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《腭裂临床路径（县级医院2012年版）》由卫生部于2012年12月27日卫办医政发〔2012〕157号印发。
腭裂临床路径（县级医院2012年版）
== 一、腭裂临床路径标准住院流程==
（一）适用对象。
第一诊断为[[腭裂]]（[[ICD]]-10：Q35）。
行[[腭裂修复术]]（ICD-9-CM-3：27.62）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-[[口腔]][[医学]]分册》（[[中华医学会]]编著，人民卫生出版社）。
1.腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。
2.有的为黏膜下裂（[[隐裂]]），腭部未[[见明]]显[[裂隙]]。
3.完全性腭裂常伴有[[牙槽]]突裂及[[唇裂]]，牙列错乱。
4.常伴有上颌骨[[发育]]不足，面中部凹陷[[畸形]]。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
选择腭裂修复术，其[[适应]]证为:
1.10个月以上的患儿，[[血常规]]、胸片等都在正常范围内；
2.无严重[[先天]]性其他脏器的异常；
3.无[[上呼吸道感染]]，[[腹泻]]及其他异常；
4.口腔内无[[溃疡]]及黏膜糜烂；
5.两侧[[扁桃体]]、增殖体无[[炎症]]。 （四）标准住院日为≤11天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：Q35腭裂疾病[[编码]]。
2.[[患者]]同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的[[检查]]项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）[[凝血]][[功能]]；
（3）肝功能、肾功能；
（4）[[感染]]性疾病筛查；
（5）[[X线]]片（胸片）；
（6）[[心电图]]。
2.根据病情可选择：
（1）[[超声心动图]]（[[心脏]]杂音/先[[心病]]）；
（2）头颅定位[[侧位]]片、头颅[[CT]]（必要时）；
（3）有条件、能够配合的患儿可开展鼻咽[[纤维]]镜和/或[[鼻流]]计等腭咽功能及语言功能检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.[[抗菌]][[药物]]：按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用[[第一代头孢菌素]]，可加用[[甲硝唑]]；明确感染患者，可根据[[药敏试验]]结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用[[头孢唑林钠]]肌内或[[静脉]]注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②[[儿童]]：[[一日量]]为20-30mg/Kg[[体重]]，分3-4次给药；
③对[[本药]]或其他[[头孢菌素类药]]过敏者，对[[青霉素类药]][[有过]]敏性[[休克]]史者禁用；肝肾功能不全者、有胃[[肠道]]疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）可加用甲硝唑静脉滴注。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.[[麻醉]]方式：[[气管内插管]]全麻。
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.[[输血]]：视术中情况定。 （九）术后住院恢复4-7天。
1.根据当时病人情况而定复查的检查项目。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
3.必要时使用[[止血药]]。 （十）出院标准。
1.伤口愈合良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的[[综合征]]疾病，需要进行[[相关]]的检查、诊断和治疗。
2.上颌骨段移位严重的腭裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。
3.裂隙过宽的单、双侧腭裂可能需要犁骨粘[[骨膜]]瓣来关闭腭裂的[[鼻腔]]侧裂隙。
4.[[软腭]]过短、腭[[咽闭]]合功能差的腭裂必要时需要同[[时行]]咽成形术以改善发音。 （十二）参考费用标准：3000-6000元。
== 二、腭裂临床路径表单==
适用对象：第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35）
行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤11天
时间
住院第4-5天
术后第1日
住院第5-7天
（术后第2-3日）
住院第8-11天
（术后第4-7天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，观察病情
□ 住院医师常规病历记录
□ 询问进食量
□ 观察[[体温]]
□ 观察伤口情况
□ 上级医师查房，观察病情
□ 住院医师常规病历记录
□ 询问进食量
□ 观察体温
□ 观察伤口情况
□ 必要时复查血常规
□ 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合
□ 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，[[发生]][[紧急情况]]时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 流食
□ 抗菌药物
□ 解热镇痛类（小儿）
□ 创口[[换药]]
临时医嘱：
□ 必要时使用止血药
□ 根据患儿进食量补液
长期医嘱：
□ 二级护理（更改护理级别）
□ 口服抗菌药物
□ 明[[日出]]院（出院前1日）
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察病情变化
□ 观察创口出血情况
□ 观察进食情况并给予指导
□ 术后[[心理]]与生活护理
□ 观察病情变化及饮食情况
□ 心理与生活护理
□ 指导办理出院手续
□ 指导伤口及进食护理
□ 指导复查时间及注意事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
表单下载：[[腭裂临床路径表单]]
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腭裂临床路径（县级医院2012年版）
== 一、腭裂临床路径标准住院流程==
（一）适用对象。
第一诊断为[[腭裂]]（[[ICD]]-10：Q35）。
行[[腭裂修复术]]（ICD-9-CM-3：27.62）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-[[口腔]][[医学]]分册》（[[中华医学会]]编著，人民卫生出版社）。
1.腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。
2.有的为黏膜下裂（[[隐裂]]），腭部未[[见明]]显[[裂隙]]。
3.完全性腭裂常伴有[[牙槽]]突裂及[[唇裂]]，牙列错乱。
4.常伴有上颌骨[[发育]]不足，面中部凹陷[[畸形]]。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
选择腭裂修复术，其[[适应]]证为:
1.10个月以上的患儿，[[血常规]]、胸片等都在正常范围内；
2.无严重[[先天]]性其他脏器的异常；
3.无[[上呼吸道感染]]，[[腹泻]]及其他异常；
4.口腔内无[[溃疡]]及黏膜糜烂；
5.两侧[[扁桃体]]、增殖体无[[炎症]]。 （四）标准住院日为≤11天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：Q35腭裂疾病[[编码]]。
2.[[患者]]同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的[[检查]]项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）[[凝血]][[功能]]；
（3）肝功能、肾功能；
（4）[[感染]]性疾病筛查；
（5）[[X线]]片（胸片）；
（6）[[心电图]]。
2.根据病情可选择：
（1）[[超声心动图]]（[[心脏]]杂音/先[[心病]]）；
（2）头颅定位[[侧位]]片、头颅[[CT]]（必要时）；
（3）有条件、能够配合的患儿可开展鼻咽[[纤维]]镜和/或[[鼻流]]计等腭咽功能及语言功能检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.[[抗菌]][[药物]]：按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用[[第一代头孢菌素]]，可加用[[甲硝唑]]；明确感染患者，可根据[[药敏试验]]结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用[[头孢唑林钠]]肌内或[[静脉]]注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②[[儿童]]：[[一日量]]为20-30mg/Kg[[体重]]，分3-4次给药；
③对[[本药]]或其他[[头孢菌素类药]]过敏者，对[[青霉素类药]][[有过]]敏性[[休克]]史者禁用；肝肾功能不全者、有胃[[肠道]]疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）可加用甲硝唑静脉滴注。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.[[麻醉]]方式：[[气管内插管]]全麻。
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.[[输血]]：视术中情况定。 （九）术后住院恢复4-7天。
1.根据当时病人情况而定复查的检查项目。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
3.必要时使用[[止血药]]。 （十）出院标准。
1.伤口愈合良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的[[综合征]]疾病，需要进行[[相关]]的检查、诊断和治疗。
2.上颌骨段移位严重的腭裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。
3.裂隙过宽的单、双侧腭裂可能需要犁骨粘[[骨膜]]瓣来关闭腭裂的[[鼻腔]]侧裂隙。
4.[[软腭]]过短、腭[[咽闭]]合功能差的腭裂必要时需要同[[时行]]咽成形术以改善发音。 （十二）参考费用标准：3000-6000元。
== 二、腭裂临床路径表单==
适用对象：第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35）
行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤11天
时间
住院第4-5天
术后第1日
住院第5-7天
（术后第2-3日）
住院第8-11天
（术后第4-7天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，观察病情
□ 住院医师常规病历记录
□ 询问进食量
□ 观察[[体温]]
□ 观察伤口情况
□ 上级医师查房，观察病情
□ 住院医师常规病历记录
□ 询问进食量
□ 观察体温
□ 观察伤口情况
□ 必要时复查血常规
□ 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合
□ 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，[[发生]][[紧急情况]]时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 流食
□ 抗菌药物
□ 解热镇痛类（小儿）
□ 创口[[换药]]
临时医嘱：
□ 必要时使用止血药
□ 根据患儿进食量补液
长期医嘱：
□ 二级护理（更改护理级别）
□ 口服抗菌药物
□ 明[[日出]]院（出院前1日）
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察病情变化
□ 观察创口出血情况
□ 观察进食情况并给予指导
□ 术后[[心理]]与生活护理
□ 观察病情变化及饮食情况
□ 心理与生活护理
□ 指导办理出院手续
□ 指导伤口及进食护理
□ 指导复查时间及注意事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
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