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肝脏外伤
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肝[[外伤]]是[[腹部外伤]]中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于[[脾破裂]]而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，[[并发症]]多，[[病死率]]高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为[[火器伤]]或[[锐器伤]]，主要是[[开放性损伤]]。在平时多为钝性伤，如[[挤压伤]]、交通事故伤、钝器打击伤、[[跌伤]]等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。
==肝脏外伤的西医治疗==
(一)治疗
总的来说，单纯性肝外伤和开放性肝外伤的病死率较低，而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高。重型肝外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克，手术的打击，或发生术后并发症等，均可引起肝、肾功能衰竭及[[多器官功能衰竭]]。一旦发生，救治十分困难，病死率高达70%以上。因此，对肝外伤病人应：①及时进行伤后的急救、[[复苏]]和抗休克治疗;②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理;③积极地处理合并伤;④术后在ICU监护下加强治疗。
==肝脏外伤的病因==
(一)发病原因
按致伤原因肝[[创伤]]一般分为[[开放性损伤]]和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、[[火器伤]]等。刀刺伤相对较轻，[[病死率]]低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战[[伤中]]多见，[[肝火]]器伤是[[腹部]]火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及[[贯通伤]]两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物[[塌方]]，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。
由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。
(二)发病机制
肝[[外伤]]早期[[病理]]生理改变以[[出血]]、[[失血性休克]]和[[胆汁性腹膜炎]]为主，后者不仅加重[[细胞]]外液的丢失，并可影响正常的[[凝血机制]]，引起[[继发性]]出血和[[感染]]。
[[肝脏损伤]]的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和[[切伤]]造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：
式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。
[[肝脏]][[裂伤]]的部位常在肝周围[[韧带]]附着处，或与[[肋骨]]、[[脊柱]]的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。
1.[[肝包膜下血肿]] 肝实质的表面破裂，而[[肝包膜]]尚完整，则[[血液]]聚积在[[包膜]]下。[[血肿]]大小不等，有时可容2～4L血液，若[[继发感染]]，则形成[[脓肿]]。包膜一旦破裂，则转为真性[[肝破裂]]。有时血肿压迫肝实质，致大片肝[[组织坏死]]。
2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有[[肝血]]管和[[胆管]]的断裂，形成较大的肝内血肿和[[胆汁潴留]]，压迫组织造成广泛[[坏死]]，也可以继发感染或与大的[[肝内胆管]]沟通，并发[[胆道出血]]。
3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液和[[胆汁]]直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后[[大血管]]伤等;②肝实质离断伤，离断远端的肝组织[[血运障碍]]，失去活力;③肝实质[[毁损伤]]，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝[[组织液]]化、感染，在腹内形成脓肿。
肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。[[肝门]]区大血管损伤，则引起肝脏[[缺血]]和急性腹腔内大出血。
临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映[[肝损伤]]程度。美国创伤[[外科]]协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级。
==肝脏外伤的症状==
病人一般有明确的右侧胸腹部[[外伤]]史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射。觉[[口渴]]、[[恶心]]、[[呕吐]]。肝外伤的[[体征]]主要是[[低血容量]]性[[休克]]和[[腹膜炎]]。个别病人发生腹内大[[出血]]，还可以出现[[腹胀]]等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的[[临床表现]]也不一致。
[[肝包膜下血肿]]或肝实质内小[[血肿]]，临床上主要现为肝区[[钝痛]]，查体可见肝大或[[上腹部包块]]。若血肿与胆道相通，则表现为[[胆道出血]]，引起[[上消化道出血]]，长期[[反复出血]]可导致慢性进行性[[贫血]]。若血肿[[内出血]]持续增加，[[肝包膜]]张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克。因此对于[[包膜]]下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能。若血肿[[继发感染]]，可出现[[寒战]]、[[高热]]、肝区疼痛等[[肝脓肿]]的征象。
[[肝脏]]浅表[[裂伤]]时，由于出血量少、[[胆汁]]外渗不多，且在短时间内出血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。
中央型[[肝破裂]]或开放性[[肝损伤]]肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较大的[[血管]]及[[胆管]]。[[腹腔内出血]]、胆汁外渗多，病人常出现急性休克[[症状]]及[[腹膜]]刺激症状。表现为[[腹部疼]]痛，颜面苍白，[[脉搏]]细数，[[血压下降]]，[[尿量]]减少等。[[腹部压痛]]明显，[[腹肌紧张]]。随着出血的增加，上述症状进一步加重。
肝脏严重碎裂伤或合并[[肝门]]附近[[大血管]]破裂时，如[[门静脉]]、[[下腔静脉]]等，可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性[[失血]]而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机会。
开放性肝损伤较易作出诊断，但需同时注意是否合并有胸腹联合伤。闭合性损伤伴有典型的[[失血性休克]]及[[腹膜刺激征]]者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有[[合并伤]]的病人，如[[脑外伤]][[神志不清]]，[[多发性骨折]]伴休克，年老体弱[[反应迟钝]]者要提高警惕，以免漏诊。[[肝硬化]]或[[肝癌]]病人轻度外伤即可引起肝破裂，不可掉以轻心。[[腹部]]闭合性损伤是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题，因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔[[穿刺]]、[[腹腔灌洗]]及其他辅助检查多可协助诊断。
==肝脏外伤的诊断==
===肝脏外伤的检查化验===
轻度肝[[创伤]]早期无明显变化。由于[[失血]]迅速，[[血液]]浓缩，许多病人并不出现血色素的变化，但肝[[创伤病]]人的[[白细胞]]往往>1.5×109/L。
[[腹腔穿刺]]对闭合性肝[[外伤]]的诊断准确率约为70%～90%，并可反复进行。上海东方[[肝胆外科]][[医院]]113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果，105例阳性，诊断阳性率为92.9%。[[穿刺]]前要求排空[[膀胱]]，在[[局部麻醉]]下用18～19号粗针在[[腹直肌]]外侧的[[腹部]]4个象限内穿刺，应避开腹壁[[瘢痕组织]]，如能抽出不凝固的血液，即为阳性。穿刺结果为[[假阴性]]，可能由于腹内积血不到200～500ml的范围，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的[[肝脏]]疝入胸内之故。
诊断性[[腹腔灌洗]]对[[腹腔内出血]]的诊断准确率可达93.4%～100%。方法有3种：
1.闭合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于脐至[[耻骨联合]]间连线上的上1/3处，用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺，置入腹腔[[透析]]用管，注入[[无菌]]等渗盐水或林格[[乳酸]][[盐溶]]液1000ml(10～20ml/kg)，操作时将[[导管]]的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液[[反流]]入瓶。
2.半闭合性腹腔灌洗 同上部位作3mm[[皮肤]]切口，用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.开放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮肤切口，切开[[腹膜]]0.5cm，观察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的问题：①非特异性，而且诊断标准不一，有时[[红细胞]]数在(2～5)×10l0/L也可能已有[[内脏伤]];②存在假阴性，尤其是合并外伤性[[膈疝]]、腹膜后损伤;③医源性损伤可能，有1%，其中包括肠管、膀胱和腹内[[血管损伤]]等;④操作费时、繁琐。近年来，[[B超]]和[[CT]]检查有取代腹腔灌洗的趋势，然而为明确腹腔内是否[[积血]]，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。
4.[[X线]]检查 [[胸部]]平片发现下列情况提示有肝外伤可能：①右膈抬高，肝脏阴影不清;②右[[胸腔积液]]或右侧[[气胸]];③[[右下肺]][[挫伤]];④右下胸[[肋骨骨折]];⑤右[[膈下积液]]或[[血肿]]。
腹部平片发现下述情况应高度怀疑有[[肝破裂]]：①肝影增大;②右结肠旁沟扩大;③侧腹部有不规则的条状阴影;④[[盆腔]]内有液体[[潴留]];⑤腹腔内有弥漫性阴影;⑥右上腹有金属异物存留。
5.B超检查 B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点，已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置[[超声]]仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查，从而避免延误抢救时机。
肝外伤在超声图像上主要表现为：①[[肝包膜]]的连续性消失。断裂处回声增强;②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区;③腹腔内无回声区提示[[腹腔积血]]。
急症室B超检查对[[腹部外伤]]的敏感性为81.5%，特异性为99.7%。上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查，诊断正确率为96.2%(25/26)，仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入[[胸腔]]，显示左胸腔积血，其内有[[不均质]]回声。
6.CT检查 对诊断有困难且血流动力学稳定的病例，CT检查可显示：①[[肝包膜下血肿]]，血肿外形呈双凸形，相对密度变化高于肝实质，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU;②肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度;③肝真性破裂，肝缘有不规则[[裂隙]]或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的[[胆管]]，在低密度区内往往见到高密度的[[血凝]]块影。近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。
7.[[肝动脉造影]] 肝外伤时除显示破裂处有[[造影剂]]外溢外，且有肝的外形改变。肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为[[充盈缺损]]。肝包膜下血肿显示肝实质与[[包膜]]分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹。作选择性肝动脉造影不仅可以确定[[裂伤]]部位，还可以注入[[栓塞]]剂以便控制[[出血]]。
===肝脏外伤的鉴别诊断===
较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁[[挫伤]]鉴别，后者局部[[症状]]及[[体征]]虽然明显，但不伴有全身及其他[[腹部]]表现，有时需在密切观察的过程中始能鉴别。
==肝脏外伤的并发症==
1.[[感染]] 最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的[[火器伤]]的[[伤道]]都是感染的，因为[[投射物]]穿透组织时，可将污物带入[[伤口]]内。此外肝[[创面]][[出血]]、漏胆、[[肝坏死]]、空腔脏器[[合并伤]]均可导致感染。感染类型一般分为[[膈下脓肿]]、肝内[[脓肿]]、[[盆腔脓肿]]、切口[[化脓]]、[[胸腔]]脓肿或全身其他部位脓肿。[[肝脏]]血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的[[中毒症状]]，如[[高热]]、[[贫血]]、[[低蛋白血症]]等。严重的感染将导致[[败血症]]、[[休克]]。因此处理肝[[外伤]]时一定要放置[[引流]]管并保持其通畅，防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时，应用BUS、[[CT]]等检查定位，行[[穿刺]]引流，必要时及时切开引流。
2.胆漏 常见[[并发症]]。引起原因为：肝[[创伤]]时肝创面较大的[[胆管]]分支缝扎不完全，[[坏死]]的肝组织清除不完全，[[液化]]破溃而致[[肝管]]分支破溃。[[缝合]]伤口时将引流[[肝段]]的胆管[[结扎]]，致使胆管的末梢压力增高，再加上感染破溃，从而[[胆汁]]外溢。若未建立有效的引流，往往发生[[胆汁性腹膜炎]]，重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈，但大的胆漏则持续时间长，少数需要再次手术。已形成[[窦道]]者可经窦道置入一引流管，3～6个月后行造影检查后再确定治疗方案。
3.再出血 是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天，为[[继发性]]出血。多与[[失活]]的肝[[组织坏死]]脱落有关。此外[[肝损伤]]时输入大量的库血，肝损伤后[[肝功能]]下降，[[凝血机制]]障碍，也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能[[止血]]彻底，并充分引流。[[输血]]时尽量用鲜血，必要时应用[[血小板]]、[[凝血因子]]等。一旦发生继发性出血，常常需再次手术行[[肝动脉结扎]]或填塞压迫止血。
4.外伤性[[胆道出血]] 可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型[[肝破裂]]、肝内[[血肿]]感染后破溃至[[肝内胆管]]而引起胆道出血。表现为[[呕血]]、[[黑便]]、[[上腹]]部[[绞痛]]。治疗方法主要为手术，采用血肿切开止血、[[肝动脉结扎术]]或[[肝叶切除术]]，并行[[胆总管]]T形[[管引流术]]。
5.多系统器官[[功能障碍]][[综合征]]([[MODS]]) 多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为[[急性肾功能衰竭]](ARF)、[[呼吸窘迫综合征]]([[ARDS]])、[[应激性溃疡]]。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内[[稳态]]的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。
==参看==
*[[肝胆外科疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
