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== 手术名称==
颅脑盲管伤清创术
== 分类==
[[神经]][[外科]]/颅脑[[损伤]]手术/颅脑火器伤手术
== ICD编码==
01.5904
== 概述==
在颅脑火器性[[穿透]][[伤中]]，盲管伤占60%～70%，[[投射]]物穿入[[颅腔]]内，只有入口而无出口。在脑伤道的近段，[[分布]]许多[[颅骨]]碎片和被带入的头发、泥沙等异物，弹片和枪弹的弹丸停留在伤道的最远端。脑伤道深浅不一，走行方向各异，Babchin将颅脑盲管伤分为：①简[[单型]]；②半径型；③节段型；④直径型4型（图4.2.2.1-1）。
[[伤员]]伤情的[[轻重]]往往与伤道的长短和所损伤[[结构]]的重要性有关。此型伤[[发生]]率高，颅内存留的异[[物种]]类多，[[感染]]性并发症[[比较]]常见，为战时颅脑火器伤中清创手术的重点。
[[脑清]]创的目的是清除进入脑伤道内的碎骨片和可达到的（不增加损伤）[[金属]]异物、失活的脑[[组织]]、[[凝血]]块和[[血肿]]并彻底[[止血]]，最大限度地保留神经[[功能]]，要求1次手术即达到清创的目的。为此，除[[颅内血肿]]造成[[脑疝]]的伤员可在一线行急救手术外，凡2或3天内能送到二线[[医院]]者，均应由神经外科手术队进行清创。许多伤员同时到达时，清创的先后顺序为：①脑伤口有[[活动]]性[[出血]]者立即手术；②血肿伤员一侧或两侧[[瞳孔]]散大者一般多迅速由射入口扩[[大骨]]窗清除伤道近侧血肿，血肿距射入口较远，或位于对侧半球时，应于邻[[近血]]肿处另行开颅清除之；③脑伤口大量[[脑脊液]]流出者应及早手术；④颅脑穿透伤中负伤时间较长者先手术；⑤对颅脑穿透伤要先于颅脑非穿透伤手术。
== 适应症==
颅脑盲管伤清创术适用于：
1.伤员一般情况良好，经创口[[检查]]和颅骨[[摄片]]了解异物分布后应准备清创。
2.伤员处于[[昏迷]]状态，有颅内高压和脑疝表现者应立即清创。
3.伤员已于一线医院做过清创，来院后经颅骨摄片证明脑内遗留多个碎骨片或1cm以上大弹片，应准备再次手术。
== 禁忌症==
1.伤情严重，表现为深昏迷、病理呼吸、[[血压]]下降、[[脉搏]]频弱，提示[[脑干]]功能衰竭，不适于脑清创，应行支持疗法。
2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、[[面色苍白]]、脉搏微弱、血压下降等[[休克]]表现，暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤，待病情[[稳定]]后再行脑清创。
3.伤后数日来院，脑部伤口已有脓性分泌物，暂不宜行脑清创，待感染[[控制]]后，行晚期清创。
4.脑清创后伤口已愈合，经[[影像]]学检查，显示脑深部尚遗留单个骨片或＜1cm的弹片，无感染征象，则不需再次清创。
== 术前准备==
1.[[皮肤]]准备，先用肥皂及水洗净头部，手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给[[苯巴比妥]]0.1g，[[阿托品]]0.4mg或[[东莨菪碱]]0.3mg肌注。
2.[[破伤风]][[抗血清]]1500U。
3.摄颅骨正位和[[侧位]]片，了[[解颅]]内碎骨片和金属异物的数量、[[大小]]和位置。
4.有条件[[时行]][[CT]]扫描，了解脑伤道的走行和范围。有[[无颅]]内血肿，其大小和部位。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管]]插管[[全身麻醉]]，条件受限时亦可采用[[局部麻醉]]和[[静脉麻醉]]。根据射入口位置摆好[[体位]]。
== 手术步骤==
1.普通类型伤的处理
（1）头皮[[切口]]：以射入口为中心做“S”形切口（图4.2.2.1-2A）或梭形切口（图4.2.2.1-2B）。过去曾经使用的三叉形（tripod）切口由于皮瓣尖端常发生[[坏死]]，创口愈合不佳，现已很少使用。射入口在面、眶或前额部，或金属异物抵达对侧[[大脑半球]]表面或同侧半球远隔部位时，由于需做骨瓣开颅，故多采用皮瓣切口（图4.2.2.1-2C），但有些作者对射入口经额、顶、颞部的盲管伤亦主张以射入口为中心做皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时，可采用[[转移]]皮瓣，并设计切口（图4.2.2.1-2D）。头皮创缘切除一窄条，以便缝合时不致发生困难。
（2）颅骨处理：一般多采用从射入口的颅骨洞形[[骨折]]处以咬骨钳向周围扩大的颅骨切除术（craniectomy）或称骨窗开颅的[[方法]]，形成4～6cm直径的骨窗可以满足脑清创的[[需要]]，切除[[骨质]]到显露正常硬[[脑膜]]约1cm处（图4.2.2.1-3A、B）。
如射入口经面、眶或前额部，或摘除抵达对侧大脑半球或同侧半球远隔部位的大型金属异物时，为了避免造成大块[[颅骨缺损]]，可行骨瓣开颅。近年来，一些作者的报道中，有采用以射入口洞形骨折为中心做骨瓣开颅行脑清创的趋势。
（3）硬脑膜切开：硬脑膜的入[[口破]]损缘以[[剪刀]]稍加修剪即可，[[然后]]纵行剪开，再以缝线穿过两侧边缘向外牵开，显露射入口脑区；如行骨瓣开颅时，瓣状切开硬脑膜并翻向与骨瓣[[相反]]的方向，准备进入脑内清创。
（4）脑清创：脑射入口扩大切开时要避开脑重要功能区，以脑压板轻轻沿脑伤道向两侧牵开，[[注意]]追踪脑伤道的走行，切忌造成假道而将实际伤道遗漏，这不仅增加脑损伤，清创也难以彻底。脑伤道近侧段分散的碎骨片，如碎裂的小弹片、头发、头皮碎块、帽子碎片以及泥沙等均应一一摘除（图4.2.2.1-4A），摘除骨片的数量、大小、[[形状]]和位置应与颅骨平片仔细核对，如有遗留，可用手指轻轻触摸伤道，借手指有辨识不同组织的[[敏感]]功能，对寻找伤道邻近的骨片或弹片很有帮助。Weaver提出在手术台旁摄颅骨正、侧位片，能发现遗留骨片的数量和位置，争取完全摘除。对近侧伤道存留的一些大小弹片，亦可借磁棒吸出。摘除的骨片和弹片应留作[[细菌培养]]。脑深部存留的1cm以下的小弹片或单个碎骨片不易发生感染，寻找中又可增加损伤，得不偿失，多不主张摘除。对长1cm以上的大型弹片或枪弹弹丸，引起颅内感染的机会较大，且多存留在脑深部或远隔部位，如在清创同时再另行开颅，伤员多难耐受，最好在清创后数周伤情稳定时再次开颅或经立体定向手术予以摘除。脑伤道内异物清除过程中和清除后，应以大量[[生理盐水]]（可加[[抗生素]]）反复冲洗（图4.2.2.1-4B）。Brandvold等（1990）提出少侵袭性清创（less aggressive approach）主要是：①用生理盐水反复冲洗脑伤道；②使用脑压板不过度牵拉；③吸引器头不直接接触脑实质。尽可能减少手术的损伤性。
脑伤道以双极电凝细致止血，如脑伤部松软或塌陷，有脑搏动，提示脑清创彻底，可以准备关颅。如由于脑肿胀关颅困难，在排除脑深部血肿或大量坏死脑组织后，可以扩大骨窗，剪开硬脑膜进行减压。
（5）[[创伤]]缝合：第二次世界大战时期，颅脑伤清创后，创伤是否缝合问题，意见有分歧。目前，由于专科治疗[[经验]]的积累，抗生素的发展，伤后数小时经神经外科手术队或医院完成彻底清创后，可以进行创伤缝合。但如条件受限，一线医院仅清除了伤道内血肿，而脑内碎骨片未清除或大多未清除，或伤后3天以上进行的脑清创，则手术后创伤不应缝合或仅做部分缝合。
2.特殊类型伤的处理
（1）经筛窦伤（transethmoidal sinus wounds）：投射物经面部射入，经筛窦、筛板进入脑内。常伴有[[脑脊液鼻漏]]，亦偶见颅内积气。面部射入口创缘稍加修整缝合。前额部[[发际]]内做冠状切口，形成一侧或两侧前额骨瓣（图4.2.2.1-5A），翻开骨瓣和硬脑膜瓣，将额叶向后牵开，在筛板和[[嗅球]]、嗅束处可见到硬脑膜破口（图4.2.2.1-5B）。寻找脑伤的入口，沿脑伤道完成脑清创（图4.2.2.1-5C），然后取1块帽状腱膜或颞[[筋膜]]覆盖于筛板硬脑膜破口、嗅球和嗅束上面，并于筋膜的边缘处以丝线缝合固定（图4.2.2.1-5D）。这种硬脑膜内修[[补法]]较硬脑膜外修补法操作容易，还可保留[[嗅神经]]，而且对防治[[脑脊液漏]]确实可靠。
（2）经额窦伤（transfrontal sinus wounds）：经额窦穿入的颅脑盲管伤，清创与经筛窦伤[[相似]]，将入口头皮软组织创缘稍加剪修后缝合，再做前额部发际内冠状切口，单侧或双侧前额骨瓣开颅同（图4.2.2.1-5A），颅骨瓣翻向颞侧，硬脑膜瓣向后翻开。脑清创（同盲管伤[[清创术]]）完成后，将硬脑膜射入口修剪并严密缝合，再取1块筋膜覆盖缝合处行增强修补。缝合硬脑膜切口，达到不漏脑脊液。损伤侧的额窦后壁予以切除，刮除额窦粘膜，额鼻管以骨蜡填塞或以[[引流管]]经额鼻管和[[鼻腔]]引出，行硬脑膜外腔引流，骨瓣复位，逐层缝合。
（3）经眶伤（transorbital wounds）：投射物经一[[侧眼]]眶进入颅内，应与[[眼科]]医生共同研究清创手术，根据[[眼球]]损伤情况决定眼球保留或摘除。一般做发际内冠状切口，患侧前额部骨瓣开颅，翻开硬脑膜瓣，行脑伤道异物清除。脑清创术同前，存留的金属异物，根据其大小和位置，决定是否予以摘除。
（4）经[[脑室]]伤（transventricular wounds）：系投射物穿入或穿过脑室，其发生率约占颅脑火器性穿透伤的15%。大多为侧脑室伤，三脑室伤少见。如脑室内有碎骨片、弹片和大量血块（图4.2.2.1-6A），应沿伤道进入侧脑室内予以清除（图4.2.2.1-6B）。
如金属异物在脑室内移动，术中可移动伤员头位，使异物移至脑室破口处予以摘除。
（5）[[静脉]]窦伤（wounds of venous sinus）：投射物穿入颅腔[[内损]]伤了静脉窦。其发生率约占颅脑火器性穿透伤的4%。以上矢状窦损伤多见，横窦和窦汇损伤次之。其他静脉窦少见。为了恢复静脉窦的通畅和防止发生感染，刺入窦内的大骨折片和弹片应予摘除。但决不可在尚未准备好手术野即暴露窦损伤的周围区之前，贸然将刺入窦内的骨片或弹片摘除，因不能有效地直接压紧窦的破口或压闭窦腔，导致难以控制的大出血可危及[[生命]]。正确的处理方法是在颅骨射入口即窦损伤处外周钻4个孔，以咬骨钳咬除1圈骨质，然后在准备好[[肌肉]]或筋膜片，[[明胶海绵]]、大量[[血液]]和加压[[输血]]的情况下，取出孤立的骨块和刺入窦内的骨片或弹片。此时，出血常十分汹涌，术者可立即以手指堵住窦的破口或暂时压闭窦腔，检查窦的破口大小和范围，根据其不同损伤情况进行相应的处理。
== 术中注意要点==
1.清创时，摘除骨片的数量、大小和位置必须与颅骨平片显示的相一致，避免因一些骨片遗漏而导致再次手术。
2.脑深部1cm以下小弹片，不易发生感染，如无感染[[症状]]多不主张摘除，但1年内需要追踪观察或定期进行CT检查。
3.清创时对脑肿胀应[[分析]]原因，如呼吸道不畅通，弥散性脑肿胀、脑深部或远隔部位血肿等，应行CT检查，针对原因进行处理。如血肿遗漏将危及病人生命。
4.最大限度保护脑功能，在扩[[大脑]]切口，摘除脑深部异物时，均应避开运动和语言区和其[[传导束]]，手术入路应[[妥善]]设计。
5.射入口有大量脑脊液流出者，多与脑室伤或气窦损伤有关，脑清创后应严密缝合和修补硬脑膜，防止术后漏液。
== 术后处理==
1.术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的[[意识]]、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和[[体温]]变化，根据病情需要每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除血肿，彻底止血。有严重[[脑水肿]]者，则应加强[[脱水]]治疗。[[开颅术]]中出血较多者，术后应注意补[[充血]]容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅，[[短期]]内不能清醒者应[[行气]]管切开。术后应给予吸氧。
2.清创后应常规摄颅骨[[X线]]平片，如脑内仍存留一些骨折片，可根据伤员的全身和创伤的局部情况，选择适当时机再次清创。
3.累及[[运动区]]的脑损伤，[[癫痫]]的发生率很高，清创后可预防性服用[[抗癫痫药]]物3～6个月。
4.清创后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者，如恐手术加重损伤不予摘除时，为了伤员安全，可间隔6个月～1年行CT复查，负伤超过1年，发生感染的可能性很少。
5.清创后[[康复]]过程中，如出现颅内高压和病灶症状加重者，应行CT复查，发现感染灶，应予以清除。
6.颅骨缺损修补：无感染的创伤，术后3～6个月内进行，有感染的创伤，最好在[[创伤愈合]]1年后进行。
== 并发症==
1.创伤感染
见于脑清创的时间延迟，或清创不充分，脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织[[和凝]]血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理，必要时再次清创。 2.脑突出
多见于清创后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出，原因有脑肿胀和[[水肿]]，伤道性血肿或创伤[[局部感染]]等，[[应针]]对[[病因]]进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除，应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。 3.脑膜炎
大多由于脑清创不够彻底，遗留各种异物、失活组织和血块等造成[[细菌]]良好繁殖条件。针对[[致病菌]]对抗生素的敏感性用药，包括鞘内注射。 4.颅骨骨髓炎
创伤感染累及颅骨，形成边缘性[[骨髓炎]]，亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性[[窦道]]，常有死骨形成和合并[[硬脑膜外脓肿]]或[[肉芽组织]]。在感染被控制后，手术将[[炎症]]破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处，创伤才可[[治愈]]。 5.脑脓肿
颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创，约有半数发生颅内感染，其中主要是[[脑脓肿]]，尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解[[脓肿]]的位置、大小和其[[被膜]]形成情况，及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况，采用不同手术方法。 6.外伤性癫痫
其发生率在颅脑火器性穿透伤中占15%～20%，致癫痫病灶大多位于脑膜脑[[瘢痕]]的边缘区。应首先服用抗癫痫药物控制，如[[大发]]作频繁，[[药物]]控制无效时，可以在[[脑电图]]皮质电极的检查下，寻找致癫痫灶，进行软膜[[下横]][[纤维]]切断或病灶切除。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
颅脑盲管伤清创术
== 分类==
[[神经]][[外科]]/颅脑[[损伤]]手术/颅脑火器伤手术
== ICD编码==
01.5904
== 概述==
在颅脑火器性[[穿透]][[伤中]]，盲管伤占60%～70%，[[投射]]物穿入[[颅腔]]内，只有入口而无出口。在脑伤道的近段，[[分布]]许多[[颅骨]]碎片和被带入的头发、泥沙等异物，弹片和枪弹的弹丸停留在伤道的最远端。脑伤道深浅不一，走行方向各异，Babchin将颅脑盲管伤分为：①简[[单型]]；②半径型；③节段型；④直径型4型（图4.2.2.1-1）。
[[伤员]]伤情的[[轻重]]往往与伤道的长短和所损伤[[结构]]的重要性有关。此型伤[[发生]]率高，颅内存留的异[[物种]]类多，[[感染]]性并发症[[比较]]常见，为战时颅脑火器伤中清创手术的重点。
[[脑清]]创的目的是清除进入脑伤道内的碎骨片和可达到的（不增加损伤）[[金属]]异物、失活的脑[[组织]]、[[凝血]]块和[[血肿]]并彻底[[止血]]，最大限度地保留神经[[功能]]，要求1次手术即达到清创的目的。为此，除[[颅内血肿]]造成[[脑疝]]的伤员可在一线行急救手术外，凡2或3天内能送到二线[[医院]]者，均应由神经外科手术队进行清创。许多伤员同时到达时，清创的先后顺序为：①脑伤口有[[活动]]性[[出血]]者立即手术；②血肿伤员一侧或两侧[[瞳孔]]散大者一般多迅速由射入口扩[[大骨]]窗清除伤道近侧血肿，血肿距射入口较远，或位于对侧半球时，应于邻[[近血]]肿处另行开颅清除之；③脑伤口大量[[脑脊液]]流出者应及早手术；④颅脑穿透伤中负伤时间较长者先手术；⑤对颅脑穿透伤要先于颅脑非穿透伤手术。
== 适应症==
颅脑盲管伤清创术适用于：
1.伤员一般情况良好，经创口[[检查]]和颅骨[[摄片]]了解异物分布后应准备清创。
2.伤员处于[[昏迷]]状态，有颅内高压和脑疝表现者应立即清创。
3.伤员已于一线医院做过清创，来院后经颅骨摄片证明脑内遗留多个碎骨片或1cm以上大弹片，应准备再次手术。
== 禁忌症==
1.伤情严重，表现为深昏迷、病理呼吸、[[血压]]下降、[[脉搏]]频弱，提示[[脑干]]功能衰竭，不适于脑清创，应行支持疗法。
2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、[[面色苍白]]、脉搏微弱、血压下降等[[休克]]表现，暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤，待病情[[稳定]]后再行脑清创。
3.伤后数日来院，脑部伤口已有脓性分泌物，暂不宜行脑清创，待感染[[控制]]后，行晚期清创。
4.脑清创后伤口已愈合，经[[影像]]学检查，显示脑深部尚遗留单个骨片或＜1cm的弹片，无感染征象，则不需再次清创。
== 术前准备==
1.[[皮肤]]准备，先用肥皂及水洗净头部，手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给[[苯巴比妥]]0.1g，[[阿托品]]0.4mg或[[东莨菪碱]]0.3mg肌注。
2.[[破伤风]][[抗血清]]1500U。
3.摄颅骨正位和[[侧位]]片，了[[解颅]]内碎骨片和金属异物的数量、[[大小]]和位置。
4.有条件[[时行]][[CT]]扫描，了解脑伤道的走行和范围。有[[无颅]]内血肿，其大小和部位。
== 麻醉和体位==
一般采用[[气管]]插管[[全身麻醉]]，条件受限时亦可采用[[局部麻醉]]和[[静脉麻醉]]。根据射入口位置摆好[[体位]]。
== 手术步骤==
1.普通类型伤的处理
（1）头皮[[切口]]：以射入口为中心做“S”形切口（图4.2.2.1-2A）或梭形切口（图4.2.2.1-2B）。过去曾经使用的三叉形（tripod）切口由于皮瓣尖端常发生[[坏死]]，创口愈合不佳，现已很少使用。射入口在面、眶或前额部，或金属异物抵达对侧[[大脑半球]]表面或同侧半球远隔部位时，由于需做骨瓣开颅，故多采用皮瓣切口（图4.2.2.1-2C），但有些作者对射入口经额、顶、颞部的盲管伤亦主张以射入口为中心做皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时，可采用[[转移]]皮瓣，并设计切口（图4.2.2.1-2D）。头皮创缘切除一窄条，以便缝合时不致发生困难。
（2）颅骨处理：一般多采用从射入口的颅骨洞形[[骨折]]处以咬骨钳向周围扩大的颅骨切除术（craniectomy）或称骨窗开颅的[[方法]]，形成4～6cm直径的骨窗可以满足脑清创的[[需要]]，切除[[骨质]]到显露正常硬[[脑膜]]约1cm处（图4.2.2.1-3A、B）。
如射入口经面、眶或前额部，或摘除抵达对侧大脑半球或同侧半球远隔部位的大型金属异物时，为了避免造成大块[[颅骨缺损]]，可行骨瓣开颅。近年来，一些作者的报道中，有采用以射入口洞形骨折为中心做骨瓣开颅行脑清创的趋势。
（3）硬脑膜切开：硬脑膜的入[[口破]]损缘以[[剪刀]]稍加修剪即可，[[然后]]纵行剪开，再以缝线穿过两侧边缘向外牵开，显露射入口脑区；如行骨瓣开颅时，瓣状切开硬脑膜并翻向与骨瓣[[相反]]的方向，准备进入脑内清创。
（4）脑清创：脑射入口扩大切开时要避开脑重要功能区，以脑压板轻轻沿脑伤道向两侧牵开，[[注意]]追踪脑伤道的走行，切忌造成假道而将实际伤道遗漏，这不仅增加脑损伤，清创也难以彻底。脑伤道近侧段分散的碎骨片，如碎裂的小弹片、头发、头皮碎块、帽子碎片以及泥沙等均应一一摘除（图4.2.2.1-4A），摘除骨片的数量、大小、[[形状]]和位置应与颅骨平片仔细核对，如有遗留，可用手指轻轻触摸伤道，借手指有辨识不同组织的[[敏感]]功能，对寻找伤道邻近的骨片或弹片很有帮助。Weaver提出在手术台旁摄颅骨正、侧位片，能发现遗留骨片的数量和位置，争取完全摘除。对近侧伤道存留的一些大小弹片，亦可借磁棒吸出。摘除的骨片和弹片应留作[[细菌培养]]。脑深部存留的1cm以下的小弹片或单个碎骨片不易发生感染，寻找中又可增加损伤，得不偿失，多不主张摘除。对长1cm以上的大型弹片或枪弹弹丸，引起颅内感染的机会较大，且多存留在脑深部或远隔部位，如在清创同时再另行开颅，伤员多难耐受，最好在清创后数周伤情稳定时再次开颅或经立体定向手术予以摘除。脑伤道内异物清除过程中和清除后，应以大量[[生理盐水]]（可加[[抗生素]]）反复冲洗（图4.2.2.1-4B）。Brandvold等（1990）提出少侵袭性清创（less aggressive approach）主要是：①用生理盐水反复冲洗脑伤道；②使用脑压板不过度牵拉；③吸引器头不直接接触脑实质。尽可能减少手术的损伤性。
脑伤道以双极电凝细致止血，如脑伤部松软或塌陷，有脑搏动，提示脑清创彻底，可以准备关颅。如由于脑肿胀关颅困难，在排除脑深部血肿或大量坏死脑组织后，可以扩大骨窗，剪开硬脑膜进行减压。
（5）[[创伤]]缝合：第二次世界大战时期，颅脑伤清创后，创伤是否缝合问题，意见有分歧。目前，由于专科治疗[[经验]]的积累，抗生素的发展，伤后数小时经神经外科手术队或医院完成彻底清创后，可以进行创伤缝合。但如条件受限，一线医院仅清除了伤道内血肿，而脑内碎骨片未清除或大多未清除，或伤后3天以上进行的脑清创，则手术后创伤不应缝合或仅做部分缝合。
2.特殊类型伤的处理
（1）经筛窦伤（transethmoidal sinus wounds）：投射物经面部射入，经筛窦、筛板进入脑内。常伴有[[脑脊液鼻漏]]，亦偶见颅内积气。面部射入口创缘稍加修整缝合。前额部[[发际]]内做冠状切口，形成一侧或两侧前额骨瓣（图4.2.2.1-5A），翻开骨瓣和硬脑膜瓣，将额叶向后牵开，在筛板和[[嗅球]]、嗅束处可见到硬脑膜破口（图4.2.2.1-5B）。寻找脑伤的入口，沿脑伤道完成脑清创（图4.2.2.1-5C），然后取1块帽状腱膜或颞[[筋膜]]覆盖于筛板硬脑膜破口、嗅球和嗅束上面，并于筋膜的边缘处以丝线缝合固定（图4.2.2.1-5D）。这种硬脑膜内修[[补法]]较硬脑膜外修补法操作容易，还可保留[[嗅神经]]，而且对防治[[脑脊液漏]]确实可靠。
（2）经额窦伤（transfrontal sinus wounds）：经额窦穿入的颅脑盲管伤，清创与经筛窦伤[[相似]]，将入口头皮软组织创缘稍加剪修后缝合，再做前额部发际内冠状切口，单侧或双侧前额骨瓣开颅同（图4.2.2.1-5A），颅骨瓣翻向颞侧，硬脑膜瓣向后翻开。脑清创（同盲管伤[[清创术]]）完成后，将硬脑膜射入口修剪并严密缝合，再取1块筋膜覆盖缝合处行增强修补。缝合硬脑膜切口，达到不漏脑脊液。损伤侧的额窦后壁予以切除，刮除额窦粘膜，额鼻管以骨蜡填塞或以[[引流管]]经额鼻管和[[鼻腔]]引出，行硬脑膜外腔引流，骨瓣复位，逐层缝合。
（3）经眶伤（transorbital wounds）：投射物经一[[侧眼]]眶进入颅内，应与[[眼科]]医生共同研究清创手术，根据[[眼球]]损伤情况决定眼球保留或摘除。一般做发际内冠状切口，患侧前额部骨瓣开颅，翻开硬脑膜瓣，行脑伤道异物清除。脑清创术同前，存留的金属异物，根据其大小和位置，决定是否予以摘除。
（4）经[[脑室]]伤（transventricular wounds）：系投射物穿入或穿过脑室，其发生率约占颅脑火器性穿透伤的15%。大多为侧脑室伤，三脑室伤少见。如脑室内有碎骨片、弹片和大量血块（图4.2.2.1-6A），应沿伤道进入侧脑室内予以清除（图4.2.2.1-6B）。
如金属异物在脑室内移动，术中可移动伤员头位，使异物移至脑室破口处予以摘除。
（5）[[静脉]]窦伤（wounds of venous sinus）：投射物穿入颅腔[[内损]]伤了静脉窦。其发生率约占颅脑火器性穿透伤的4%。以上矢状窦损伤多见，横窦和窦汇损伤次之。其他静脉窦少见。为了恢复静脉窦的通畅和防止发生感染，刺入窦内的大骨折片和弹片应予摘除。但决不可在尚未准备好手术野即暴露窦损伤的周围区之前，贸然将刺入窦内的骨片或弹片摘除，因不能有效地直接压紧窦的破口或压闭窦腔，导致难以控制的大出血可危及[[生命]]。正确的处理方法是在颅骨射入口即窦损伤处外周钻4个孔，以咬骨钳咬除1圈骨质，然后在准备好[[肌肉]]或筋膜片，[[明胶海绵]]、大量[[血液]]和加压[[输血]]的情况下，取出孤立的骨块和刺入窦内的骨片或弹片。此时，出血常十分汹涌，术者可立即以手指堵住窦的破口或暂时压闭窦腔，检查窦的破口大小和范围，根据其不同损伤情况进行相应的处理。
== 术中注意要点==
1.清创时，摘除骨片的数量、大小和位置必须与颅骨平片显示的相一致，避免因一些骨片遗漏而导致再次手术。
2.脑深部1cm以下小弹片，不易发生感染，如无感染[[症状]]多不主张摘除，但1年内需要追踪观察或定期进行CT检查。
3.清创时对脑肿胀应[[分析]]原因，如呼吸道不畅通，弥散性脑肿胀、脑深部或远隔部位血肿等，应行CT检查，针对原因进行处理。如血肿遗漏将危及病人生命。
4.最大限度保护脑功能，在扩[[大脑]]切口，摘除脑深部异物时，均应避开运动和语言区和其[[传导束]]，手术入路应[[妥善]]设计。
5.射入口有大量脑脊液流出者，多与脑室伤或气窦损伤有关，脑清创后应严密缝合和修补硬脑膜，防止术后漏液。
== 术后处理==
1.术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的[[意识]]、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和[[体温]]变化，根据病情需要每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除血肿，彻底止血。有严重[[脑水肿]]者，则应加强[[脱水]]治疗。[[开颅术]]中出血较多者，术后应注意补[[充血]]容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅，[[短期]]内不能清醒者应[[行气]]管切开。术后应给予吸氧。
2.清创后应常规摄颅骨[[X线]]平片，如脑内仍存留一些骨折片，可根据伤员的全身和创伤的局部情况，选择适当时机再次清创。
3.累及[[运动区]]的脑损伤，[[癫痫]]的发生率很高，清创后可预防性服用[[抗癫痫药]]物3～6个月。
4.清创后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者，如恐手术加重损伤不予摘除时，为了伤员安全，可间隔6个月～1年行CT复查，负伤超过1年，发生感染的可能性很少。
5.清创后[[康复]]过程中，如出现颅内高压和病灶症状加重者，应行CT复查，发现感染灶，应予以清除。
6.颅骨缺损修补：无感染的创伤，术后3～6个月内进行，有感染的创伤，最好在[[创伤愈合]]1年后进行。
== 并发症==
1.创伤感染
见于脑清创的时间延迟，或清创不充分，脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织[[和凝]]血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理，必要时再次清创。 2.脑突出
多见于清创后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出，原因有脑肿胀和[[水肿]]，伤道性血肿或创伤[[局部感染]]等，[[应针]]对[[病因]]进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除，应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。 3.脑膜炎
大多由于脑清创不够彻底，遗留各种异物、失活组织和血块等造成[[细菌]]良好繁殖条件。针对[[致病菌]]对抗生素的敏感性用药，包括鞘内注射。 4.颅骨骨髓炎
创伤感染累及颅骨，形成边缘性[[骨髓炎]]，亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性[[窦道]]，常有死骨形成和合并[[硬脑膜外脓肿]]或[[肉芽组织]]。在感染被控制后，手术将[[炎症]]破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处，创伤才可[[治愈]]。 5.脑脓肿
颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创，约有半数发生颅内感染，其中主要是[[脑脓肿]]，尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解[[脓肿]]的位置、大小和其[[被膜]]形成情况，及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况，采用不同手术方法。 6.外伤性癫痫
其发生率在颅脑火器性穿透伤中占15%～20%，致癫痫病灶大多位于脑膜脑[[瘢痕]]的边缘区。应首先服用抗癫痫药物控制，如[[大发]]作频繁，[[药物]]控制无效时，可以在[[脑电图]]皮质电极的检查下，寻找致癫痫灶，进行软膜[[下横]][[纤维]]切断或病灶切除。
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