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== 概述==
[[乳腺大导管肉芽肿]]（fistula of areola out of lactation）是[[发生]]在[[乳晕]]部位的乳腺大导管的[[局部感染]][[性病]]变。男女均可发病。临床以乳晕区复发性[[瘘管]]为特点，又称[[非泌乳乳腺脓肿]]、[[非泌乳乳晕周围脓肿]]、[[慢性乳晕下脓肿]]、[[乳腺瘘]]、非哺乳期乳晕部瘘管等。Zusks等根据该病的[[组织学]]变化后将其命名为[[乳管瘘]]。因本病反复发作，病程迁延，有报道0.5～102个月，最长20年，多数病程为1～3年。单纯[[抗生素]]治疗无效，必须手术治疗。
== 疾病名称==
乳腺大导管肉芽肿
== 英文名称==
fistula of areola out of lactation
== 乳腺大导管肉芽肿的别名==
非泌乳乳腺脓肿；非泌乳乳晕周围脓肿；慢性乳晕下脓肿；乳管瘘；非哺乳期乳晕部瘘管；乳腺瘘
== 分类==
普通[[外科]] > [[乳房]]疾病 > 乳房[[炎症]]性疾病
== ICD号==
N61
== 流行病学==
乳腺大导管肉芽肿多发生在非[[哺乳期]]的女性，但非女性所特有。Ekland（1973）报道本病50例，其中有2例男性。发病年龄在16～46岁，高峰年龄为20～30岁（75%）；未婚者居多，约为75%。病程迁延不愈，有的[[脓肿]]多次切开引流不愈，病变破溃次数达2～39次不等。切开-愈合-再破溃（瘘），反复发作为本病特点，有报道其发生率在85%左右。
== 病因==
非哺乳期乳晕区[[感染]]乃至形成瘘管的机理尚不一致。Patey推断与主乳管[[先天]]性[[畸形]]有关，还有人认为是大乳管的局部感染向外破溃而成，也有人认为系[[皮肤]]感染蚀[[破乳]]管所致。有作者认为瘘管外口均在乳晕区附近，是因乳晕区皮肤有丰富的[[皮脂腺]]、[[汗腺]]及多个乳晕腺（一般为5～10个），分泌旺盛，若输乳导管远端（即乳晕部）闭锁再加上局部皮肤的感染而致的[[引流物]]不能排出即可发展为本病。
== 发病机制==
乳房是由皮肤、乳腺[[腺体]]、支持[[结缔组织]]和起保护[[作用]]的[[脂肪]][[组织]]所构成，乳房中央为[[乳头]]，有乳腺导管的开口。乳头表面的皮肤薄而细腻，周围的环形色素沉着区为乳晕。乳晕区有丰富的皮脂腺、汗腺及乳晕腺，但皮下组织较为贫乏。[[当乳]]晕腺等发生阻塞引致感染时，病灶内的[[细菌]]极易向周围[[扩散]]，侵袭附近的大乳管，使皮下病灶与乳管串通形成瘘管（图1）。
== 病理学==
Zusks（1951）发现多数瘘管被覆有厚层鳞状上皮，Patey（1958）观察到瘘管均系炎性[[肉芽组织]]构成，并与乳晕下主导管相通。多数学者认为本病与[[恶性肿瘤]]无关。但也有作者报道一些现象如：绝大多数瘘管管壁由慢性炎性肉芽组织构成（包括[[结核]]性肉芽肿），仅个别病例被覆有分化良好的复层鳞状上皮，这与Patey等的观察基本相同。同时观察到病灶及周围组织、导管上皮、腺上皮、肌上皮[[细胞]]增生，随着病程的延长发现增生的细胞的体积与[[胞浆]]比例增大，细胞数量与[[层次]]增多，核染色变深，[[细胞核]]由小圆形变为大圆形，杆状，[[核仁]]显著。其中导管上皮及肌上皮细胞[[反应]]明显，并有形成导管内乳头状瘤及管内癌的倾向。Rueden在研究乳腺导管内癌复习病理资料时，也认为癌是腺小叶及导管上皮增生转化而来。因此有作者认为：如果瘘管得不到及时治疗，在长期炎症的[[刺激]]下有恶变的可能。
== 乳腺大导管肉芽肿的临床表现==
症状 无痛性肿块
乳晕区形成慢性脓肿在未穿破或切开之前，局部皮肤多无炎性表现，仅能触及边界较清楚的无痛性[[肿块]]。 乳头内陷
大部分病例伴有乳头[[内陷]]，乳头内陷多偏向患侧（87%～92.3%）,又称为“偏[[向性]]内陷”。 复发性瘘管
脓肿穿破或切开之后，可有皮脂样分泌物排出；破溃口经久不愈，或反复发生脓肿和破溃（图2），形成局部反复切开引流→愈合→破溃→再愈合→再破溃。
体检
（1）[[触诊]]乳晕或乳头根部有条索状物。
（2）局麻下经[[溃疡]]或穿破脓肿以[[金属]]探针轻柔地向乳头方向探查，可经乳管开口探出。
（3）如不能探出时，可用钝[[头软]][[塑料]]管（[[输液]]针头连带的塑料管或用直径1mm的硬膜外导管代替）多方向探查明确诊断。
== 实验室检查==
血常规
[[白细胞]]总数轻度升高，[[中性粒细胞]]比例升高。 细菌学培养及药敏试验
留取瘘管分泌物或经穿刺抽脓进行细菌学培养及[[药物]][[敏感]]性试验，为抗生素的选用提供依据。
== 辅助检查==
[[亚甲蓝]]注射试验，即经乳管注入亚甲蓝少许，并向乳头方向[[按摩]]，有瘘管形成时，乳管开口有亚甲蓝溢出。
== 诊断==
下列临床特点是诊断本病的依据：
1.非哺乳期乳晕部的反复感染、脓肿、乳头溢脓。
2.脓肿形成→切开→愈合→再破溃→再愈合。
3抗生素治疗无效，切开引流或切除瘘管愈合是与癌的鉴别要点。
4.经脓肿破溃处插入探针，或注入亚甲蓝，可在乳管开口探出或溢出。
== 鉴别诊断==
乳腺结核
[[乳腺结核]]多远离乳晕及输乳大导管，故乳头内陷甚为罕见。而本[[病大]]部分病例伴有乳头内陷，且抗结核治疗无效。 乳腺癌
乳腺大导管肉芽肿在慢性脓肿尚未穿破之前，仅能触及到边界较清楚的无痛性肿块及偏向性的乳头内陷，故易与[[乳腺癌]]相混淆。经局部穿刺，本病可抽出[[脓液]]，此乃排除癌的佐据。
== 乳腺大导管肉芽肿的治疗==
切[[开闭]]锁的瘘管、敞开引流是[[治愈]]本病的关键所在。Hadfield（1976）认为抗生素对本病无效。Willis（1982）及Habif（1970），均主张以瘘管切开或瘘管切除治疗本病，并指出，如果对本病的发[[病机]]制认识不清，术后复发率可达39%。对本病行局部切开引流术后有较高的复发率。我国学者在治疗本病上有以上相同看法。
手术原则
切除瘘管或切开瘘管引流。 手术方法及适应证
（1）病程短，炎症[[浸润]]严重或有脓肿，乳晕区条索状硬结不明显者：瘘管切开搔刮。
（2）病程长，乳晕区条索状硬结明显，压痛不明显，无明显乳头内陷者：瘘管切除并[[换药]]。
（3）病程长，乳头区条索状硬结，无痛，乳头重度内陷者，瘘管切除加乳头成形术。无乳头内陷者，可一期缝合。
（4）久治不愈的复杂性瘘管及脓肿，波及乳腺的大部分而且形成多处慢性炎症性硬结者：单纯乳房切除。 术前准备
其目的是[[控制]]炎症至最低程度，改善局部组织的[[生长]][[能力]]。
（1）瘘管冲洗：[[无菌]][[生理盐水]]100ml加入[[青霉素]]80万U，[[庆大]]霉霉素4万U，经瘘管外口插入细管进行冲洗，2～3次/d，每次30～50ml，连续2～3天。
（2）缝合前应用1% PVP-Ⅰ洗伤口。 手术操作
（1）细探针自瘘管进入后，向内陷的乳头探入，直达闭锁的盲端，此时局部[[表皮]]可隆起或有皮脂样分泌物形成的黏稠栓子自乳头开口处被顶出。
（2）在探针[[行经]]处及乳头周围行局部浸润[[麻醉]]，[[然后]]用尖刀将探针顶起的皮肤切开使探针穿出；经此探针导入有槽探条，先沿探条表面切开全部皮肤及有病变的乳腺导管。如乳晕区条索及硬结明显，无痛者可行瘘管切除（图3）。创面无炎症及[[瘢痕]]者，可一期缝合。如果有乳头内陷者，切除瘘管后，缝一线于乳头并向上牵引，潜行游离乳头及乳晕下组织，保护乳管，严密[[止血]]，切除多余皮肤，由乳头向外做错位间断缝合，纠正乳头内陷（图4）；皮下置一引流条。如果病史短，炎症浸润严重或有脓肿，条索不硬，可用刮匙刮除周围肉芽组织。
（3）如同时有偏向性乳头内陷，可用尖刀在乳头下将挛缩的[[纤维]]结缔组织切断，内陷畸形即可[[矫正]]。
（4）创口用干纱布填塞48h后更换敷料。一般经3～5次换药，10天左右即可[[痊愈]]。
== 预后==
有报道用上述手术治疗无一复发，随访最长者已达10年未见乳头重[[新内]]陷或复发。有病人愈后结婚，在哺乳期均无复发也无泌乳困难，治愈率达100%。
== 相关药品==
亚甲蓝、青霉素、[[庆大霉素]]
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[乳腺大导管肉芽肿]]（fistula of areola out of lactation）是[[发生]]在[[乳晕]]部位的乳腺大导管的[[局部感染]][[性病]]变。男女均可发病。临床以乳晕区复发性[[瘘管]]为特点，又称[[非泌乳乳腺脓肿]]、[[非泌乳乳晕周围脓肿]]、[[慢性乳晕下脓肿]]、[[乳腺瘘]]、非哺乳期乳晕部瘘管等。Zusks等根据该病的[[组织学]]变化后将其命名为[[乳管瘘]]。因本病反复发作，病程迁延，有报道0.5～102个月，最长20年，多数病程为1～3年。单纯[[抗生素]]治疗无效，必须手术治疗。
== 疾病名称==
乳腺大导管肉芽肿
== 英文名称==
fistula of areola out of lactation
== 乳腺大导管肉芽肿的别名==
非泌乳乳腺脓肿；非泌乳乳晕周围脓肿；慢性乳晕下脓肿；乳管瘘；非哺乳期乳晕部瘘管；乳腺瘘
== 分类==
普通[[外科]] > [[乳房]]疾病 > 乳房[[炎症]]性疾病
== ICD号==
N61
== 流行病学==
乳腺大导管肉芽肿多发生在非[[哺乳期]]的女性，但非女性所特有。Ekland（1973）报道本病50例，其中有2例男性。发病年龄在16～46岁，高峰年龄为20～30岁（75%）；未婚者居多，约为75%。病程迁延不愈，有的[[脓肿]]多次切开引流不愈，病变破溃次数达2～39次不等。切开-愈合-再破溃（瘘），反复发作为本病特点，有报道其发生率在85%左右。
== 病因==
非哺乳期乳晕区[[感染]]乃至形成瘘管的机理尚不一致。Patey推断与主乳管[[先天]]性[[畸形]]有关，还有人认为是大乳管的局部感染向外破溃而成，也有人认为系[[皮肤]]感染蚀[[破乳]]管所致。有作者认为瘘管外口均在乳晕区附近，是因乳晕区皮肤有丰富的[[皮脂腺]]、[[汗腺]]及多个乳晕腺（一般为5～10个），分泌旺盛，若输乳导管远端（即乳晕部）闭锁再加上局部皮肤的感染而致的[[引流物]]不能排出即可发展为本病。
== 发病机制==
乳房是由皮肤、乳腺[[腺体]]、支持[[结缔组织]]和起保护[[作用]]的[[脂肪]][[组织]]所构成，乳房中央为[[乳头]]，有乳腺导管的开口。乳头表面的皮肤薄而细腻，周围的环形色素沉着区为乳晕。乳晕区有丰富的皮脂腺、汗腺及乳晕腺，但皮下组织较为贫乏。[[当乳]]晕腺等发生阻塞引致感染时，病灶内的[[细菌]]极易向周围[[扩散]]，侵袭附近的大乳管，使皮下病灶与乳管串通形成瘘管（图1）。
== 病理学==
Zusks（1951）发现多数瘘管被覆有厚层鳞状上皮，Patey（1958）观察到瘘管均系炎性[[肉芽组织]]构成，并与乳晕下主导管相通。多数学者认为本病与[[恶性肿瘤]]无关。但也有作者报道一些现象如：绝大多数瘘管管壁由慢性炎性肉芽组织构成（包括[[结核]]性肉芽肿），仅个别病例被覆有分化良好的复层鳞状上皮，这与Patey等的观察基本相同。同时观察到病灶及周围组织、导管上皮、腺上皮、肌上皮[[细胞]]增生，随着病程的延长发现增生的细胞的体积与[[胞浆]]比例增大，细胞数量与[[层次]]增多，核染色变深，[[细胞核]]由小圆形变为大圆形，杆状，[[核仁]]显著。其中导管上皮及肌上皮细胞[[反应]]明显，并有形成导管内乳头状瘤及管内癌的倾向。Rueden在研究乳腺导管内癌复习病理资料时，也认为癌是腺小叶及导管上皮增生转化而来。因此有作者认为：如果瘘管得不到及时治疗，在长期炎症的[[刺激]]下有恶变的可能。
== 乳腺大导管肉芽肿的临床表现==
症状 无痛性肿块
乳晕区形成慢性脓肿在未穿破或切开之前，局部皮肤多无炎性表现，仅能触及边界较清楚的无痛性[[肿块]]。 乳头内陷
大部分病例伴有乳头[[内陷]]，乳头内陷多偏向患侧（87%～92.3%）,又称为“偏[[向性]]内陷”。 复发性瘘管
脓肿穿破或切开之后，可有皮脂样分泌物排出；破溃口经久不愈，或反复发生脓肿和破溃（图2），形成局部反复切开引流→愈合→破溃→再愈合→再破溃。
体检
（1）[[触诊]]乳晕或乳头根部有条索状物。
（2）局麻下经[[溃疡]]或穿破脓肿以[[金属]]探针轻柔地向乳头方向探查，可经乳管开口探出。
（3）如不能探出时，可用钝[[头软]][[塑料]]管（[[输液]]针头连带的塑料管或用直径1mm的硬膜外导管代替）多方向探查明确诊断。
== 实验室检查==
血常规
[[白细胞]]总数轻度升高，[[中性粒细胞]]比例升高。 细菌学培养及药敏试验
留取瘘管分泌物或经穿刺抽脓进行细菌学培养及[[药物]][[敏感]]性试验，为抗生素的选用提供依据。
== 辅助检查==
[[亚甲蓝]]注射试验，即经乳管注入亚甲蓝少许，并向乳头方向[[按摩]]，有瘘管形成时，乳管开口有亚甲蓝溢出。
== 诊断==
下列临床特点是诊断本病的依据：
1.非哺乳期乳晕部的反复感染、脓肿、乳头溢脓。
2.脓肿形成→切开→愈合→再破溃→再愈合。
3抗生素治疗无效，切开引流或切除瘘管愈合是与癌的鉴别要点。
4.经脓肿破溃处插入探针，或注入亚甲蓝，可在乳管开口探出或溢出。
== 鉴别诊断==
乳腺结核
[[乳腺结核]]多远离乳晕及输乳大导管，故乳头内陷甚为罕见。而本[[病大]]部分病例伴有乳头内陷，且抗结核治疗无效。 乳腺癌
乳腺大导管肉芽肿在慢性脓肿尚未穿破之前，仅能触及到边界较清楚的无痛性肿块及偏向性的乳头内陷，故易与[[乳腺癌]]相混淆。经局部穿刺，本病可抽出[[脓液]]，此乃排除癌的佐据。
== 乳腺大导管肉芽肿的治疗==
切[[开闭]]锁的瘘管、敞开引流是[[治愈]]本病的关键所在。Hadfield（1976）认为抗生素对本病无效。Willis（1982）及Habif（1970），均主张以瘘管切开或瘘管切除治疗本病，并指出，如果对本病的发[[病机]]制认识不清，术后复发率可达39%。对本病行局部切开引流术后有较高的复发率。我国学者在治疗本病上有以上相同看法。
手术原则
切除瘘管或切开瘘管引流。 手术方法及适应证
（1）病程短，炎症[[浸润]]严重或有脓肿，乳晕区条索状硬结不明显者：瘘管切开搔刮。
（2）病程长，乳晕区条索状硬结明显，压痛不明显，无明显乳头内陷者：瘘管切除并[[换药]]。
（3）病程长，乳头区条索状硬结，无痛，乳头重度内陷者，瘘管切除加乳头成形术。无乳头内陷者，可一期缝合。
（4）久治不愈的复杂性瘘管及脓肿，波及乳腺的大部分而且形成多处慢性炎症性硬结者：单纯乳房切除。 术前准备
其目的是[[控制]]炎症至最低程度，改善局部组织的[[生长]][[能力]]。
（1）瘘管冲洗：[[无菌]][[生理盐水]]100ml加入[[青霉素]]80万U，[[庆大]]霉霉素4万U，经瘘管外口插入细管进行冲洗，2～3次/d，每次30～50ml，连续2～3天。
（2）缝合前应用1% PVP-Ⅰ洗伤口。 手术操作
（1）细探针自瘘管进入后，向内陷的乳头探入，直达闭锁的盲端，此时局部[[表皮]]可隆起或有皮脂样分泌物形成的黏稠栓子自乳头开口处被顶出。
（2）在探针[[行经]]处及乳头周围行局部浸润[[麻醉]]，[[然后]]用尖刀将探针顶起的皮肤切开使探针穿出；经此探针导入有槽探条，先沿探条表面切开全部皮肤及有病变的乳腺导管。如乳晕区条索及硬结明显，无痛者可行瘘管切除（图3）。创面无炎症及[[瘢痕]]者，可一期缝合。如果有乳头内陷者，切除瘘管后，缝一线于乳头并向上牵引，潜行游离乳头及乳晕下组织，保护乳管，严密[[止血]]，切除多余皮肤，由乳头向外做错位间断缝合，纠正乳头内陷（图4）；皮下置一引流条。如果病史短，炎症浸润严重或有脓肿，条索不硬，可用刮匙刮除周围肉芽组织。
（3）如同时有偏向性乳头内陷，可用尖刀在乳头下将挛缩的[[纤维]]结缔组织切断，内陷畸形即可[[矫正]]。
（4）创口用干纱布填塞48h后更换敷料。一般经3～5次换药，10天左右即可[[痊愈]]。
== 预后==
有报道用上述手术治疗无一复发，随访最长者已达10年未见乳头重[[新内]]陷或复发。有病人愈后结婚，在哺乳期均无复发也无泌乳困难，治愈率达100%。
== 相关药品==
亚甲蓝、青霉素、[[庆大霉素]]
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
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