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== 手术名称==
升主动脉置换术
== 升主动脉置换术的别名==
[[升主动脉替换术]]；[[主动脉升部置换术]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/[[胸主动脉瘤]]手术
== ICD编码==
38.4501
== 适应症==
升主动脉置换术适用于：
1.升主[[动脉]]梭形[[动脉瘤]]、巨大的囊形动脉瘤或混合型动脉瘤的病变范围较广泛者，应将病变的主动脉整段切除，[[然后]]做[[人造血管]][[移植]]。
2.Ⅱ型胸[[主动脉夹层]]，病变仅限于升主动脉者，需做升主动脉切除与[[血管移植术]]。
3.必须无[[主动脉瓣关闭不全]]，也无主动脉窦或窦管界明显扩大。否则，应同时做[[主动脉瓣置换术]]或成形术，或用[[复合带瓣管道手术]]。
== 禁忌症==
严重肝、肾、肺、脑[[功能]]不全或不能耐受手术者。
== 术前准备==
1.术前特殊[[检查]] 术前应行主动脉造影，明确病变的范围、部位和病理特点，作为选择手术方式的重要依据。也可以行[[MRI]]或螺旋[[CT]][[血管]][[重建]]成像技术明确动脉瘤的诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或[[冠心病]]者，在主动脉造影的同时，应做左心室与[[冠状动脉造影]]。
2.全面检查重要脏器的功能 包括心、肺、肝、肾功能等，明确有无重要脏器的功能损害。
3.发现和治疗慢性[[感染]]病灶 如[[牙周炎]]、慢性[[中耳炎]]、泌尿与[[生殖]][[系统]]的感染、[[慢性支气管炎]]等。上述慢性化脓[[性病]]灶均应进行适当的处理，待[[治愈]]后才能手术。
4.[[抗生素]]应用 胸主动脉瘤手术因创面大，需做人造血管移植，为预防术后感染，宜在术前应用抗生素。
5.为防止术中及术后渗血和[[出血]]，应备[[血小板]]，或新鲜[[全血]]。术中可用[[抑肽酶]]。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，[[气管]]插管[[辅助呼吸]]。[[仰卧位]]背部垫高。
== 手术步骤==
1.胸部切口
采用胸部正中[[切口]]。因升[[主动脉瘤]]紧靠[[胸骨]]后，劈开胸骨时以采用[[摆动]]胸骨锯为好，避免撕裂瘤壁引起大出血。必要时，先行全身[[肝素]]化，股动、[[静脉]]插管，做好体外[[循环]]的准备。 2.建立体外循环
做上、下腔静脉插管，便于[[上腔静脉]]的引流，经股总动脉插管作为供血管，经右上肺静脉左房入口处置放左心减压管。在体外循环降温期间，[[分离]]主动脉瘤上方的[[心包]][[反折]]，并显露[[无名]]动脉起始部。等鼻咽温降到28～30℃，用[[阻断]]钳在无名动脉下方阻断升主动脉，于升主动脉根部注入冷[[心脏]]停搏液，使心脏停搏（图6.50.3-1），并每间歇20min经冠状动脉开口或经冠状静脉窦持续逆行[[灌注]]心脏停搏液，以维持心脏处于深低温状态。
3.动脉瘤切开与探查
切开动脉瘤前壁，仔细观察内膜变化，如有血凝块应予分离取出，[[清洗]]后观察两[[端正]]常血管的情况，主动脉瓣的关闭状态，以及冠状动脉开口是否受侵犯（图6.50.3-2）。
4.吻合人造血管
取预凝后与主动脉口径相同的人造血管，首先做近端[[吻合]]，应用3-0或4-0的聚[[丙烯]]线做连续外翻缝合。第1针从人造血管外侧到内，然后从左冠瓣与右冠瓣交界上方[[进针]]，由下向上通过主动脉全层[[出针]]，缝合主动脉后壁。再用缝线另一端的缝针进行前壁缝合，从主动脉前壁内侧进针，再由人造血管内穿出，与后壁缝线会合时，抽紧缝线打结。针距应在2～3mm以内，并应[[保持]]在同[[一水]]平面。如血管壁脆弱，应用带垫片间断褥式缝合加固（图6.50.3-3）。
近端吻合后，修剪人造血管与远端主动脉的内腔方向一致，即呈前长后短的斜面，以上述相同的[[方法]]缝合（图6.50.3-4）。打结前向血管腔内注水，然后使病人处于头低位，主动脉根部插槽针，并暂时降低体外循环流量，缓慢松开主动脉阻断钳排气。如有[[活动]]性出血，应用带垫片褥式缝合修补，如为吻合口渗血，在停止体外循环和应用[[鱼精蛋白]]中[[和肝]]素后，渗血即可停止。
5.修剪主动脉瘤壁
剪除多余的瘤壁，剩余部分包绕人造血管做连续缝合封闭，这样可以起到压迫[[止血]]的[[作用]]（图6.50.3-5）。
== 术中注意要点==
1.人造血管的选择与预凝
当前可供选择用于胸主动脉移植的人造血管，常用的为[[涤纶]]人造血管。应用前的预凝是预防人造血管渗血的一个重要环节，特别用于胸主动脉的移植，由于体外循环转流时间较长，[[凝血]]机制受到破坏，术后渗血是一个棘手的问题。常采用的预凝方法是用[[人体]][[血浆]]或[[白蛋白]]充分[[浸润]]人造血管后，再高压蒸沸10～15min。但目前供临床应用的人造血管绝大多数无需进行预凝处理。
2.预防吻合口出血
胸主动脉瘤邻近瘤壁的血管中层弹力[[纤维]]也合并一定程度的病变，而失去正常的弹性。在[[解剖]]分离或缝合时，容易撕裂，[[发生]]难以[[控制]]的大出血，引起严重的后果。因此，吻合口缝合时，不能过度牵拉缝线，进针应准确，针距应均匀。必要时，加用带垫片褥式缝合加固。恢复血流后，如有活动性出血，修补困难者应重新体外循环转流，仔细修补。阻断主动脉，在心脏停搏后，切忌盲目修补，使裂口扩大。
3.关于胸主动脉瘤壁的分离与处理
动脉瘤如较广泛，与周围[[器官]]粘连紧密，则不必勉强剥离，以免形成与遗留广泛的创面，引起较多的渗血；或[[损伤]]邻近的主要[[组织]]，发生严重的后果。待人造血管吻合之后，再将游离的瘤壁切除。剩留部分包绕人造血管缝合，起到压迫止血的作用。
4.当升主动脉瘤远端紧邻无名动脉时，常无法放置升主动脉阻断钳或放置阻断钳后影响远端吻合口的缝合。应在做近端人造血管吻合时，继续降温。在深低温停循环下，开放主动脉阻断钳，做远端的开放吻合。
== 百科帮你涨知识 ==
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升主动脉置换术
== 升主动脉置换术的别名==
[[升主动脉替换术]]；[[主动脉升部置换术]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/[[胸主动脉瘤]]手术
== ICD编码==
38.4501
== 适应症==
升主动脉置换术适用于：
1.升主[[动脉]]梭形[[动脉瘤]]、巨大的囊形动脉瘤或混合型动脉瘤的病变范围较广泛者，应将病变的主动脉整段切除，[[然后]]做[[人造血管]][[移植]]。
2.Ⅱ型胸[[主动脉夹层]]，病变仅限于升主动脉者，需做升主动脉切除与[[血管移植术]]。
3.必须无[[主动脉瓣关闭不全]]，也无主动脉窦或窦管界明显扩大。否则，应同时做[[主动脉瓣置换术]]或成形术，或用[[复合带瓣管道手术]]。
== 禁忌症==
严重肝、肾、肺、脑[[功能]]不全或不能耐受手术者。
== 术前准备==
1.术前特殊[[检查]] 术前应行主动脉造影，明确病变的范围、部位和病理特点，作为选择手术方式的重要依据。也可以行[[MRI]]或螺旋[[CT]][[血管]][[重建]]成像技术明确动脉瘤的诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或[[冠心病]]者，在主动脉造影的同时，应做左心室与[[冠状动脉造影]]。
2.全面检查重要脏器的功能 包括心、肺、肝、肾功能等，明确有无重要脏器的功能损害。
3.发现和治疗慢性[[感染]]病灶 如[[牙周炎]]、慢性[[中耳炎]]、泌尿与[[生殖]][[系统]]的感染、[[慢性支气管炎]]等。上述慢性化脓[[性病]]灶均应进行适当的处理，待[[治愈]]后才能手术。
4.[[抗生素]]应用 胸主动脉瘤手术因创面大，需做人造血管移植，为预防术后感染，宜在术前应用抗生素。
5.为防止术中及术后渗血和[[出血]]，应备[[血小板]]，或新鲜[[全血]]。术中可用[[抑肽酶]]。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，[[气管]]插管[[辅助呼吸]]。[[仰卧位]]背部垫高。
== 手术步骤==
1.胸部切口
采用胸部正中[[切口]]。因升[[主动脉瘤]]紧靠[[胸骨]]后，劈开胸骨时以采用[[摆动]]胸骨锯为好，避免撕裂瘤壁引起大出血。必要时，先行全身[[肝素]]化，股动、[[静脉]]插管，做好体外[[循环]]的准备。 2.建立体外循环
做上、下腔静脉插管，便于[[上腔静脉]]的引流，经股总动脉插管作为供血管，经右上肺静脉左房入口处置放左心减压管。在体外循环降温期间，[[分离]]主动脉瘤上方的[[心包]][[反折]]，并显露[[无名]]动脉起始部。等鼻咽温降到28～30℃，用[[阻断]]钳在无名动脉下方阻断升主动脉，于升主动脉根部注入冷[[心脏]]停搏液，使心脏停搏（图6.50.3-1），并每间歇20min经冠状动脉开口或经冠状静脉窦持续逆行[[灌注]]心脏停搏液，以维持心脏处于深低温状态。
3.动脉瘤切开与探查
切开动脉瘤前壁，仔细观察内膜变化，如有血凝块应予分离取出，[[清洗]]后观察两[[端正]]常血管的情况，主动脉瓣的关闭状态，以及冠状动脉开口是否受侵犯（图6.50.3-2）。
4.吻合人造血管
取预凝后与主动脉口径相同的人造血管，首先做近端[[吻合]]，应用3-0或4-0的聚[[丙烯]]线做连续外翻缝合。第1针从人造血管外侧到内，然后从左冠瓣与右冠瓣交界上方[[进针]]，由下向上通过主动脉全层[[出针]]，缝合主动脉后壁。再用缝线另一端的缝针进行前壁缝合，从主动脉前壁内侧进针，再由人造血管内穿出，与后壁缝线会合时，抽紧缝线打结。针距应在2～3mm以内，并应[[保持]]在同[[一水]]平面。如血管壁脆弱，应用带垫片间断褥式缝合加固（图6.50.3-3）。
近端吻合后，修剪人造血管与远端主动脉的内腔方向一致，即呈前长后短的斜面，以上述相同的[[方法]]缝合（图6.50.3-4）。打结前向血管腔内注水，然后使病人处于头低位，主动脉根部插槽针，并暂时降低体外循环流量，缓慢松开主动脉阻断钳排气。如有[[活动]]性出血，应用带垫片褥式缝合修补，如为吻合口渗血，在停止体外循环和应用[[鱼精蛋白]]中[[和肝]]素后，渗血即可停止。
5.修剪主动脉瘤壁
剪除多余的瘤壁，剩余部分包绕人造血管做连续缝合封闭，这样可以起到压迫[[止血]]的[[作用]]（图6.50.3-5）。
== 术中注意要点==
1.人造血管的选择与预凝
当前可供选择用于胸主动脉移植的人造血管，常用的为[[涤纶]]人造血管。应用前的预凝是预防人造血管渗血的一个重要环节，特别用于胸主动脉的移植，由于体外循环转流时间较长，[[凝血]]机制受到破坏，术后渗血是一个棘手的问题。常采用的预凝方法是用[[人体]][[血浆]]或[[白蛋白]]充分[[浸润]]人造血管后，再高压蒸沸10～15min。但目前供临床应用的人造血管绝大多数无需进行预凝处理。
2.预防吻合口出血
胸主动脉瘤邻近瘤壁的血管中层弹力[[纤维]]也合并一定程度的病变，而失去正常的弹性。在[[解剖]]分离或缝合时，容易撕裂，[[发生]]难以[[控制]]的大出血，引起严重的后果。因此，吻合口缝合时，不能过度牵拉缝线，进针应准确，针距应均匀。必要时，加用带垫片褥式缝合加固。恢复血流后，如有活动性出血，修补困难者应重新体外循环转流，仔细修补。阻断主动脉，在心脏停搏后，切忌盲目修补，使裂口扩大。
3.关于胸主动脉瘤壁的分离与处理
动脉瘤如较广泛，与周围[[器官]]粘连紧密，则不必勉强剥离，以免形成与遗留广泛的创面，引起较多的渗血；或[[损伤]]邻近的主要[[组织]]，发生严重的后果。待人造血管吻合之后，再将游离的瘤壁切除。剩留部分包绕人造血管缝合，起到压迫止血的作用。
4.当升主动脉瘤远端紧邻无名动脉时，常无法放置升主动脉阻断钳或放置阻断钳后影响远端吻合口的缝合。应在做近端人造血管吻合时，继续降温。在深低温停循环下，开放主动脉阻断钳，做远端的开放吻合。
== 百科帮你涨知识 ==
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