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== 疾病分类==
肝胆[[外科]]
== 疾病概述==
胆囊和肝外胆管伤是由于[[外伤]]所致[[胆囊]][[和肝]]外胆管[[损伤]]。
== 疾病描述==
胆囊和肝外胆管伤是由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤。
== 症状体征==
1.[[恶心]]、[[呕吐]]、[[便血]]、[[血尿]]，以及治疗和效果如何。
2.[[体检]] [[注意]][[血压]]、[[脉搏]]、呼吸，有无[[休克]]征象，腹壁[[皮肤]]有无[[出血]]、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无[[内脏]]脱出或脏器内容物流出，有无[[腹式呼吸]]运动受限、[[腹胀]]、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、[[肠鸣]]音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。[[直肠]]指诊有无压痛或[[肿块]]，指套上有无血迹。所有腹部[[穿透]]伤(穿透[[腹膜]]的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及[[会阴]]部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细[[检查]]腹部。
== 疾病病因==
受伤。
== 病理生理==
由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤，进一[[步引]]起相应的临床表现。
== 诊断检查==
1.[[问诊]]
详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时[[体位]]，伤后[[腹痛]]部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。
2.体检
注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
3.[[检验]]
血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时[[尿量]]及其[[性状]]，对有[[创伤性休克]]者更为重要。疑有[[胰腺损伤]]时，须查血、[[尿淀粉酶]]，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作[[红细胞比容]]测定和[[血型鉴定]]并备血。
4.辅助检查
如伤情允许，可作[[X线]]检查，如腹部[[透视]]或[[摄片]]，可观察有无[[气腹]]、膈肌位置及其[[活动]]范围，有无[[金属]]异物及其位置，还可显示有无[[脊柱]]及[[骨盆骨折]]。低位[[肋骨骨折]]，应注意有无肝、[[脾破裂]]。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作[[超声]]、[[CT]]或选择性腹腔[[动脉]]造影等检查，以助诊断。诊断性[[腹腔穿刺]]及灌洗术
(1)诊断性[[腹腔穿刺术]]：穿刺前应排空[[膀胱]]。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1／3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择[[进针]]点。[[患者]]仰卧或侧卧于伤侧，用[[针尖]]斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边[[退针]]边抽吸。吸出不[[凝血]]液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器[[穿孔]]。由伤侧穿刺注意防止误穿侧[[腹膜后血肿]]而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的[[昏迷]]、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。
(2)诊断性腹腔灌洗术：患者[[仰卧位]]，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接[[注射器]]的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至[[盆腔]](一般需插入20～25cm)，[[然后]]拔除针头。管的外端连接一[[生理盐水]]瓶，按20ml／kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将[[输液]]瓶放低，使腹腔内灌[[洗液]]借虹吸[[作用]]流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用[[无菌]]纱布覆盖。取流出液作[[显微镜]]检查([[细胞]]计数超过0.01×l012／L，[[白细胞计数]]超过0.5×109／L。时，始有诊断意义)及[[淀粉酶]]测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。
== 治疗方案==
胆囊伤根据损伤部位、[[大小]]作[[胆囊造口术]]、缝合加造口术或[[胆囊切除术]]，术毕放置烟卷引流。肝外胆管伤应争取作对端[[吻合]]，并在其近端或远端胆管内放T型管引流；如胆管壁缺损过多无法[[修复]]时，可作胆管与[[十二指肠]]吻合或与空肠作Y型吻合。术毕在小网膜孔处放置[[引流物]]。 术后处理
1.手术后应继续纠正失代偿性休克。
2.有内脏破裂、腹腔[[污染]]者，处理同[[急性腹膜炎]](见急性腹膜炎节)。
3.有内脏损伤者，同术后一般处理常规。
4.有造口者，应[[妥善]]保护造口周围皮肤。
5.引流物的处理，如渗出不多，腹膜后间隙引流时间宜稍长；[[止血]]用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔[[感染]]或[[胰瘘]]等时，可取引流液做[[细菌培养]]和药敏，或查淀粉酶等。
6.根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行[[全胃肠外营养]]支持治疗。 护理
1.同外科一般护理常规。
2.保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。
3.[[麻醉]]清醒后，如血压平稳，可取斜坡[[卧位]]。
4.持续胃肠减压，并[[保持]]吸引[[胃管]]通畅。 出院标准
创口愈合，腹部[[症状]]消失。 随访
损伤严重的患者，出院后3个月、6个月及1年后复查。
(一)[[手法]]复位
(1)[[四肢]]大多数新鲜[[稳定]][[骨折]]，均可采用手法复位及外固定。
(2)麻醉，可酌情选用局麻、[[神经]]阻滞麻醉或[[全身麻醉]]等。
(3)按上述的复位与固定原则进行。
(二)持续牵引
(1)[[股骨]]骨折、不稳定性[[胫腓骨骨折]]、手法复位困难或严重肿胀的[[肱骨髁上骨折]]等，宜用持续牵引复位治疗。
(2)小儿骨折可采取皮牵引。4周岁以内[[幼儿]][[股骨干骨折]]，可采用Bryant悬吊牵引；12岁以上[[儿童]]可用骨牵引，但应注意勿损伤骨骺。
(3)在持续牵引的同时可加用[[石膏]]托或小[[夹板]]固定，以纠[[正骨]]折端侧方移位和成角[[畸形]]。
(4)持续牵引至骨折端出现[[纤维]]性愈合及较为稳定(一般3～4周)后可改用石膏管型、石膏托或小夹板固定，亦可持续牵引至骨折临床愈合。
(三)手术复位及内固定
胆囊和肝外胆管伤的适应证
1.手法不能复位的骨折，例如骨折端有软[[组织]][[嵌入]]以及某些[[关节]]内骨折。
2.手法复位固定不能保持对位者，如有移位的[[髌骨骨折]]、[[尺骨鹰嘴骨折]]等。
3.合并神经、[[血管]]损伤[[需要]]手术探查者。
4.某些部位的骨折内固定有明显优越性者，如股骨干中、中上及中下1／3横形骨折、[[股骨颈骨折]]等或同一[[骨骼]]多段骨折用闭合复位及外固定无法兼顾者。
5.[[骨折畸形愈合]]影响[[功能]]者。
6.同一肢体多发骨折。
7.对小儿骨折行手术复位及[[内固定术]]应持慎重态度，切勿损伤骨骺。 术前准备
1.按一般手术前常规处理。
2.根据具体情况选择内固定器材，如适当[[规格]]和大小的钢板、螺钉及髓内钉等。在同一创口内只许用同种金属[[制造]]的内固定器材，以免[[发生]][[电解]]作用，影响骨折愈合。 注意点
1.严格[[无菌操作]]，尽量少剥离[[骨膜]]。
2.选择与骨折类型、部位等相适合的内固定物，如髓内钉、Ender钉、钢板、钢丝、螺丝钉、螺栓、克氏针及缝合线等。
3.术中再次观测内固定物与骨折端的[[解剖]]特点是否[[适应]]，如髓内钉的直径和髓腔是否一致。
4.内固定物欠牢固者，术后应辅以确实外固定直至临床愈合，内固定物牢固者术后可根据情况决定是否以石膏托保护。髋部内固定后可辅以皮牵引或穿木板鞋，以防患肢外旋。 术后处理
1.按一般手术后常规处理。
2.定期X线拍片观察内固定物的位置及骨折愈合情况。内固定物有滑出、变位者应设法纠正，愈合延迟者应予以确实外固定。
== 预后及预防==
胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。实际上[[医源性胆管损伤]]绝大多数是可以预防的，手术时术者应集[[中注]]意力，操作要认真细致，并遵从一定的操作常规步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管、肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊[[分离]]直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述[[三管]]关系分辨不清，可考虑作胆总管切开术，置入探杆，帮助确定各胆管的位置。也可作[[术中胆道造影]]来帮助定位。此外，分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切，遇有出血应细心止血，切忌大块缝扎止血，并时刻警惕有无胆管畸形的存在。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
肝胆[[外科]]
== 疾病概述==
胆囊和肝外胆管伤是由于[[外伤]]所致[[胆囊]][[和肝]]外胆管[[损伤]]。
== 疾病描述==
胆囊和肝外胆管伤是由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤。
== 症状体征==
1.[[恶心]]、[[呕吐]]、[[便血]]、[[血尿]]，以及治疗和效果如何。
2.[[体检]] [[注意]][[血压]]、[[脉搏]]、呼吸，有无[[休克]]征象，腹壁[[皮肤]]有无[[出血]]、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无[[内脏]]脱出或脏器内容物流出，有无[[腹式呼吸]]运动受限、[[腹胀]]、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、[[肠鸣]]音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。[[直肠]]指诊有无压痛或[[肿块]]，指套上有无血迹。所有腹部[[穿透]]伤(穿透[[腹膜]]的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及[[会阴]]部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细[[检查]]腹部。
== 疾病病因==
受伤。
== 病理生理==
由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤，进一[[步引]]起相应的临床表现。
== 诊断检查==
1.[[问诊]]
详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时[[体位]]，伤后[[腹痛]]部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。
2.体检
注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
3.[[检验]]
血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时[[尿量]]及其[[性状]]，对有[[创伤性休克]]者更为重要。疑有[[胰腺损伤]]时，须查血、[[尿淀粉酶]]，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作[[红细胞比容]]测定和[[血型鉴定]]并备血。
4.辅助检查
如伤情允许，可作[[X线]]检查，如腹部[[透视]]或[[摄片]]，可观察有无[[气腹]]、膈肌位置及其[[活动]]范围，有无[[金属]]异物及其位置，还可显示有无[[脊柱]]及[[骨盆骨折]]。低位[[肋骨骨折]]，应注意有无肝、[[脾破裂]]。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作[[超声]]、[[CT]]或选择性腹腔[[动脉]]造影等检查，以助诊断。诊断性[[腹腔穿刺]]及灌洗术
(1)诊断性[[腹腔穿刺术]]：穿刺前应排空[[膀胱]]。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1／3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择[[进针]]点。[[患者]]仰卧或侧卧于伤侧，用[[针尖]]斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边[[退针]]边抽吸。吸出不[[凝血]]液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器[[穿孔]]。由伤侧穿刺注意防止误穿侧[[腹膜后血肿]]而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的[[昏迷]]、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。
(2)诊断性腹腔灌洗术：患者[[仰卧位]]，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接[[注射器]]的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至[[盆腔]](一般需插入20～25cm)，[[然后]]拔除针头。管的外端连接一[[生理盐水]]瓶，按20ml／kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将[[输液]]瓶放低，使腹腔内灌[[洗液]]借虹吸[[作用]]流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用[[无菌]]纱布覆盖。取流出液作[[显微镜]]检查([[细胞]]计数超过0.01×l012／L，[[白细胞计数]]超过0.5×109／L。时，始有诊断意义)及[[淀粉酶]]测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。
== 治疗方案==
胆囊伤根据损伤部位、[[大小]]作[[胆囊造口术]]、缝合加造口术或[[胆囊切除术]]，术毕放置烟卷引流。肝外胆管伤应争取作对端[[吻合]]，并在其近端或远端胆管内放T型管引流；如胆管壁缺损过多无法[[修复]]时，可作胆管与[[十二指肠]]吻合或与空肠作Y型吻合。术毕在小网膜孔处放置[[引流物]]。 术后处理
1.手术后应继续纠正失代偿性休克。
2.有内脏破裂、腹腔[[污染]]者，处理同[[急性腹膜炎]](见急性腹膜炎节)。
3.有内脏损伤者，同术后一般处理常规。
4.有造口者，应[[妥善]]保护造口周围皮肤。
5.引流物的处理，如渗出不多，腹膜后间隙引流时间宜稍长；[[止血]]用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔[[感染]]或[[胰瘘]]等时，可取引流液做[[细菌培养]]和药敏，或查淀粉酶等。
6.根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行[[全胃肠外营养]]支持治疗。 护理
1.同外科一般护理常规。
2.保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。
3.[[麻醉]]清醒后，如血压平稳，可取斜坡[[卧位]]。
4.持续胃肠减压，并[[保持]]吸引[[胃管]]通畅。 出院标准
创口愈合，腹部[[症状]]消失。 随访
损伤严重的患者，出院后3个月、6个月及1年后复查。
(一)[[手法]]复位
(1)[[四肢]]大多数新鲜[[稳定]][[骨折]]，均可采用手法复位及外固定。
(2)麻醉，可酌情选用局麻、[[神经]]阻滞麻醉或[[全身麻醉]]等。
(3)按上述的复位与固定原则进行。
(二)持续牵引
(1)[[股骨]]骨折、不稳定性[[胫腓骨骨折]]、手法复位困难或严重肿胀的[[肱骨髁上骨折]]等，宜用持续牵引复位治疗。
(2)小儿骨折可采取皮牵引。4周岁以内[[幼儿]][[股骨干骨折]]，可采用Bryant悬吊牵引；12岁以上[[儿童]]可用骨牵引，但应注意勿损伤骨骺。
(3)在持续牵引的同时可加用[[石膏]]托或小[[夹板]]固定，以纠[[正骨]]折端侧方移位和成角[[畸形]]。
(4)持续牵引至骨折端出现[[纤维]]性愈合及较为稳定(一般3～4周)后可改用石膏管型、石膏托或小夹板固定，亦可持续牵引至骨折临床愈合。
(三)手术复位及内固定
胆囊和肝外胆管伤的适应证
1.手法不能复位的骨折，例如骨折端有软[[组织]][[嵌入]]以及某些[[关节]]内骨折。
2.手法复位固定不能保持对位者，如有移位的[[髌骨骨折]]、[[尺骨鹰嘴骨折]]等。
3.合并神经、[[血管]]损伤[[需要]]手术探查者。
4.某些部位的骨折内固定有明显优越性者，如股骨干中、中上及中下1／3横形骨折、[[股骨颈骨折]]等或同一[[骨骼]]多段骨折用闭合复位及外固定无法兼顾者。
5.[[骨折畸形愈合]]影响[[功能]]者。
6.同一肢体多发骨折。
7.对小儿骨折行手术复位及[[内固定术]]应持慎重态度，切勿损伤骨骺。 术前准备
1.按一般手术前常规处理。
2.根据具体情况选择内固定器材，如适当[[规格]]和大小的钢板、螺钉及髓内钉等。在同一创口内只许用同种金属[[制造]]的内固定器材，以免[[发生]][[电解]]作用，影响骨折愈合。 注意点
1.严格[[无菌操作]]，尽量少剥离[[骨膜]]。
2.选择与骨折类型、部位等相适合的内固定物，如髓内钉、Ender钉、钢板、钢丝、螺丝钉、螺栓、克氏针及缝合线等。
3.术中再次观测内固定物与骨折端的[[解剖]]特点是否[[适应]]，如髓内钉的直径和髓腔是否一致。
4.内固定物欠牢固者，术后应辅以确实外固定直至临床愈合，内固定物牢固者术后可根据情况决定是否以石膏托保护。髋部内固定后可辅以皮牵引或穿木板鞋，以防患肢外旋。 术后处理
1.按一般手术后常规处理。
2.定期X线拍片观察内固定物的位置及骨折愈合情况。内固定物有滑出、变位者应设法纠正，愈合延迟者应予以确实外固定。
== 预后及预防==
胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。实际上[[医源性胆管损伤]]绝大多数是可以预防的，手术时术者应集[[中注]]意力，操作要认真细致，并遵从一定的操作常规步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管、肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊[[分离]]直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述[[三管]]关系分辨不清，可考虑作胆总管切开术，置入探杆，帮助确定各胆管的位置。也可作[[术中胆道造影]]来帮助定位。此外，分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切，遇有出血应细心止血，切忌大块缝扎止血，并时刻警惕有无胆管畸形的存在。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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