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== 手术名称==
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌区因肿瘤切除或[[外伤]]所致的[[组织]]缺损修复，已开展了[[吻合]][[血管]]的[[肋骨]][[肌皮]]瓣、肋骨[[胸大肌]]皮瓣、肋骨[[背阔肌]]皮瓣、[[肩胛骨]]皮瓣和髂骨肌皮瓣等，均获得了较好的效果。但下颌骨肿瘤切除或下颌区火器伤后，除下颌骨缺损外，还伴有口内、外黏膜[[皮肤]]组织、[[肌肉]]、[[感觉神经]]和[[运动神经]]的缺损，上述供区尚难以满足这种缺损的修复。Hidalgo（1989）首先报道应用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损，Germain（1993）又报道了游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损的[[解剖学]]基础，但未涉及到肌瓣的设计，此前已有的解剖学研究资料尚不能满足该术式的[[需要]]。为此，廖进民等（1995）对吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖学进行了研究，并报道了腓骨肌皮瓣[[移植]]修复下颌区组织缺损的应用[[解剖]]，以期为术式设计的改进和创新提供[[形态学]]基础。
用腓骨肌皮瓣修复下颌区复合组织缺损具有以下优点：①腓骨干平均长度为34.0cm，可切取的最大长度可达25.0cm，能满足大型下颌骨缺损的需要；②肌瓣的布局合理，如以腓骨前嵴作下颌骨[[牙槽]]嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面则朝向外。腓骨后面的屈长肌（宽约2.8cm）足以修复[[下唇]]或唇周的肌肉缺损；而腓骨外侧面的腓骨长肌可用于填塞口内[[无效腔]]；③皮瓣[[面积]]较大；④骨肌皮瓣均由同一轴[[心血]]管供应；[[神经]]也能与血管构成血管神经蒂，故手术切取较方便；⑤腓骨干通过折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计[[成骨]]肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的[[损伤]]较大。
== 相关解剖==
[[带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术]]
76.4109
== 概述==
1.腓骨及皮肤的[[血液]]供应 腓骨的血供除腓骨头由[[膝下]]外[[动脉]]和腘动脉等发出第一弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉[[骨膜]]支供血。[[小腿]]外侧皮肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图10.4.3.6.6.9-1）。肌间隔皮支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉在屈长肌或[[比目鱼]]肌的腓骨[[起点]]附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。根据小腿后外侧皮肤墨汁[[灌注]]透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮下沿[[腓肠]]外侧皮神经呈纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。
2.取[[仰卧位]]，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此[[体位]]利于受区的手术进行；供区侧[[大腿]]内收，髋、[[膝关]]节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。
== 手术步骤==
①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术[[适应]]证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无效腔，严密关闭口[[内伤]]口。④在[[宿主]]骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴合。
①腓骨肌皮瓣的[[切口]]设计见图10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙，即腓骨后缘。依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用[[龙胆紫]][[溶液]]标记好，[[然后]]再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、[[大小]]和[[形状]]，设计腓骨瓣的长度、肌瓣的大小及神经情况。首先作皮瓣后缘切口，掀[[起筋]]膜层向腓骨方向分离（图10.4.3.6.6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，[[小心]]予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图10.4.3.6.6.9-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈长肌。再按腓骨和屈长肌所需要的长度，向下分开屈长肌达腓动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈长肌支和腓肠外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图10.4.3.6.6.9-6）。②腓骨瓣的应用设计。根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌骨的[[形态]]，将腓[[骨折]]裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以[[折骨]]2处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“[[吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术]]”的（图10.4.3.6.6.9-7）与（图10.4.3.6.6.9-8）。③肌肉瓣应用的设计。按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。故在截骨时，可取离腓骨头以下8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉供血。这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的修复。根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的[[相关]]部分时，肌瓣的支配神经可与[[面神经]]颈支或下颌缘支缝接；当修复[[咬肌]]时，设计屈长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌[[舌骨]]肌支缝接。④皮瓣应用的设计。按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的[[感觉]]功能。
受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。为预防伤口内的渗血形成[[凝血]]块压迫血管吻合处，根据伤口的大小，放置1～2根橡皮引流条，最好放置2根负压[[引流管]]，使渗出物得到充分引流。
== 术中注意要点==
== 并发症==
曾有1例报告，在切取腓骨瓣之前使用了止血带，在没有松解止血带的情况下，分层严密关闭了供区的伤口，也没有放置引流条，并用纱布和绷带加压包扎。而后松解止血带，将病人送回病房。由于伤口内继续出血，使其内压骤增，病人不断呻吟，叫喊供区小腿及脚[[剧痛]]难忍，[[大汗]]淋漓，肌肉注射[[度冷丁]]也止不住疼痛。遂拆除绷带，见供区小腿及足背高度肿胀，肤色苍白，出现了张力性水疱，诊断为筋膜间隙综合征。于术后36h送进[[手术室]]，在硬膜外[[麻醉]]下行减压手术，拆除原伤口缝线，并作辅助切口，见伤口内存积大量凝血块，小腿肌肉大部分变质坏死（减压时间太晚了），清除凝血块，切除已坏死的[[肌肉组织]]。因此而使病人的小腿致残，对此要引以为戒。
此种手术创伤大、手术时间长、加之术中的出血和[[唾液]]积于口腔内，容易造成误吸，致使术后发生[[肺炎]]。预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予[[雾化吸入]]，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制[[输液]]量，胸部用超短波物理治疗。
