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== 手术名称==
[[带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术]]
== 带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术的别名==
吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术；[[血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术]]；[[吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术]]
== 分类==
[[口腔]]科/口腔颌面部[[肿瘤]]手术/[[口腔颌面部恶性肿瘤]]手术/[[下颌骨肿瘤]]手术/下颌骨切除立即植骨[[修复]]术
== ICD编码==
76.4109
== 概述==
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌区因肿瘤切除或[[外伤]]所致的[[组织]]缺损修复，已开展了[[吻合]][[血管]]的[[肋骨]][[肌皮]]瓣、肋骨[[胸大肌]]皮瓣、肋骨[[背阔肌]]皮瓣、[[肩胛骨]]皮瓣和髂骨肌皮瓣等，均获得了较好的效果。但下颌骨肿瘤切除或下颌区火器伤后，除下颌骨缺损外，还伴有口内、外黏膜[[皮肤]]组织、[[肌肉]]、[[感觉神经]]和[[运动神经]]的缺损，上述供区尚难以满足这种缺损的修复。Hidalgo（1989）首先报道应用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损，Germain（1993）又报道了游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损的[[解剖学]]基础，但未涉及到肌瓣的设计，此前已有的解剖学研究资料尚不能满足该术式的[[需要]]。为此，廖进民等（1995）对吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖学进行了研究，并报道了腓骨肌皮瓣[[移植]]修复下颌区组织缺损的应用[[解剖]]，以期为术式设计的改进和创新提供[[形态学]]基础。
用腓骨肌皮瓣修复下颌区复合组织缺损具有以下优点：①腓骨干平均长度为34.0cm，可切取的最大长度可达25.0cm，能满足大型下颌骨缺损的需要；②肌瓣的布局合理，如以腓骨前嵴作下颌骨[[牙槽]]嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面则朝向外。腓骨后面的屈长肌（宽约2.8cm）足以修复[[下唇]]或唇周的肌肉缺损；而腓骨外侧面的腓骨长肌可用于填塞口内[[无效腔]]；③皮瓣[[面积]]较大；④骨肌皮瓣均由同一轴[[心血]]管供应；[[神经]]也能与血管构成血管神经蒂，故手术切取较方便；⑤腓骨干通过折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计[[成骨]]肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的[[损伤]]较大。
== 相关解剖==
1.腓骨及皮肤的[[血液]]供应 腓骨的血供除腓骨头由[[膝下]]外[[动脉]]和腘动脉等发出第一弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉[[骨膜]]支供血。[[小腿]]外侧皮肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图10.4.3.6.6.9-1）。肌间隔皮支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉在屈长肌或[[比目鱼]]肌的腓骨[[起点]]附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。根据小腿后外侧皮肤墨汁[[灌注]]透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮下沿[[腓肠]]外侧皮神经呈纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。
2.屈长肌的血供和神经支配 屈长肌在距腓骨头7.6±2.1cm处起于腓骨后面，肌腹长23.3±3.2cm，中部宽2.8±0.4cm，厚7.3±2.0mm。该肌全部由腓动脉供血，除弓状动脉分支至屈长肌外，直接由腓动脉发出至该肌的动脉有4～6支，其中最粗的一支外径为0.8±0.3mm；屈长肌由胫神经发出的屈长肌支支配。
3.腓骨长肌的血供和神经支配 腓骨长肌肌腹的上1/3由胫前动脉分支供应，下2/3由腓浅动脉供应。还有来自腓动脉的弓状动脉的分支补充。该肌的神经支配分散，分别由腓总神经的直接分支和腓浅神经支配。
4.腓肠外侧皮神经及腓肠神经 腓肠外侧皮神经由腓总神经在距腓骨头上方7.1±1.8cm处发出，无损伤性[[分离]]4.5±2.3cm。于腘窝浅层渐斜向下外，在腓骨头平面的后方3.3±0.7cm处下行至小腿外侧，布于小腿上半或上2/3的皮肤；腓肠神经由89%的腓肠外侧皮神经与胫神经发出的腓肠内侧皮神经合成，合成处在腓骨头下方的17.8±4.4cm，沿途发出2～3支，布于小腿下半或下1/3的皮肤。另有11%的腓肠外侧皮神经不合成腓肠神经，与腓肠神经内侧皮神经伴随小隐[[静脉]]平行下行，布于小腿后外侧下半或下1/3的皮肤。
腓动脉在下行过程中，沿途发出分支[[分布]]腓骨、屈长肌、腓骨长肌中段和小腿后外侧皮肤，腓骨肌皮瓣属于轴型血管类型。皮肤血供充足，皮动脉的分布范围为小腿外侧32cm×15cm。屈长肌由胫神经的屈长肌支支配，腓肠外侧皮神经由腓总神经发出，两者与腓动脉关系[[比较]]恒定，且相距不远，这样就便于形成神经血管蒂。小腿的血管神经分布见图10.4.3.6.6.9-2。
== 适应症==
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术适用于：
1.下颌骨及口底[[恶性肿瘤]]联合根治术后，有骨及软组织缺损，需立即修复者。
2.下颌骨区有放射性[[骨髓炎]]，软组织[[坏死]]后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮瓣修复、充填和恢复外形者。
3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损，清创后需修复者。
4.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损需立即修复者。
== 禁忌症==
1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，难以承受此种手术者。
2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重[[感染]]或放射性骨髓炎伤口流脓未得到[[控制]]者。
3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一[[功能]]不全，不能耐受全麻手术者。
== 术前准备==
1.作好全身[[检查]]，了解心、肺、肝、肾功能；了解供区移植骨段是否正常；受区可供吻合的血管条件是否良好；准备显微[[外科]]手术器械。
2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供区手术切取腓骨的长度提供依据。
3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓[[夹板]]，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。
4.备足量[[全血]]。
5.术前1～2d应用[[抗生素]]。
== 麻醉和体位==
1.经[[鼻腔]][[气管内插管]]全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出[[气管]]、[[支气管]]内的分泌物和血液。
2.取[[仰卧位]]，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此[[体位]]利于受区的手术进行；供区侧[[大腿]]内收，髋、[[膝关]]节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。
== 手术步骤==
1.受区的准备
①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术[[适应]]证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无效腔，严密关闭口[[内伤]]口。④在[[宿主]]骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴合。
2.腓骨肌皮瓣的切取与移植
①腓骨肌皮瓣的[[切口]]设计见图10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙，即腓骨后缘。依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用[[龙胆紫]][[溶液]]标记好，[[然后]]再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、[[大小]]和[[形状]]，设计腓骨瓣的长度、肌瓣的大小及神经情况。首先作皮瓣后缘切口，掀[[起筋]]膜层向腓骨方向分离（图10.4.3.6.6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，[[小心]]予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图10.4.3.6.6.9-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈长肌。再按腓骨和屈长肌所需要的长度，向下分开屈长肌达腓动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈长肌支和腓肠外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图10.4.3.6.6.9-6）。②腓骨瓣的应用设计。根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌骨的[[形态]]，将腓[[骨折]]裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以[[折骨]]2处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“[[吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术]]”的（图10.4.3.6.6.9-7）与（图10.4.3.6.6.9-8）。③肌肉瓣应用的设计。按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。故在截骨时，可取离腓骨头以下8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉供血。这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的修复。根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的[[相关]]部分时，肌瓣的支配神经可与[[面神经]]颈支或下颌缘支缝接；当修复[[咬肌]]时，设计屈长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌[[舌骨]]肌支缝接。④皮瓣应用的设计。按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的[[感觉]]功能。
3.缝合受区伤口
受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。为预防伤口内的渗血形成[[凝血]]块压迫血管吻合处，根据伤口的大小，放置1～2根橡皮引流条，最好放置2根负压[[引流管]]，使渗出物得到充分引流。
== 术中注意要点==
1.切取腓骨时可[[不用]][[止血]]带，以便于解剖血管。特别是静脉，无血流充盈时最易损伤。如果使用了止血带，术中要特别[[注意]]勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定要先放松止血带，认真检查伤口内的[[出血]]点，彻底结扎止血，然后关闭供区伤口，并放置引流条。
2.腓骨的上部3/4仅为肌肉的起点，对下肢的负重与[[稳定]]影响不大，均可供移植用。故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头，但腓骨下端的远侧1/4必须[[保存]]（至少保留8cm的长度），以[[保持]]踝[[关节]]的稳定性。
3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。
4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动、静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。必要时可先显露出胫前血管，予以保护后再离断胫腓关节。
5.为防止皮肤和[[筋膜]]的分离脱瓣而影响血供，在手术过程中要将皮瓣边缘与其深层的组织缝合固定数针。
6.为保证组织瓣的血供，将腓动、静脉分别与颌外动脉、面前静脉进行吻合；还可带小隐静脉并将其与颈外静脉吻合，以确保该组织瓣的血液回流。
== 术后处理==
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术术后做如下处理：
1.术后当日要严密观察[[生命]]体征，特别要保持呼吸道通畅。
2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。
3.按显微外科手术后的要求投给[[药物]]，保持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的[[发生]]。
4.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口的[[疼痛]]情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有[[水疱]]发生以及足背动脉的搏动情况，警防[[筋膜间隙综合征]]的发生。
5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
6.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的[[营养成分]]和饮食量。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔[[内环境]]的[[清洁]]。
7.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。
== 并发症==
1.吻合血管危象
发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗[[后血]]管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的[[静脉回流]]差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小[[相似]]的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。 2.受区的感染
受区术前放疗致局部软组织[[血运]]差；恶性肿瘤行联合根治术的手术[[创伤]]大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%[[双氧水]]交替冲洗。在[[局部治疗]]的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。 3.供区的感染
供区发生感染者主要是为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。个别病例由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。供区感染的预防是术后加压包扎，不过早地拔出引流条。一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过[[换药]]而愈。 4.供区小腿的筋膜间隙综合征
曾有1例报告，在切取腓骨瓣之前使用了止血带，在没有松解止血带的情况下，分层严密关闭了供区的伤口，也没有放置引流条，并用纱布和绷带加压包扎。而后松解止血带，将病人送回病房。由于伤口内继续出血，使其内压骤增，病人不断呻吟，叫喊供区小腿及脚[[剧痛]]难忍，[[大汗]]淋漓，肌肉注射[[度冷丁]]也止不住疼痛。遂拆除绷带，见供区小腿及足背高度肿胀，肤色苍白，出现了张力性水疱，诊断为筋膜间隙综合征。于术后36h送进[[手术室]]，在硬膜外[[麻醉]]下行减压手术，拆除原伤口缝线，并作辅助切口，见伤口内存积大量凝血块，小腿肌肉大部分变质坏死（减压时间太晚了），清除凝血块，切除已坏死的[[肌肉组织]]。因此而使病人的小腿致残，对此要引以为戒。
5.术后肺炎
此种手术创伤大、手术时间长、加之术中的出血和[[唾液]]积于口腔内，容易造成误吸，致使术后发生[[肺炎]]。预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予[[雾化吸入]]，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制[[输液]]量，胸部用超短波物理治疗。
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[[带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术]]
== 带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术的别名==
吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术；[[血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术]]；[[吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术]]
== 分类==
[[口腔]]科/口腔颌面部[[肿瘤]]手术/[[口腔颌面部恶性肿瘤]]手术/[[下颌骨肿瘤]]手术/下颌骨切除立即植骨[[修复]]术
== ICD编码==
76.4109
== 概述==
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌区因肿瘤切除或[[外伤]]所致的[[组织]]缺损修复，已开展了[[吻合]][[血管]]的[[肋骨]][[肌皮]]瓣、肋骨[[胸大肌]]皮瓣、肋骨[[背阔肌]]皮瓣、[[肩胛骨]]皮瓣和髂骨肌皮瓣等，均获得了较好的效果。但下颌骨肿瘤切除或下颌区火器伤后，除下颌骨缺损外，还伴有口内、外黏膜[[皮肤]]组织、[[肌肉]]、[[感觉神经]]和[[运动神经]]的缺损，上述供区尚难以满足这种缺损的修复。Hidalgo（1989）首先报道应用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损，Germain（1993）又报道了游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损的[[解剖学]]基础，但未涉及到肌瓣的设计，此前已有的解剖学研究资料尚不能满足该术式的[[需要]]。为此，廖进民等（1995）对吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖学进行了研究，并报道了腓骨肌皮瓣[[移植]]修复下颌区组织缺损的应用[[解剖]]，以期为术式设计的改进和创新提供[[形态学]]基础。
用腓骨肌皮瓣修复下颌区复合组织缺损具有以下优点：①腓骨干平均长度为34.0cm，可切取的最大长度可达25.0cm，能满足大型下颌骨缺损的需要；②肌瓣的布局合理，如以腓骨前嵴作下颌骨[[牙槽]]嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面则朝向外。腓骨后面的屈长肌（宽约2.8cm）足以修复[[下唇]]或唇周的肌肉缺损；而腓骨外侧面的腓骨长肌可用于填塞口内[[无效腔]]；③皮瓣[[面积]]较大；④骨肌皮瓣均由同一轴[[心血]]管供应；[[神经]]也能与血管构成血管神经蒂，故手术切取较方便；⑤腓骨干通过折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计[[成骨]]肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的[[损伤]]较大。
== 相关解剖==
1.腓骨及皮肤的[[血液]]供应 腓骨的血供除腓骨头由[[膝下]]外[[动脉]]和腘动脉等发出第一弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉[[骨膜]]支供血。[[小腿]]外侧皮肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图10.4.3.6.6.9-1）。肌间隔皮支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉在屈长肌或[[比目鱼]]肌的腓骨[[起点]]附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。根据小腿后外侧皮肤墨汁[[灌注]]透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮下沿[[腓肠]]外侧皮神经呈纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。
2.屈长肌的血供和神经支配 屈长肌在距腓骨头7.6±2.1cm处起于腓骨后面，肌腹长23.3±3.2cm，中部宽2.8±0.4cm，厚7.3±2.0mm。该肌全部由腓动脉供血，除弓状动脉分支至屈长肌外，直接由腓动脉发出至该肌的动脉有4～6支，其中最粗的一支外径为0.8±0.3mm；屈长肌由胫神经发出的屈长肌支支配。
3.腓骨长肌的血供和神经支配 腓骨长肌肌腹的上1/3由胫前动脉分支供应，下2/3由腓浅动脉供应。还有来自腓动脉的弓状动脉的分支补充。该肌的神经支配分散，分别由腓总神经的直接分支和腓浅神经支配。
4.腓肠外侧皮神经及腓肠神经 腓肠外侧皮神经由腓总神经在距腓骨头上方7.1±1.8cm处发出，无损伤性[[分离]]4.5±2.3cm。于腘窝浅层渐斜向下外，在腓骨头平面的后方3.3±0.7cm处下行至小腿外侧，布于小腿上半或上2/3的皮肤；腓肠神经由89%的腓肠外侧皮神经与胫神经发出的腓肠内侧皮神经合成，合成处在腓骨头下方的17.8±4.4cm，沿途发出2～3支，布于小腿下半或下1/3的皮肤。另有11%的腓肠外侧皮神经不合成腓肠神经，与腓肠神经内侧皮神经伴随小隐[[静脉]]平行下行，布于小腿后外侧下半或下1/3的皮肤。
腓动脉在下行过程中，沿途发出分支[[分布]]腓骨、屈长肌、腓骨长肌中段和小腿后外侧皮肤，腓骨肌皮瓣属于轴型血管类型。皮肤血供充足，皮动脉的分布范围为小腿外侧32cm×15cm。屈长肌由胫神经的屈长肌支支配，腓肠外侧皮神经由腓总神经发出，两者与腓动脉关系[[比较]]恒定，且相距不远，这样就便于形成神经血管蒂。小腿的血管神经分布见图10.4.3.6.6.9-2。
== 适应症==
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术适用于：
1.下颌骨及口底[[恶性肿瘤]]联合根治术后，有骨及软组织缺损，需立即修复者。
2.下颌骨区有放射性[[骨髓炎]]，软组织[[坏死]]后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮瓣修复、充填和恢复外形者。
3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损，清创后需修复者。
4.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损需立即修复者。
== 禁忌症==
1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，难以承受此种手术者。
2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重[[感染]]或放射性骨髓炎伤口流脓未得到[[控制]]者。
3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一[[功能]]不全，不能耐受全麻手术者。
== 术前准备==
1.作好全身[[检查]]，了解心、肺、肝、肾功能；了解供区移植骨段是否正常；受区可供吻合的血管条件是否良好；准备显微[[外科]]手术器械。
2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供区手术切取腓骨的长度提供依据。
3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓[[夹板]]，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。
4.备足量[[全血]]。
5.术前1～2d应用[[抗生素]]。
== 麻醉和体位==
1.经[[鼻腔]][[气管内插管]]全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出[[气管]]、[[支气管]]内的分泌物和血液。
2.取[[仰卧位]]，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此[[体位]]利于受区的手术进行；供区侧[[大腿]]内收，髋、[[膝关]]节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。
== 手术步骤==
1.受区的准备
①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术[[适应]]证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无效腔，严密关闭口[[内伤]]口。④在[[宿主]]骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴合。
2.腓骨肌皮瓣的切取与移植
①腓骨肌皮瓣的[[切口]]设计见图10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙，即腓骨后缘。依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用[[龙胆紫]][[溶液]]标记好，[[然后]]再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、[[大小]]和[[形状]]，设计腓骨瓣的长度、肌瓣的大小及神经情况。首先作皮瓣后缘切口，掀[[起筋]]膜层向腓骨方向分离（图10.4.3.6.6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，[[小心]]予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图10.4.3.6.6.9-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈长肌。再按腓骨和屈长肌所需要的长度，向下分开屈长肌达腓动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈长肌支和腓肠外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图10.4.3.6.6.9-6）。②腓骨瓣的应用设计。根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌骨的[[形态]]，将腓[[骨折]]裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以[[折骨]]2处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“[[吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术]]”的（图10.4.3.6.6.9-7）与（图10.4.3.6.6.9-8）。③肌肉瓣应用的设计。按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。故在截骨时，可取离腓骨头以下8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉供血。这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的修复。根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的[[相关]]部分时，肌瓣的支配神经可与[[面神经]]颈支或下颌缘支缝接；当修复[[咬肌]]时，设计屈长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌[[舌骨]]肌支缝接。④皮瓣应用的设计。按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的[[感觉]]功能。
3.缝合受区伤口
受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。为预防伤口内的渗血形成[[凝血]]块压迫血管吻合处，根据伤口的大小，放置1～2根橡皮引流条，最好放置2根负压[[引流管]]，使渗出物得到充分引流。
== 术中注意要点==
1.切取腓骨时可[[不用]][[止血]]带，以便于解剖血管。特别是静脉，无血流充盈时最易损伤。如果使用了止血带，术中要特别[[注意]]勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定要先放松止血带，认真检查伤口内的[[出血]]点，彻底结扎止血，然后关闭供区伤口，并放置引流条。
2.腓骨的上部3/4仅为肌肉的起点，对下肢的负重与[[稳定]]影响不大，均可供移植用。故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头，但腓骨下端的远侧1/4必须[[保存]]（至少保留8cm的长度），以[[保持]]踝[[关节]]的稳定性。
3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。
4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动、静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。必要时可先显露出胫前血管，予以保护后再离断胫腓关节。
5.为防止皮肤和[[筋膜]]的分离脱瓣而影响血供，在手术过程中要将皮瓣边缘与其深层的组织缝合固定数针。
6.为保证组织瓣的血供，将腓动、静脉分别与颌外动脉、面前静脉进行吻合；还可带小隐静脉并将其与颈外静脉吻合，以确保该组织瓣的血液回流。
== 术后处理==
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术术后做如下处理：
1.术后当日要严密观察[[生命]]体征，特别要保持呼吸道通畅。
2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。
3.按显微外科手术后的要求投给[[药物]]，保持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的[[发生]]。
4.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口的[[疼痛]]情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有[[水疱]]发生以及足背动脉的搏动情况，警防[[筋膜间隙综合征]]的发生。
5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
6.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的[[营养成分]]和饮食量。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔[[内环境]]的[[清洁]]。
7.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。
== 并发症==
1.吻合血管危象
发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗[[后血]]管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的[[静脉回流]]差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小[[相似]]的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。 2.受区的感染
受区术前放疗致局部软组织[[血运]]差；恶性肿瘤行联合根治术的手术[[创伤]]大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%[[双氧水]]交替冲洗。在[[局部治疗]]的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。 3.供区的感染
供区发生感染者主要是为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。个别病例由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。供区感染的预防是术后加压包扎，不过早地拔出引流条。一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过[[换药]]而愈。 4.供区小腿的筋膜间隙综合征
曾有1例报告，在切取腓骨瓣之前使用了止血带，在没有松解止血带的情况下，分层严密关闭了供区的伤口，也没有放置引流条，并用纱布和绷带加压包扎。而后松解止血带，将病人送回病房。由于伤口内继续出血，使其内压骤增，病人不断呻吟，叫喊供区小腿及脚[[剧痛]]难忍，[[大汗]]淋漓，肌肉注射[[度冷丁]]也止不住疼痛。遂拆除绷带，见供区小腿及足背高度肿胀，肤色苍白，出现了张力性水疱，诊断为筋膜间隙综合征。于术后36h送进[[手术室]]，在硬膜外[[麻醉]]下行减压手术，拆除原伤口缝线，并作辅助切口，见伤口内存积大量凝血块，小腿肌肉大部分变质坏死（减压时间太晚了），清除凝血块，切除已坏死的[[肌肉组织]]。因此而使病人的小腿致残，对此要引以为戒。
5.术后肺炎
此种手术创伤大、手术时间长、加之术中的出血和[[唾液]]积于口腔内，容易造成误吸，致使术后发生[[肺炎]]。预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予[[雾化吸入]]，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制[[输液]]量，胸部用超短波物理治疗。
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