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== 疾病别名==
[[胎盘早期剥离]],[[胎盘]]早期[[脱离]],[[胎盘早剥]],placental abruption,abruptioplacentae
== 疾病代码==
[[ICD]]:O45.9
== 疾病分类==
妇[[产科]]
== 疾病概述==
胎盘的过早分离(premature separation of placenta)是指[[妊娠]]20 周后或[[分娩]]期，正常位置的胎盘在[[胎儿]]娩出前，部分或全部从[[子宫]]壁剥离。胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症，往往起病急骤，进展快，如诊断处理不及时会[[发生]]严重并发症如[[弥散性血管内凝血]]([[DIC]])、肾[[功能]]衰竭及[[产后出血]]，严重威胁母儿[[生命]]。
== 疾病描述==
胎盘的过早分离(premature separation of placenta)是指妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症，往往起病急骤，进展快，如诊断处理不及时会发生严重并发症如弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭及产后出血，严重威胁母儿生命。国内报道其发病率为0.46%～2.1%，围生儿死亡率为20%～35%，15 倍于无胎盘早期剥离者。
== 症状体征==
国外多采用Sher(1985)[[分类]]法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘[[后血]]肿诊断；Ⅱ度：[[中间型]]，有胎心变化和临床[[症状]]；Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa，无[[凝血]]功能障碍，Ⅲb 有凝血功能障碍。我国教科书将其分成轻、重2 型。轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有[[疼痛]]性的[[阴道]][[出血]]，然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的。
1.轻型 轻型的胎盘早期剥离多以阴道出血及轻度[[腹痛]]为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘[[面积]]的1/3，在分娩期多见。主要症状为阴道出血，量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，[[贫血]]体征不显着。腹部[[检查]]：子宫软，宫缩有间歇，子宫[[大小]]与妊娠周数相符，胎位清楚，胎[[心率]]多正常，若出血量[[多胎]]心率可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。[[产后检查]]胎盘[[母体]]面有凝血块及压迹。甚至少数在分娩前无症状与体征，仅在胎盘检查时才发现有胎盘早期剥离。
2.重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度[[妊高征]]，主要症状是[[突然发生]]的持续性腹痛、[[腰酸]]、[[腰背痛]]、疼痛程度与胎盘后积血多少呈正[[相关]]，严重时可出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[面色苍白]]、[[出汗]]、脉弱、[[血压]]下降等[[休克]]征象。阴道不流血或少量流血，其贫血程度与外出血不相符，常为隐性胎盘早期剥离。子宫[[触诊]]硬如板状，处于高张状态，无间隙性放松，子宫有压痛且超过妊娠月份应有的大小，并随病情发展宫底不断升高，胎位摸不清，若胎盘剥离面积超过1/2 或以上，胎儿常因严重缺氧而死亡。
== 疾病病因==
经过[[科学]]家数十年的研究，发现胎盘早期剥离与[[高血压]](包括[[妊娠高血压综合征]]，[[原发性高血压]]，肾性高血压)、[[创伤]]，[[胎膜早破]]、孕妇年龄、吸烟，使用[[可卡因]]等因素相关，其发病可能与以下主要危险因素有关。
1.高血压
2.机械性因素
3.吸烟
4.胎膜早破
5.滥用可卡因
6.孕妇年龄及产次
7.其他 孕妇长期仰卧或半[[卧位]]，使增大的子宫压迫下腔[[静脉]]，阻碍静脉回液，导致[[蜕膜]]层静脉[[淤血]]或破裂引起部分或全部胎盘剥离。[[脐带]]过短或脐带绕颈，绕体，在分娩过程中[[胎先露]]下降，脐带长度不足而被[[强力]]牵引，也可以导致胎盘早期剥离。
== 病理生理==
胎盘早期剥离的发[[病机]]制尚未完全阐明，过去通常认为与[[血管]]病变，机械性因素，子宫静脉压突然升高等因素有关。胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血，形成[[血肿]]，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，只是凝血块压迫胎盘，在胎盘母体面上遗留一压迹，往往于产后检查胎盘[[时方]]发现；若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起[[止血]][[作用]]，出血不断增多，可冲破胎盘边缘，沿[[胎膜]]与子宫壁之[[间经]]宫颈管向外流出，即为[[显性]]剥离(revealed abruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未[[分离]]，或胎头固定于[[骨盆]]入口，都能使胎盘后血液不能外流，胎盘后血肿逐渐增大，胎盘剥离面也随之扩大，宫底不断升高，即为隐性剥离(conealed abruption)或内出血。当隐性出血[[积聚]]过多时， [[血液]]仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流， 形成混合型出血(mixedhemorrhage)。有时出血可透过羊膜进入[[羊水]]中成为血性羊水。
隐性胎盘早期剥离，血液不能外流，出血逐渐增多而形成胎盘后血肿，因之压力增加，使血液浸入[[子宫肌层]]，引起[[肌纤维]]分离，断裂、[[变性]]、血液浸入甚至可达[[浆膜]]层，子宫表面呈现紫色瘀斑，严重时整个子宫呈紫铜色，尤以胎盘附着处为着，称[[子宫胎盘卒中]](uteroplacental apoplexy)。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，有可能发生产后大出血。有时血液还可渗入腹腔，也可[[浸润]]至阔[[韧带]]，[[输卵管]]等处。
严重的胎盘早期剥离，尤其[[胎死宫内]]病例可以发生凝血功能障碍，剥离处的[[坏死]]胎盘绒毛和蜕膜[[组织]]，释放大量组织[[凝血活酶]]进入母体[[循环]]，激活凝血[[系统]]导致DIC。肺、肾等脏器的[[毛细血管]]内均可有微[[血栓形成]]，引起脏器损害。[[血小板]]及[[纤维蛋白原]]等[[凝血因子]]大量损耗，最终激活[[纤维蛋白溶解系统]]，产生大量[[纤维蛋白降解产物]](FDP)，继而引发[[纤溶]]亢进，加剧凝血功能障碍。
== 诊断检查==
诊断：
1.诊断依据
(1)可有[[外伤]]史、血管病变史。
(2)有伴有腹痛的阴道流血。
(3)子宫有局限性轻压痛，并呈高张状态，宫底升高。
(4)胎心减弱甚至消失。
(5)[[超声]]检查子宫壁与胎盘之间出现液性[[暗区]]，羊水中回声增强增多，绒毛板向羊膜腔突出。
(6)血蛋白降低，可出现凝血功能障碍。
(7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。
2.分类诊断
(1)轻型胎盘早剥：胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，表现为阴道流血，贫血体征不显着，有轻度腹痛或无腹痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常，有时症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹。
(2)重型胎盘早剥：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，表现为腹痛剧烈而持续，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符，子宫硬如板状，压痛，无宫缩间歇，胎位不清，羊水血性，病情严重时胎心可消失。
3.须[[注意]]发病的诱因 凡[[有妊]]高征特别是中、重度妊高征者，易并发胎盘早期剥离。有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%，而有外伤者，占14.8%。笔者认为妊高征伴有[[胎儿生长受限]]及贫血者更易发生胎盘早期剥离，应予以注意。
4.根据临床症状及体征[[综合]][[分析]] 轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血，继而发展为有痛性阴道出血，故须结[[合病]]史，严密观察阴道出血和宫缩的性质、胎心的变化，结合辅助检查及早作出诊断和处理。重型胎盘早期剥离症状与体征[[比较]]典型，诊断多无困难，但应[[判断]]其严重程度，当子宫出血不止，[[皮肤]]及黏膜有出血，这常提示有DIC 存在，应特别警惕。
5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离 此种最易被忽略，特别是在早期。其特点为，凡是在妊娠晚期，无论有无阴道出血，只要是原因不明的子宫张力增高，而又非[[羊水过多]]，且未[[临产]]，不属高张性子宫收缩，特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者，虽然胎心尚正常，必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性。可通过B 型超声检查，[[胎心监护]]来协助诊断。
实验室检查：主要通过[[血常规检查]]了解贫血程度。凝血功能检查，做DIC [[筛选]]试验([[血小板计数]]，[[凝血酶原时间]]，纤维蛋白原测定)，与纤溶确诊试验([[凝血酶时间]]，优解蛋白[[溶解]]时间，[[血浆鱼精蛋白副凝试验]])。肾功能检查了解其有否损害及损害程度。
其他辅助检查：B 型超声检查，重型胎盘早期剥离根据临床症状和体征即可确诊。对于症状轻，不典型，经临床检查不能确诊的病例应行B 型超声检查。超声图像可有下列表现：①胎盘后血肿，在胎盘基底板与子宫壁间出现[[形态]]不规则的液性出血暗区并凸向胎盘，与胎盘的实质回声形成鲜明的对比。②胎盘比一般增厚。③绒毛膜板[[下血]]肿，当底蜕膜血管破裂，血液沿胎盘小叶间隙流向胎盘儿体面时，在绒毛膜板下形成血肿，超声图像为气状的液性暗区，使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔。④后壁胎盘早期剥离时，胎儿多靠近子宫前壁。⑤羊水内异常回声，如血液沿胎盘边缘渗入羊膜，可使羊水变为血性，超声图上可见羊水内出现流动的点状回声。回声[[分布]]稀疏，多集中于病灶附近。如显性胎盘早期剥离，血液沿宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，无上述超声图像。故B 型[[超声诊断]]有一定的局限性，重型胎盘早期剥离时常伴胎心、[[胎动]]消失。
== 鉴别诊断==
1.[[前置胎盘]]
2.先兆[[子宫破裂]]
== 治疗方案==
胎盘早期剥离危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时及恰当。
1.纠正休克 对处于休克状态的危重[[患者]]，应立即予以面罩吸氧，积极开放静脉通路，快速补足血容量。主要是输新鲜血，使[[血细胞比容]]达30%或稍高，[[尿量]]至少30ml/h，输新鲜血尚可补充凝血因子。抢救休克的同时应做中心静脉压的[[测量]]以指导补液量。
2.及时终止妊娠 胎盘一旦早期剥离，在胎儿娩出前，胎盘剥离可能继续加重，难以[[控制]]出血，持续时间越长，病情越严重，出现并发症的机会也越大，因此一旦确诊重型胎盘早期剥离，必须及时终止妊娠。
(1)经阴道分娩，经[[产妇]]一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者，可选择经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，子宫容积得以逐渐缩小，并用腹带包裹孕妇腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离。并可促进宫缩，必要时静脉滴注[[缩宫素]]缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、[[脉搏]]、子宫底高度、宫缩与出血情况。用[[胎儿电子监护]]仪[[监测]]胎心变化，早期发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。若宫口开全，应酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，及时应用缩宫素并[[按摩]]子宫，密切观察子宫缩复情况及阴道出血量，有无凝血块。
(2)剖宫产：因剖宫产是快速终止妊娠，抢救母儿生命的有效措施，出现下列情况应立即行[[剖宫产术]]：①重型胎盘早期剥离，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②轻型胎盘早期剥离，出现[[胎儿窘迫]]征象，须抢救胎儿者；③重型胎盘早期剥离，孕妇病情恶化，即使胎死宫内者；④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，应立即给予宫缩剂并按摩子宫，子宫收缩良好可以控制产后出血。若发现子宫胎盘卒中，经上述处理并给予热盐水纱垫[[湿热]]敷子宫，多数子宫收缩转佳。若不奏效可行子宫[[动脉]]上行支结扎，或用可[[吸收]]线大8字缝合[[卒中]]部位的浆肌层，多能止血而保留子宫。万一[[子宫不收]]缩，出血多且血液不凝，应快速输入新鲜血，并当机立断行子宫切除术。
(3)并发症处理：
①产后出血：胎盘早期剥离常发生严重产后出血。分娩后及时应用[[子宫收缩药]]，如缩宫素、[[马来酸麦角新碱]]、[[米索前列醇]]、[[卡前列甲酯]]等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应即时考虑行子宫切除。若大量出血且无血凝块，应考虑凝血功能障碍立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。
②凝血功能障碍：在迅速终止妊娠，去除[[病因]]的基础上，才能[[阻断]]促凝物质继续进入母血循环，从而阻止DIC 发展。
A.[[肝素]]应用：应用肝素治疗虽有很大争议，但多主张在DIC 的高凝阶段应用。但胎盘早期剥离并发DIC 的关键性处理在于终止妊娠杜绝凝血活酶来源，从而阻止凝血活酶继续进入血循环。此外，对于已发生凝血障碍而有[[活动]]性出血的患者来说，如子宫有一个大创面的存在，应用肝素会更加重出血，故一般[[不用]]肝素治疗。
B.补充凝血因子：及时足量输入新鲜血是补[[充血]]容量及凝血因子的有效措施，库存血超过4h，血小板功能即受破坏，效果差，为纠正血小板减少，可输新鲜血小板浓缩液。如无法得到新鲜血时，可选新鲜冰冻[[血浆]]应急，1L 的新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子至最低有效水平。同时还可输注冷凝沉淀物，[[凝血酶原复合物]]等。如血纤维蛋白原低于2g/L，应输纤维蛋白原，每4g 纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L，[[常用量]]为3～6g。
C.纤溶[[抑制]]剂，若妊娠已终止而DIC 由高凝阶段转入纤溶亢进阶段，出血不止，可应用抗纤溶[[药物]]以抑制[[纤维蛋白溶酶原]]的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为[[纤维蛋白溶酶]]，[[纤维]]蛋白就不溶解，常用[[氨基己酸]]4～6g，[[氨甲环酸]]0.25～0.5g，或[[酚苄明]]0.1～0.2g 溶于5%[[葡萄糖]]液100ml 内静脉滴注。
③[[急性肾功能衰竭]]，应根据中心静脉压的测定及时补充血容量，出现少尿(＜17ml/h＝或无尿，应静注[[呋塞米]]40～80mg，必要时重复，3h 后尿量仍不增加者按急性肾功能衰竭处理。
A.少尿、无尿期处理：尿量＜400ml/24h 或＜17ml/h 为少尿；＜100ml/24h为无尿。a.防治[[水中毒]]，严格限制液体入量，准确记录出入水量，每天液体[[需要]]量800ml(不显性失水量)加每天异常损失量(呕吐、[[腹泻]])加前1 天尿量，减去400ml(内生水量)即为当天液体入量。b.饮食控制，在少尿早期(48～72h)应禁食[[蛋白质]]，少尿3～4 天[[后病]]情好转，蛋白质的摄入可按每天0.5g/kg 计算，应用[[丙酸睾酮]]可减少[[蛋白质分解]]。c.纠正[[电解质]][[平衡]]失调，测定血钾、钠、氯、[[二氧化碳结合力]]，注意血气变化。如患者出现呕吐、[[精神]]错乱、[[抽搐]]、[[尿素氮]]≥35.5mmol/L 或每天上升＞27mmoL/L、CO2[[CP]]＜15mmol/L、血K+ ＞6.5mmol/L，均是[[血液透析]]的指征。
B.多尿期处理：当尿量≥1500ml/24h，适当补充[[Na]]+、K+及H2O、如尿量≥2000ml/24h，液体的补充只须补充尿量的2/3，并需补充K+、Na+、[[Cl]]－同时可肌注[[醋酸去氧皮质酮]]3mg 以减少尿量。
== 并发症==
1.子宫胎盘卒中
2.胎儿母体出血
3.弥散性血管内凝血(DIC) 与凝血功能障碍
4.急性肾功能衰竭
5.[[羊水栓塞]]
6.产后出血
7.胎儿宫内死亡
== 预后及预防==
预后：胎盘早剥由于胎盘在胎儿娩出前即从宫壁剥离，影响了胎儿的血液供应，剥离面过大时胎儿多因缺氧而发生严重的窘迫，甚至死亡；由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环诱发DIC，可引起产前、产后出血，如治疗不及时，可并发急性肾功能衰竭、[[席汉综合征]](希恩[[综合征]]，Sheehan’s syndrome)等严重并发症。
== 流行病学==
各地发生率差异很大，国内报道为0.46%～2.1%，这可能与各[[医院]]所收治的妊娠高血压综合征、外伤等严重病例不同有关。Karegard 等(1996)综合了瑞典的849619 次分娩中发生胎盘早期剥离3959 例，或约225 次分娩发生1 例胎盘早期剥离，发生率为0.44%。美国田纳西州大学报告其发生率为1.1%。
Saftlas 等(1991)综合了美国国家医院出院综览，发现1979～1987 年胎盘早期剥离的发生率有增加的倾向，但是在同一时期美国派克兰医院的胎盘早期剥离发生率一直[[保持]]在0.5%。Ananth 等(1999)在1966～1997 年的13 篇英文文献荟萃分析中，在1358083 次分娩中有胎盘早期剥离者8724 例，发生率为0.64%。Abu-Heija 等报告北约丹巴地阿公主教学医院1994～1995 年18256 例分娩中，胎盘早期剥离108 例，发生率为0.59%。Rasmussen 等(1996)报告1967～1991 年挪威出生的1446154 次分娩中有胎盘早期剥离9592 例，在妊娠16 周以上的发生率为0.66%，发生在妊娠28 周以前的发生率为8.64%，发生足月妊娠者为0.34%。由于产科技术的不断发展与提高，目前胎盘早期剥离的孕产妇死亡已经很少见，但其病率仍然不变，有时仍然十分严重。
== 特别提示==
积极治疗基础疾病，养成好的生活[[习惯]]，不吸烟等。
== 百科帮你涨知识 ==
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[[胎盘早期剥离]],[[胎盘]]早期[[脱离]],[[胎盘早剥]],placental abruption,abruptioplacentae
== 疾病代码==
[[ICD]]:O45.9
== 疾病分类==
妇[[产科]]
== 疾病概述==
胎盘的过早分离(premature separation of placenta)是指[[妊娠]]20 周后或[[分娩]]期，正常位置的胎盘在[[胎儿]]娩出前，部分或全部从[[子宫]]壁剥离。胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症，往往起病急骤，进展快，如诊断处理不及时会[[发生]]严重并发症如[[弥散性血管内凝血]]([[DIC]])、肾[[功能]]衰竭及[[产后出血]]，严重威胁母儿[[生命]]。
== 疾病描述==
胎盘的过早分离(premature separation of placenta)是指妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症，往往起病急骤，进展快，如诊断处理不及时会发生严重并发症如弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭及产后出血，严重威胁母儿生命。国内报道其发病率为0.46%～2.1%，围生儿死亡率为20%～35%，15 倍于无胎盘早期剥离者。
== 症状体征==
国外多采用Sher(1985)[[分类]]法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘[[后血]]肿诊断；Ⅱ度：[[中间型]]，有胎心变化和临床[[症状]]；Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa，无[[凝血]]功能障碍，Ⅲb 有凝血功能障碍。我国教科书将其分成轻、重2 型。轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有[[疼痛]]性的[[阴道]][[出血]]，然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的。
1.轻型 轻型的胎盘早期剥离多以阴道出血及轻度[[腹痛]]为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘[[面积]]的1/3，在分娩期多见。主要症状为阴道出血，量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，[[贫血]]体征不显着。腹部[[检查]]：子宫软，宫缩有间歇，子宫[[大小]]与妊娠周数相符，胎位清楚，胎[[心率]]多正常，若出血量[[多胎]]心率可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。[[产后检查]]胎盘[[母体]]面有凝血块及压迹。甚至少数在分娩前无症状与体征，仅在胎盘检查时才发现有胎盘早期剥离。
2.重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度[[妊高征]]，主要症状是[[突然发生]]的持续性腹痛、[[腰酸]]、[[腰背痛]]、疼痛程度与胎盘后积血多少呈正[[相关]]，严重时可出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[面色苍白]]、[[出汗]]、脉弱、[[血压]]下降等[[休克]]征象。阴道不流血或少量流血，其贫血程度与外出血不相符，常为隐性胎盘早期剥离。子宫[[触诊]]硬如板状，处于高张状态，无间隙性放松，子宫有压痛且超过妊娠月份应有的大小，并随病情发展宫底不断升高，胎位摸不清，若胎盘剥离面积超过1/2 或以上，胎儿常因严重缺氧而死亡。
== 疾病病因==
经过[[科学]]家数十年的研究，发现胎盘早期剥离与[[高血压]](包括[[妊娠高血压综合征]]，[[原发性高血压]]，肾性高血压)、[[创伤]]，[[胎膜早破]]、孕妇年龄、吸烟，使用[[可卡因]]等因素相关，其发病可能与以下主要危险因素有关。
1.高血压
2.机械性因素
3.吸烟
4.胎膜早破
5.滥用可卡因
6.孕妇年龄及产次
7.其他 孕妇长期仰卧或半[[卧位]]，使增大的子宫压迫下腔[[静脉]]，阻碍静脉回液，导致[[蜕膜]]层静脉[[淤血]]或破裂引起部分或全部胎盘剥离。[[脐带]]过短或脐带绕颈，绕体，在分娩过程中[[胎先露]]下降，脐带长度不足而被[[强力]]牵引，也可以导致胎盘早期剥离。
== 病理生理==
胎盘早期剥离的发[[病机]]制尚未完全阐明，过去通常认为与[[血管]]病变，机械性因素，子宫静脉压突然升高等因素有关。胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血，形成[[血肿]]，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，只是凝血块压迫胎盘，在胎盘母体面上遗留一压迹，往往于产后检查胎盘[[时方]]发现；若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起[[止血]][[作用]]，出血不断增多，可冲破胎盘边缘，沿[[胎膜]]与子宫壁之[[间经]]宫颈管向外流出，即为[[显性]]剥离(revealed abruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未[[分离]]，或胎头固定于[[骨盆]]入口，都能使胎盘后血液不能外流，胎盘后血肿逐渐增大，胎盘剥离面也随之扩大，宫底不断升高，即为隐性剥离(conealed abruption)或内出血。当隐性出血[[积聚]]过多时， [[血液]]仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流， 形成混合型出血(mixedhemorrhage)。有时出血可透过羊膜进入[[羊水]]中成为血性羊水。
隐性胎盘早期剥离，血液不能外流，出血逐渐增多而形成胎盘后血肿，因之压力增加，使血液浸入[[子宫肌层]]，引起[[肌纤维]]分离，断裂、[[变性]]、血液浸入甚至可达[[浆膜]]层，子宫表面呈现紫色瘀斑，严重时整个子宫呈紫铜色，尤以胎盘附着处为着，称[[子宫胎盘卒中]](uteroplacental apoplexy)。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，有可能发生产后大出血。有时血液还可渗入腹腔，也可[[浸润]]至阔[[韧带]]，[[输卵管]]等处。
严重的胎盘早期剥离，尤其[[胎死宫内]]病例可以发生凝血功能障碍，剥离处的[[坏死]]胎盘绒毛和蜕膜[[组织]]，释放大量组织[[凝血活酶]]进入母体[[循环]]，激活凝血[[系统]]导致DIC。肺、肾等脏器的[[毛细血管]]内均可有微[[血栓形成]]，引起脏器损害。[[血小板]]及[[纤维蛋白原]]等[[凝血因子]]大量损耗，最终激活[[纤维蛋白溶解系统]]，产生大量[[纤维蛋白降解产物]](FDP)，继而引发[[纤溶]]亢进，加剧凝血功能障碍。
== 诊断检查==
诊断：
1.诊断依据
(1)可有[[外伤]]史、血管病变史。
(2)有伴有腹痛的阴道流血。
(3)子宫有局限性轻压痛，并呈高张状态，宫底升高。
(4)胎心减弱甚至消失。
(5)[[超声]]检查子宫壁与胎盘之间出现液性[[暗区]]，羊水中回声增强增多，绒毛板向羊膜腔突出。
(6)血蛋白降低，可出现凝血功能障碍。
(7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。
2.分类诊断
(1)轻型胎盘早剥：胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，表现为阴道流血，贫血体征不显着，有轻度腹痛或无腹痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常，有时症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹。
(2)重型胎盘早剥：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，表现为腹痛剧烈而持续，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符，子宫硬如板状，压痛，无宫缩间歇，胎位不清，羊水血性，病情严重时胎心可消失。
3.须[[注意]]发病的诱因 凡[[有妊]]高征特别是中、重度妊高征者，易并发胎盘早期剥离。有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%，而有外伤者，占14.8%。笔者认为妊高征伴有[[胎儿生长受限]]及贫血者更易发生胎盘早期剥离，应予以注意。
4.根据临床症状及体征[[综合]][[分析]] 轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血，继而发展为有痛性阴道出血，故须结[[合病]]史，严密观察阴道出血和宫缩的性质、胎心的变化，结合辅助检查及早作出诊断和处理。重型胎盘早期剥离症状与体征[[比较]]典型，诊断多无困难，但应[[判断]]其严重程度，当子宫出血不止，[[皮肤]]及黏膜有出血，这常提示有DIC 存在，应特别警惕。
5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离 此种最易被忽略，特别是在早期。其特点为，凡是在妊娠晚期，无论有无阴道出血，只要是原因不明的子宫张力增高，而又非[[羊水过多]]，且未[[临产]]，不属高张性子宫收缩，特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者，虽然胎心尚正常，必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性。可通过B 型超声检查，[[胎心监护]]来协助诊断。
实验室检查：主要通过[[血常规检查]]了解贫血程度。凝血功能检查，做DIC [[筛选]]试验([[血小板计数]]，[[凝血酶原时间]]，纤维蛋白原测定)，与纤溶确诊试验([[凝血酶时间]]，优解蛋白[[溶解]]时间，[[血浆鱼精蛋白副凝试验]])。肾功能检查了解其有否损害及损害程度。
其他辅助检查：B 型超声检查，重型胎盘早期剥离根据临床症状和体征即可确诊。对于症状轻，不典型，经临床检查不能确诊的病例应行B 型超声检查。超声图像可有下列表现：①胎盘后血肿，在胎盘基底板与子宫壁间出现[[形态]]不规则的液性出血暗区并凸向胎盘，与胎盘的实质回声形成鲜明的对比。②胎盘比一般增厚。③绒毛膜板[[下血]]肿，当底蜕膜血管破裂，血液沿胎盘小叶间隙流向胎盘儿体面时，在绒毛膜板下形成血肿，超声图像为气状的液性暗区，使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔。④后壁胎盘早期剥离时，胎儿多靠近子宫前壁。⑤羊水内异常回声，如血液沿胎盘边缘渗入羊膜，可使羊水变为血性，超声图上可见羊水内出现流动的点状回声。回声[[分布]]稀疏，多集中于病灶附近。如显性胎盘早期剥离，血液沿宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，无上述超声图像。故B 型[[超声诊断]]有一定的局限性，重型胎盘早期剥离时常伴胎心、[[胎动]]消失。
== 鉴别诊断==
1.[[前置胎盘]]
2.先兆[[子宫破裂]]
== 治疗方案==
胎盘早期剥离危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时及恰当。
1.纠正休克 对处于休克状态的危重[[患者]]，应立即予以面罩吸氧，积极开放静脉通路，快速补足血容量。主要是输新鲜血，使[[血细胞比容]]达30%或稍高，[[尿量]]至少30ml/h，输新鲜血尚可补充凝血因子。抢救休克的同时应做中心静脉压的[[测量]]以指导补液量。
2.及时终止妊娠 胎盘一旦早期剥离，在胎儿娩出前，胎盘剥离可能继续加重，难以[[控制]]出血，持续时间越长，病情越严重，出现并发症的机会也越大，因此一旦确诊重型胎盘早期剥离，必须及时终止妊娠。
(1)经阴道分娩，经[[产妇]]一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者，可选择经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，子宫容积得以逐渐缩小，并用腹带包裹孕妇腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离。并可促进宫缩，必要时静脉滴注[[缩宫素]]缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、[[脉搏]]、子宫底高度、宫缩与出血情况。用[[胎儿电子监护]]仪[[监测]]胎心变化，早期发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。若宫口开全，应酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，及时应用缩宫素并[[按摩]]子宫，密切观察子宫缩复情况及阴道出血量，有无凝血块。
(2)剖宫产：因剖宫产是快速终止妊娠，抢救母儿生命的有效措施，出现下列情况应立即行[[剖宫产术]]：①重型胎盘早期剥离，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②轻型胎盘早期剥离，出现[[胎儿窘迫]]征象，须抢救胎儿者；③重型胎盘早期剥离，孕妇病情恶化，即使胎死宫内者；④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，应立即给予宫缩剂并按摩子宫，子宫收缩良好可以控制产后出血。若发现子宫胎盘卒中，经上述处理并给予热盐水纱垫[[湿热]]敷子宫，多数子宫收缩转佳。若不奏效可行子宫[[动脉]]上行支结扎，或用可[[吸收]]线大8字缝合[[卒中]]部位的浆肌层，多能止血而保留子宫。万一[[子宫不收]]缩，出血多且血液不凝，应快速输入新鲜血，并当机立断行子宫切除术。
(3)并发症处理：
①产后出血：胎盘早期剥离常发生严重产后出血。分娩后及时应用[[子宫收缩药]]，如缩宫素、[[马来酸麦角新碱]]、[[米索前列醇]]、[[卡前列甲酯]]等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应即时考虑行子宫切除。若大量出血且无血凝块，应考虑凝血功能障碍立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。
②凝血功能障碍：在迅速终止妊娠，去除[[病因]]的基础上，才能[[阻断]]促凝物质继续进入母血循环，从而阻止DIC 发展。
A.[[肝素]]应用：应用肝素治疗虽有很大争议，但多主张在DIC 的高凝阶段应用。但胎盘早期剥离并发DIC 的关键性处理在于终止妊娠杜绝凝血活酶来源，从而阻止凝血活酶继续进入血循环。此外，对于已发生凝血障碍而有[[活动]]性出血的患者来说，如子宫有一个大创面的存在，应用肝素会更加重出血，故一般[[不用]]肝素治疗。
B.补充凝血因子：及时足量输入新鲜血是补[[充血]]容量及凝血因子的有效措施，库存血超过4h，血小板功能即受破坏，效果差，为纠正血小板减少，可输新鲜血小板浓缩液。如无法得到新鲜血时，可选新鲜冰冻[[血浆]]应急，1L 的新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子至最低有效水平。同时还可输注冷凝沉淀物，[[凝血酶原复合物]]等。如血纤维蛋白原低于2g/L，应输纤维蛋白原，每4g 纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L，[[常用量]]为3～6g。
C.纤溶[[抑制]]剂，若妊娠已终止而DIC 由高凝阶段转入纤溶亢进阶段，出血不止，可应用抗纤溶[[药物]]以抑制[[纤维蛋白溶酶原]]的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为[[纤维蛋白溶酶]]，[[纤维]]蛋白就不溶解，常用[[氨基己酸]]4～6g，[[氨甲环酸]]0.25～0.5g，或[[酚苄明]]0.1～0.2g 溶于5%[[葡萄糖]]液100ml 内静脉滴注。
③[[急性肾功能衰竭]]，应根据中心静脉压的测定及时补充血容量，出现少尿(＜17ml/h＝或无尿，应静注[[呋塞米]]40～80mg，必要时重复，3h 后尿量仍不增加者按急性肾功能衰竭处理。
A.少尿、无尿期处理：尿量＜400ml/24h 或＜17ml/h 为少尿；＜100ml/24h为无尿。a.防治[[水中毒]]，严格限制液体入量，准确记录出入水量，每天液体[[需要]]量800ml(不显性失水量)加每天异常损失量(呕吐、[[腹泻]])加前1 天尿量，减去400ml(内生水量)即为当天液体入量。b.饮食控制，在少尿早期(48～72h)应禁食[[蛋白质]]，少尿3～4 天[[后病]]情好转，蛋白质的摄入可按每天0.5g/kg 计算，应用[[丙酸睾酮]]可减少[[蛋白质分解]]。c.纠正[[电解质]][[平衡]]失调，测定血钾、钠、氯、[[二氧化碳结合力]]，注意血气变化。如患者出现呕吐、[[精神]]错乱、[[抽搐]]、[[尿素氮]]≥35.5mmol/L 或每天上升＞27mmoL/L、CO2[[CP]]＜15mmol/L、血K+ ＞6.5mmol/L，均是[[血液透析]]的指征。
B.多尿期处理：当尿量≥1500ml/24h，适当补充[[Na]]+、K+及H2O、如尿量≥2000ml/24h，液体的补充只须补充尿量的2/3，并需补充K+、Na+、[[Cl]]－同时可肌注[[醋酸去氧皮质酮]]3mg 以减少尿量。
== 并发症==
1.子宫胎盘卒中
2.胎儿母体出血
3.弥散性血管内凝血(DIC) 与凝血功能障碍
4.急性肾功能衰竭
5.[[羊水栓塞]]
6.产后出血
7.胎儿宫内死亡
== 预后及预防==
预后：胎盘早剥由于胎盘在胎儿娩出前即从宫壁剥离，影响了胎儿的血液供应，剥离面过大时胎儿多因缺氧而发生严重的窘迫，甚至死亡；由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环诱发DIC，可引起产前、产后出血，如治疗不及时，可并发急性肾功能衰竭、[[席汉综合征]](希恩[[综合征]]，Sheehan’s syndrome)等严重并发症。
== 流行病学==
各地发生率差异很大，国内报道为0.46%～2.1%，这可能与各[[医院]]所收治的妊娠高血压综合征、外伤等严重病例不同有关。Karegard 等(1996)综合了瑞典的849619 次分娩中发生胎盘早期剥离3959 例，或约225 次分娩发生1 例胎盘早期剥离，发生率为0.44%。美国田纳西州大学报告其发生率为1.1%。
Saftlas 等(1991)综合了美国国家医院出院综览，发现1979～1987 年胎盘早期剥离的发生率有增加的倾向，但是在同一时期美国派克兰医院的胎盘早期剥离发生率一直[[保持]]在0.5%。Ananth 等(1999)在1966～1997 年的13 篇英文文献荟萃分析中，在1358083 次分娩中有胎盘早期剥离者8724 例，发生率为0.64%。Abu-Heija 等报告北约丹巴地阿公主教学医院1994～1995 年18256 例分娩中，胎盘早期剥离108 例，发生率为0.59%。Rasmussen 等(1996)报告1967～1991 年挪威出生的1446154 次分娩中有胎盘早期剥离9592 例，在妊娠16 周以上的发生率为0.66%，发生在妊娠28 周以前的发生率为8.64%，发生足月妊娠者为0.34%。由于产科技术的不断发展与提高，目前胎盘早期剥离的孕产妇死亡已经很少见，但其病率仍然不变，有时仍然十分严重。
== 特别提示==
积极治疗基础疾病，养成好的生活[[习惯]]，不吸烟等。
== 百科帮你涨知识 ==
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