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眼科常规

添加12,370字节, 2017年3月8日 (三) 22:21
创建页面,内容为“== 病案记录== 眼科情况 1.视力 分别记录左、右眼的远视力,小孔视力(瞳孔大时),近视力,戴镜远近...”
== 病案记录==
眼科情况
1.[[视力]] 分别记录左、右眼的[[远视]]力,[[小孔]]视力([[瞳孔]]大时),[[近视]]力,戴镜[[远近]]视力,镜片度数。

2.[[眼睑]] ①[[皮肤]]:有无松弛、[[浮肿]]、淤斑、红肿、皮疹、包块、[[脓肿]]、[[溃疡]]、压痛或[[捻发音]]。②[[形态]]:睑裂[[大小]]、对称否,有[[无眼]]睑缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全等。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④[[睫毛]]:方向、疏密,有无脱落、变色、[[双行睫]]。⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.[[泪器]] ①泪腺:局部皮肤有无红肿、压痛、[[肿块]]。②泪点:大小、位置、有无闭塞。③泪小管:有无狭窄、闭塞。④泪囊:局部皮肤有无红肿、压痛、波动、[[瘘管]]、[[瘢痕]],有无分泌物挤出及其性质。⑤[[鼻泪管]]:有无狭窄、闭塞。

4.[[眼球]] ①存在否:缺损者注明是[[先天]]性、手术性或[[外伤]]性无眼球。②大小、[[形状]]、位置(突出、[[陷下]]或偏斜)、搏动。③有无[[运动障碍]]或震颤。

5.[[结膜]]

(1)睑结膜:①[[贫血]]或[[充血]](弥漫性或局限性充血)。②光滑、透明、粗糙、肥厚、[[血管]]是否模糊、睑板腺可见否。③[[乳头]]肥大、滤泡及瘢痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④有无[[出血]]、溃疡、[[坏死]]、异物、结石、新生物、[[睑球粘连]]等。⑤有无分泌物、性质、多少。

(2)球结膜:①充血范围及程度、[[注意]]系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),[[水肿]]。②光滑、透明、湿润、[[干燥]],有无毕托(Bitot)斑、色素沉着。③有无[[疱疹]]、溃疡、[[损伤]]、异物。④有无[[睑裂斑]]、[[翼状胬肉]]、[[血管瘤]]痣及新生物等。

6.角膜 ①形状、大小、厚薄、弯曲度。②表面光滑、粗糙或凹凸不平。③[[透明度]]、混浊(瘢痕性或[[浸润]]性)的大小、形态、位置、深浅、染色情况。④有无新生血管(深浅、位晋、范围、形状)、新生物、色素、异物、损伤、角膜后沉着物,有无水肿、后弹力层皱褶等。⑤[[感觉]]。

7.巩膜 颜色:有无色素、充血、隆起、[[结节]]、压痛、新生物、损伤等。

8.前房 ①深度:双眼[[比较]]。②[[房水]]:有无房水闪光、浮游颗粒、渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。

9.瞳孔 大小、形状、位置,对称否。有无闭锁、膜闭,对光[[反应]](直接及间接),调节反应,辐辏反应。

10.虹膜 ①颜色、色素多少及[[分布]]情况。②纹理。③有无充血、肿胀、[[萎缩]]、缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、[[穿孔]]、离断、瘢痕。④有无新生血管、结节新生物、异物。

11.睫状体 有无压痛。

12.[[晶体]] 有或无,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有[[无虹膜]]阴影)。有无异物、[[脱位]]、色素沉着。

13.[[玻璃]]体 有无混浊及出血(形状、颜色、位置、大小、程度、[[活动]]度),[[纤维]]增殖、新生血管等。

14.眼底(绘图) ①视盘:颜色、边界、形状,有无隆起(以屈光度数表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。②[[黄斑]]部:中心凹光[[反射]]及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、色素、裂洞或囊样[[变性]]。③视网膜血管:有无弯曲,怒张、闭塞或搏动,[[动脉]]壁反光度,管腔大小,是否规则,动脉与[[静脉]]的比例及交叉处情况,管壁有无白鞘。④视网膜:颜色,有无水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、瘢痕(以上各点写明形状、大小、部位)、新生物、[[寄生虫]]、异物和新生血管等。⑤[[视网膜脱离]]:部位、范围、高起度数、裂洞(绘图),有无增殖性改变如固定皱襞或纤维膜等。

15.其他[[检查]] ①[[裂隙]]灯活体[[显微镜]]检查(绘图)。②前房角镜检查(绘图)。③[[眼压检查]](注明[[测定方法]]、时间,是否用过散瞳、缩瞳及其他降[[眼压]][[药物]])。④[[视野检查]](平面[[视野]]及周边视野检查,自动视野计检查等)。⑤[[色觉检查]]。

一般注意点
病案书写同医护记录篇,可以用图表式病历,但须注意下列各项:

1.[[主诉]] 应注明眼别。

2.[[现病史]] 详细记录眼病发病过程及治疗情况,如曾在他处治疗,应记载其诊断及治疗经过,并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史 详细记录眼病与眼病有关的全身病史。

4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活[[习惯]]与周围[[环境]]。

5.家族史 记明有无与[[遗传]]有关的眼病及[[近亲结婚]]史。

6.[[体格检查]] 眼部检查部分列入[[眼科]]情况项内(必要时绘图表示)。如用表格式病历,应按表格填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。 眼科常用缩写词或符号
左眼(OS),右眼([[OD]]),双眼(OU),指数([[CF]]),手动(HM),光感(LP),无光感(NLP),[[散光]]轴(ax),散光轴在九[[十度]](ax90°或x90°),屈光度(D),凸[[透镜]]符号(+),凹透镜符号(-),球面镜(Sph或S),[[圆柱]]镜(Cyl或C),[[三棱]]镜屈光度(△),瞳孔距(pd),耶格(Jacger)近视力表1-7号字(J1-7),角膜厚度([[CK]]),[[荧光素]]染色(FI),角膜后沉着物(KP),视乳头直径([[PD]]),眼内压(IOP),[[眼电图]]([[EOG]]),[[视网膜电图]]([[ERG]]),[[视觉诱发电位]](VER,[[VEP]]),人工晶体(IOL),[[白内障]]囊外摘除术(ECCE)。
== 常用免疫疗法==

1.高[[效价]]动物[[免疫血清]] 如特制抗[[绿脓杆菌]]免疫血清,局部应用于绿脓杆菌角膜溃疡。

2.[[丙种球蛋白]][[特异性]][[抗体]] 适用于[[病毒]]性[[角膜炎]]、[[结膜炎]]等。可用于滴眼,4-6/d,宜于[[抗病毒药]]联合应用;或0.3ml-1ml球结膜下注射,1/d。

3.其他[[生物制剂]] ①[[转移因子]]:可用于[[带状疱疹]],泡性结膜炎等。②[[干扰素]]或其诱导剂:可治疗流行性角膜结膜炎、痘苗性角膜炎、疱疹性角膜炎等。

== 免疫抑制疗法==
适应症
顽固性[[葡萄膜炎]]、[[交感性眼炎]]、[[Behcet综合征]]、[[蚕蚀性角膜溃疡]]、翼状胬肉(术后)等。 方法及内容
1.[[环磷酰胺]] 滴眼用1%[[溶液]](0.1g,加5%[[葡萄糖]]液10ml振荡[[溶解]]),4-6/d;成人静注量0.1g-0.2g,溶于10ml-20ml[[生理盐水]],每日或隔日1次;口服每日0.1g-0.2g,分2次服,总[[剂量]]8g-10g为一疗程(一般总量达2g-6g见显效以后,根据病情、耐受程度及[[毒性反应]][[轻重]]、适当减少用量)。

2.噻哌 0.05%(1:2000溶液)滴眼,4-6/d,可连续用2周。

3.[[可的松]]类 眼科常用小剂量与以上各种[[免疫抑制剂]]配合应用,以减少[[副作用]]。局部常用0.5%[[醋酸可的松]]或0.02%-0.05%[[地塞米松]]眼药水滴眼,4-6/d;[[氢化可的松]]混悬液(25mg/ml)或[[氢化泼尼松]]混悬液(25mg/ml)0.3ml-0.5ml,或地塞米松2.5mg-5mg结膜下、球旁或[[球后]]注射,1-2/周。 注意事项
全身用药前须作[[免疫功能]]试验及血象检查。治疗中应注意全身及局部反应,定期复查血象(1—2/周),[[白细胞]]低于4×109时应即停药。
== 自血疗法==
适应症
局部应用治疗结膜角膜[[化学烧伤]]、角膜溃疡、角膜血管翳等。 方法及内容
1. 滴眼 取[[患者]]静脉血3ml~5ml,加入适量抗凝剂,滴眼1/h(须冷藏[[保存]],严防亏染)。

2.球结膜下注射 取患者静脉血,经离心后抽[[血清]]0.5ml~1ml作球结膜下注射,1~2/周。
== 结膜下注射法==

1.滴0.5%[[地卡因]]液,1/min,共2-3次。

2.核对所用药液和眼别后,以左手[[拇指]]与示指分开上[[下睑]](必要时可用开睑器或开睑钩),以右手持[[注射器]],将针头(一般用号皮内注射针头,长1.5cm)与角膜缘平行,靠近[[穹窿]]部注射于球结膜下,避免伤及角膜和结膜[[下血]]管。

3.对[[眼球震颤]]患者可用固定镊固定眼球后注射。

4.注射完毕,滴[[抗生素]]液或涂眼膏。

== 球后注射法==
经皮肤注射法
(1)核对[[注射液]]及受注射之眼,用[[碘酊]]和[[乙醇]][[消毒]]下睑外侧皮肤。严格执行[[无菌操作]]。

(2)嘱患者向鼻上方注视,[[保持]]眼球不动。以4cm长的5号针头,在眶下缘外1/3交界处经皮肤垂[[直刺]]入,当针头达眶壁前,向内上方倾斜,朝眶尖[[前进]],共深入约3.0cm-3.5cm,抽吸空针,如无回血,即[[徐徐]]注入药液。

(3)注射完毕后,压迫1min。 经结膜注射法
(1)核对注射液及受注射之眼,按[[结膜下注射法]]准备结膜。

(2)用左手指牵开下睑,嘱患者眼向鼻上方注视,保持不动。以5号针头于下穹窿部外中1/3交界处刺入结膜,当针头进入约1.5cm后,微微向鼻上侧倾斜,继续刺入,共约2.5cm-3.0cm。

(3)其他操作同经皮肤注射法。
== 局部用药常规==

1.每次治疗或检查眼部[[前后]],均须洗手.以免交叉[[感染]]。

2.滴药前须仔细查对瓶签、姓名与左右眼。特殊药物应贴不同颜色的瓶签,并应放于瓶架的固定位置。

3.应用散瞳药或能致痛的眼药,须事先告诉患者以消除顾虑。

4.对角膜溃疡患者,在用药或检查时切忌压迫眼球,以免穿孔。

5.滴药或冲洗时,一般先右眼后左眼,以免错用眼药;但如右眼疑为[[传染]]性眼病则先左眼,以免两眼间传染。

6.用药前以干棉球吸去眼泪,以免冲淡药液,一眼须滴数种药液时,两药间至少相隔3min,以免减低疗效。

7.滴[[阿托品]]等[[毒性]]药液后,应以手指压迫泪囊2min-3min,以免[[中毒]](小儿更应注意)。

8.滴用荧光素等带色药液,应注意勿使外流,以防[[污染]]面部及衣服。

9.药物应经常[[灭菌]],防止[[细菌]]污染。
== 病室一般护理常规==

1.按照病室工作总则、医护工作要点及[[一般疾病护理常规]]施行。

2.注意患者眼部敷料是否松紧合适、是否移位,术后敷料下是否渗血,眼垫是否被泪液浸湿,坐卧[[姿势]]是否合适,是否戴有小孔眼镜或黑色眼镜,是否违背医嘱阅读书报或过早过多用[[目力]]。如有不合,应即纠正。

3.巡诊时,须预备电筒、检眼镜、[[换药]]用具及浸手用2%[[甲酚]]皂液或0.1%[[过氧乙酸]]液等。

4.治疗室

(1)每日按计划准备所[[需要]]的全部敷料、器械、药品与拆线用锐剪及无齿镊等。

(2)对卧床患者,应准备换药车或换药盘在床边换药;能下床患者,可在治疗室换药。每次换药完毕应洗手或用消毒[[液泡]]手后,再给第二个患者换药。

(3)用完的器械拭[[去油]]污后,将锐刃及钝性器械分别浸在器械溶液内30-60min消毒备用。用过的换药包,经[[清洁]]处理后,送高压[[蒸气]]灭菌。药品每周灭菌1次,盐水棉球应每日灭菌1次。

(4)治疗室每日[[紫外线]]照射消毒1次。

(5)暗室 ①每周清洁及整理镜片2次,注意有无[[遗失]]及错放;检查其他验光设备,如试镜架,近视力表、检影镜等。②随时注意贵重仪器如裂隙灯、[[激光]]机、视野计等的保护与清洁(应有专人保管、定期检查);[[不用]]时盖上防尘罩,拔下电插头。

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