主动脉升部置换术
目录
手术名称
主动脉升部置换术
主动脉升部置换术的别名
升主动脉替换术；升主动脉置换术
分类
ICD编码
38.4501
适应症
主动脉升部置换术适用于：
1.升主动脉梭形动脉瘤、巨大的囊形动脉瘤或混合型动脉瘤的病变范围较广泛者，应将病变的主动脉整段切除，然后做人造血管移植。
2.Ⅱ型胸主动脉夹层，病变仅限于升主动脉者，需做升主动脉切除与血管移植术。
3.必须无主动脉瓣关闭不全，也无主动脉窦或窦管界明显扩大。否则，应同时做主动脉瓣置换术或成形术，或用复合带瓣管道手术。
禁忌症
严重肝、肾、肺、脑功能不全或不能耐受手术者。
术前准备
1.术前特殊检查 术前应行主动脉造影，明确病变的范围、部位和病理特点，作为选择手术方式的重要依据。也可以行MRI或螺旋CT血管重建成像技术明确动脉瘤的诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或冠心病者，在主动脉造影的同时，应做左心室与冠状动脉造影。
2.全面检查重要脏器的功能 包括心、肺、肝、肾功能等，明确有无重要脏器的功能损害。
3.发现和治疗慢性感染病灶 如牙周炎、慢性中耳炎、泌尿与生殖系统的感染、慢性支气管炎等。上述慢性化脓性病灶均应进行适当的处理，待治愈后才能手术。
4.抗生素应用 胸主动脉瘤手术因创面大，需做人造血管移植，为预防术后感染，宜在术前应用抗生素。
5.为防止术中及术后渗血和出血，应备血小板，或新鲜全血。术中可用抑肽酶。
麻醉和体位
手术步骤
1.胸部切口
采用胸部正中切口。因升主动脉瘤紧靠胸骨后，劈开胸骨时以采用摆动胸骨锯为好，避免撕裂瘤壁引起大出血。必要时，先行全身肝素化，股动、静脉插管，做好体外循环的准备。
2.建立体外循环
做上、下腔静脉插管，便于上腔静脉的引流，经股总动脉插管作为供血管，经右上肺静脉左房入口处置放左心减压管。在体外循环降温期间，分离主动脉瘤上方的心包反折，并显露无名动脉起始部。等鼻咽温降到28～30℃，用阻断钳在无名动脉下方阻断升主动脉，于升主动脉根部注入冷心脏停搏液，使心脏停搏（图6.50.3-1），并每间歇20min经冠状动脉开口或经冠状静脉窦持续逆行灌注心脏停搏液，以维持心脏处于深低温状态。
3.动脉瘤切开与探查
切开动脉瘤前壁，仔细观察内膜变化，如有血凝块应予分离取出，清洗后观察两端正常血管的情况，主动脉瓣的关闭状态，以及冠状动脉开口是否受侵犯（图6.50.3-2）。
4.吻合人造血管
取预凝后与主动脉口径相同的人造血管，首先做近端吻合，应用3-0或4-0的聚丙烯线做连续外翻缝合。第1针从人造血管外侧到内，然后从左冠瓣与右冠瓣交界上方进针，由下向上通过主动脉全层出针，缝合主动脉后壁。再用缝线另一端的缝针进行前壁缝合，从主动脉前壁内侧进针，再由人造血管内穿出，与后壁缝线会合时，抽紧缝线打结。针距应在2～3mm以内，并应保持在同一水平面。如血管壁脆弱，应用带垫片间断褥式缝合加固（图6.50.3-3）。
近端吻合后，修剪人造血管与远端主动脉的内腔方向一致，即呈前长后短的斜面，以上述相同的方法缝合（图6.50.3-4）。打结前向血管腔内注水，然后使病人处于头低位，主动脉根部插槽针，并暂时降低体外循环流量，缓慢松开主动脉阻断钳排气。如有活动性出血，应用带垫片褥式缝合修补，如为吻合口渗血，在停止体外循环和应用鱼精蛋白中和肝素后，渗血即可停止。
5.修剪主动脉瘤壁
剪除多余的瘤壁，剩余部分包绕人造血管做连续缝合封闭，这样可以起到压迫止血的作用（图6.50.3-5）。
术中注意要点
1.人造血管的选择与预凝
当前可供选择用于胸主动脉移植的人造血管，常用的为涤纶人造血管。应用前的预凝是预防人造血管渗血的一个重要环节，特别用于胸主动脉的移植，由于体外循环转流时间较长，凝血机制受到破坏，术后渗血是一个棘手的问题。常采用的预凝方法是用人体血浆或白蛋白充分浸润人造血管后，再高压蒸沸10～15min。但目前供临床应用的人造血管绝大多数无需进行预凝处理。
2.预防吻合口出血
胸主动脉瘤邻近瘤壁的血管中层弹力纤维也合并一定程度的病变，而失去正常的弹性。在解剖分离或缝合时，容易撕裂，发生难以控制的大出血，引起严重的后果。因此，吻合口缝合时，不能过度牵拉缝线，进针应准确，针距应均匀。必要时，加用带垫片褥式缝合加固。恢复血流后，如有活动性出血，修补困难者应重新体外循环转流，仔细修补。阻断主动脉，在心脏停搏后，切忌盲目修补，使裂口扩大。
3.关于胸主动脉瘤壁的分离与处理
动脉瘤如较广泛，与周围器官粘连紧密，则不必勉强剥离，以免形成与遗留广泛的创面，引起较多的渗血；或损伤邻近的主要组织，发生严重的后果。待人造血管吻合之后，再将游离的瘤壁切除。剩留部分包绕人造血管缝合，起到压迫止血的作用。
4.当升主动脉瘤远端紧邻无名动脉时，常无法放置升主动脉阻断钳或放置阻断钳后影响远端吻合口的缝合。应在做近端人造血管吻合时，继续降温。在深低温停循环下，开放主动脉阻断钳，做远端的开放吻合。
