞侧方向将骨膜向两侧稍做[[分离]]，可做4～6个骨钻孔。骨瓣内侧缘距中线0.5～1cm，靠中线的骨孔间的骨质最好用咬骨钳咬除，以免在使用导板和线锯时[[损伤]]矢状窦或大脑上[[静脉]]，造成大出血。如内侧显露不够，应再向中线咬除骨质到矢状窦边缘。先用剥[[离子]]伸至颅骨下硬脑膜外分离粘连，[[然后]]翻转骨瓣。在处理颅骨时，从钻孔到锯（切）开颅骨及咬除骨质等整个过程中，应特别[[注意]][[止血]]，要尽可能减少出血量。若采用游离骨瓣常可明显减少出血。 3.处理硬脑膜
翻开骨瓣后，如矢状窦有小出血，可用[[明胶海绵]]上加棉片覆盖止血。止血时不可过度压迫矢状窦壁，以免引起矢状窦[[反射]]导致[[血压]]下降。如窦壁有裂口，则行缝合或修补，硬脑膜暴露后，将供应肿瘤的硬脑膜上的动脉逐一缝扎或沿血管走行加以电凝。沿肿瘤边缘切开硬脑膜，如硬脑膜与肿瘤表面有疏松粘连，可边电凝边分离，将硬脑膜翻向矢状窦侧。如硬脑膜被肿瘤广泛[[浸润]]，则不予分离，而是在切除肿瘤时将被浸润的硬脑膜一并切除。 4.切除肿瘤
有两种切除肿瘤的[[方法]]：一种方法是将肿瘤从外翻向矢状窦侧，操作如下：找到肿瘤与脑组织交界处，切开[[蛛网膜]]，找出肿瘤[[前后]]及外侧缘与脑组织的分界间隙，用棉片或微型吸引器细致分离，由浅入深逐步游离肿瘤，逐一电凝并切断供血动脉（图4.3.1.5-5）。如术前[[脑血管造影]]已查明主要供血动脉，应争取首先处理。肿瘤大部分游离后，将其翻向内侧（图4.3.1.5-6），找出肿瘤附着于矢状窦壁的基底，[[小心]]地予以分离，直至显示正常的窦壁，以防止肿瘤复发。另一种方法是翻转硬脑膜后，首先电凝分离肿瘤在矢状窦的附着部，游离内侧面。注意找出大脑前动脉供应肿瘤的分支，给予夹闭，电凝并切断，肿瘤前后及外侧面的分离仍如前述。将肿瘤与脑组织完全分离后，随即整个摘除肿瘤（图4.3.1.5-7）。如一侧壁或侧壁加顶壁被肿瘤侵犯，可在切除窦壁后取硬脑膜予以修补，如3个窦壁均受侵蚀，窦腔封闭时，可取自体大隐静脉[[移植]]。
当中央静脉恰好在肿瘤表面走过或[[嵌入]]肿瘤组织时（图4.3.1.5-8），应特别注意保护此静脉，以免因该[[静脉回流]]障碍引起对侧肢体[[偏瘫]]等严重[[功能]]障碍。为保护中央静脉，可用[[显微外科技术]]沿静脉两旁切开蛛网膜，仔细地将静脉从肿瘤上游离，然后将肿瘤分成两半分别切除（图4.3.1.5-9），或分块切除肿瘤。在确无损伤中央静脉的危险时，再按前述方法分离肿瘤并彻底切除肿瘤。亦有报告将中央静脉切断，待肿瘤切除后再行[[吻合]]者。
5.关闭颅腔
如未见肿瘤浸润，可将硬脑膜盖回并缝合；若有小范围的硬脑膜受肿瘤浸润，则需电凝或离焦[[激光]]碳化残留瘤组织后再行缝合；如果硬脑膜受到广泛侵蚀，则将硬脑膜与肿瘤一并切除，缺损处用颞肌[[筋膜]]或帽状腱膜修补。如骨瓣处颅骨完好，则原位盖回。部分受损需凿除病变颅骨或用高功率激光杀灭骨质内瘤[[细胞]]，再盖[[回骨]]瓣。盖回游离骨瓣时，可使用生物胶粘合固定。若颅骨被肿瘤广泛侵蚀则除去骨瓣。颅骨缺损是否立即修补，应视脑组织受损程度和术后出现严重脑肿胀的可能性[[大小]]等因素而定。皮瓣按常规缝合。手术残腔置硅胶管引流。
== 术中注意要点==
1.手术死亡的常见原因是术中[[失血性休克]]和手术导致的严重脑肿胀。对瘤体较大者，应尽量争取术前行选择性供瘤血管栓塞术，并可于术中采用控制性低血压，尽量争取整块切除肿瘤，如此常可减少出血。术中适时应用20%[[甘露醇]]速[[速尿]]及[[地塞米松]]等，以及充分暴露肿瘤，利用显微外科技术精细操作，可减少脑肿胀[[反应]]。
2.保护和处理好矢状窦是手术成功的关键。颅骨钻孔应离矢状窦一定距离，近矢状窦骨孔之间的骨质可在直视下用咬骨钳咬除，以避免损伤矢状窦。必要时骨瓣可过中线，显露出矢状窦，以便发现出血部位并加以控制，弧形切开硬脑膜时，注意切勿损伤矢状窦，剥离在矢状窦处附着的瘤体时，应特别细心。一旦[[发生]]矢状窦出血，可根据情况分别处理。如为表面点状出血，可用明胶海绵上加棉片[[敷贴]]止血。如窦壁一侧破裂，可缝合止血。窦壁破口较大时，可用筋膜覆盖，四周缝合固定止血，达到修补窦壁的目的。如矢状窦闭塞，可切除[[后重]]建矢状窦。
3.保护好回流静脉，特别是中央静脉。在切除肿瘤时最好先处理供血动脉，最后处理回流静脉。[[粗大]]的大脑上静脉，应尽可能保留，一定要避免撕破和夹闭中央静脉。
== 术后处理==
1.术前曾有[[癫痫]]发作或[[脑电图]]显示有棘波发放，则常规应用[[抗癫痫药]]物。
2.颅内残腔[[引流管]]于术后24～48h内拔除。以后可每日或隔日腰穿放出血性[[脑脊液]]，以减轻术后反应。但如颅内压过高而幕上未做减压手术，腰穿放脑脊液宜慎重从事。
== 并发症==
1.严重的脑肿胀
多由于损伤或夹闭大的回流静脉所致。故术中应注意保护重要的回流静脉。脑肿胀常发生于术中或手术后1周内，若靠[[脱水]]和[[对症治疗]]未能获得控制，即应考虑行去骨瓣减压术，以保全[[患者]][[生命]]。 2.神经功能缺失
发生的原因可能为摘除肿瘤时损伤正常脑组织或夹闭供血动脉或主要回流静脉。术中应注意避免上述因素发生。[[脑水肿]]亦可引起功能缺失，但可在[[短期]]内恢复。 3.手术区继发性出血
原因多由于止血不彻底或术中采用控制性低血压，或[[失血]]过多，关闭[[颅腔]]前血压未回升到正常水平，以致术[[后血]]压回升，致病人躁动，发生术区继发出血。因此摘除肿瘤后，使病人血压回升到正常水平，再进行彻底止血。术后避免病人躁动。 3.癫痫发作
可由于原有癫痫发作。手术时只切除肿瘤而未切除“癫痫灶”，或术前无癫痫发作，术后并发了癫痫。可常规用抗癫痫药物。
== 百科帮你涨知识 ==
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