肝脏外伤
肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。
肝脏外伤的西医治疗
(一)治疗
肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。
1.急救处理 首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房(上腔静脉)，既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压(CVP)，以调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。
2.非手术治疗 Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95%～97%。采用非手术治疗的理论依据是：①86%的肝外伤在手术时出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理。②CT、BUS能准确判断并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条件。③非手术治疗打击少、恢复快，住院时间短，病人易接受。
肝外伤后非手术治疗的指征：①Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿(AAST分型)无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。②血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。③腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。④无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。
病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分病人可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。
动态监测中床旁BUS最方便。若监测中病人出现生命体征变化或腹腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗。应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能。
3.手术治疗 当肝外伤病人有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有腹内脏器合并伤时均应在纠正休克的同时行剖腹探查术。手术的基本原则为：①止血;②结扎胆管;③清除坏死肝组织;④引流;⑤处理合并伤。
(1)手术探查：切口一般选择上腹正中切口，需要时可延伸至右侧第7肋间成胸腹联合切口。若肝损伤诊断十分明确时，可采用肋缘下切口。切口宜大，暴露充分，利于寻找出血部位。
开腹后一边抽吸腹腔内积血，一边注意出血来源。凝血块较集中处往往为出血部位。若出血汹涌，看不清出血部位，应当机立断用宽的萨氏钳或手指阻断第一肝门，并且计时。阻断后若出血控制，说明是门静脉、肝动脉出血。若仍有大出血，说明可能为肝静脉或下腔静脉损伤，应迅速用纱布卷肝后填塞止血。迅速经第7、8肋间开胸，切开膈肌至下腔静脉裂孔，进一步明视下探查。探查第二肝门、右半肝后部时，要先切断肝韧带，做充分游离。避免在游离前用手暴力探查，以免加重损伤。在吸取第二肝门肝后下腔静脉处凝血块时，要有发生大出血的思想准备。出血控制后，探查肝损伤的部位、程度，注意是否有肝血管及胆管的损伤。如果受伤机制为枪弹伤，则血管和胆管损伤的可能性极大，有报道为96%～98%。若看不清损伤血管，可将坏死的肝组织分离，暴露血管。必要时可松开阻断的肝门血管，准确的找到出血部位并处理。肝脏损伤处理后，应全面探查腹腔内其他脏器，以免遗漏。
肝门阻断的时间上限还不明确。Delva报道正常肝脏的热缺血时间为90min，但肝外伤时常温热缺血时间不如正常肝组织。
(2)自体输血：外伤性肝破裂病人早期主要因失血过多而病情危急，能否输入足量的全血是抢救的关键。在手术中有效的控制出血的同时，可快速采用自体肝血回输以恢复血容量。有以下情况时应禁忌自体输血：①合并腹内空腔脏器损伤;②泌尿系损伤合并尿外渗;③胰腺损伤;④开放性肝损伤;⑤创伤时间大于8h;⑥大的肝外胆管或胆囊破裂。
研究表明自体输血较输入库血的病死率下降10.9%。也有人认为肝破裂出血内混有胆汁、坏死组织，重新输入后可引起严重并发症，如急性肾功能衰竭。但目前认为当发生失血性休克时，肝血流量下降，肝细胞缺氧，胆汁分泌下降，渗出后被大量的血液稀释，不至于引起副作用。腹腔内游离血超过1h后不会发生凝集，只要术中无活动性出血，可不加抗凝剂。否则应加入适当抗凝剂。对于回输自体血，一定要用双重纱布过滤。为补偿因大量出血而消耗的Ca2 ，每回输500ml应输注10%葡萄糖酸钙10ml。
(3)术式：
①单纯缝合术：适用于裂口浅、创口整齐的轻度肝损伤。该术式操作简便、快捷，能在较短时间内控制出血，修复创面。大多数伤口可做间断缝合或褥式缝合。缝合要点是经裂口底部缝合，不残留无效腔，并常规放置引流。损伤严重者应在缝合处和膈下分别放置引流。裂口表浅者也可用电凝术。出血已经停止者可不必缝合，适当引流即可。重度肝损伤由于裂口深，创口内的胆管血管未结扎，坏死组织未切除，单纯缝合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血。
②肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术：适用于深度大于3cm的裂伤或中央型破裂伤。若裂口小不能直接探查深部出血灶时，可用电刀切开裂口的两端以扩大创口。用手指法或刀柄法钝性清除失活脱落的肝组织，为防止术后肝内脓肿形成，坏死肝组织的清除必须彻底、完全，并将暴露的大血管胆管的断端结扎。有生机的肝组织的判断标准是从肝创面上有鲜血渗出，清创后的肝创面应达到：A.无失活肝组织;B.无渗血;C.无胆漏。彻底的清创是此手术的关键步骤。
如仍有肝实质渗血，可在肝创缘平行附加深层褥式缝合，深部遗留残腔时，用一片带蒂的大网膜填塞再缝合创面。周围置通畅有效的引流。大网膜血运丰富，具有很强的抗感染能力，填入创口能消灭无效腔，直接加压利于止血。而且新生的血管可长入缺血的肝脏促进肝创伤的愈合。该术式止血效果肯定，术后并发症少。
应避免使用大量的止血剂填塞，因为止血剂不被吸收，变成异物增加了感染的可能性。近来有报道应用血浆制成的凝血物质，能黏合创面，并不成为异物，有较好的止血效果。
③肝部分切除术：严重的肝裂伤缝合术及肝动脉结扎术无效时，伴有以下情况可适时采用肝切除术：A.大块的肝组织严重碎裂，无法修补。B.裂伤伤及肝内主要的血管、胆管。C.肝脏深部贯通伤，出血难以控制。D.肝左叶、左外叶严重损伤者。
虽然将病损的肝脏切除是最彻底的止血方法。但肝部分切除术操作复杂，手术打击大。而且病人多处于低血容量性休克状态下，因此术后死亡率高。需严格控制适应证。外伤性肝部分切除术应充分的考虑肝脏的解剖特点，行不规则切除。包括各类的次肝叶、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法，如双手加压、肝止血带、肝止血钳及肝门阻断。为防止术后因切除肝脏过多引起肝功能衰竭，术中在将坏死肝组织彻底切除的同时，应尽量多保留正常的肝组织。遵循“破到那里，切到那里。失活的切除，存活的缝合”的原则。结扎肝创面上的胆管、血管，处理后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上，观察是否有黄染、出血。若肝创面出血有条件时可用氩气凝血器烧灼止血，或用大网膜包裹。一般用双套管负压引流，术后应保持腹腔引流管通畅。
④纱布填塞术：本术式历史悠久，是20世纪初由Halsted首先报告。随后发现填塞物常并发致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在过去的一段时间内很少使用，1969年Walt甚至指出纱布填塞术在现代肝外伤治疗中已无地位。但是近年来随着高效抗生素的应用，已能防止多数感染致死的情况，因而纱布填塞术又有了一定的适应证：A.对于肝双叶广泛的碎裂伤，出血难以控制;B.广泛扩展的肝包膜下血肿;C.输血导致的凝血障碍;D.失血性休克不能耐受手术;E.边远地区手术条件不成熟;F.缝合后再出血需转院治疗者。
填塞时一般在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长凡士林纱条，再将长纱条由深至浅有序填塞，既可止血，压力又不过大。一些作者应用Steri-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科(staged surgery)，Rotondo命名为损伤控制(damage control)。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。
腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16%;4～5天移除为60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。
⑤肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤;B.深度断裂伤;C.肝广泛爆炸伤;D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60%～70%，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。
肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎术。
⑥肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。
Esquivel在1987年首先报道2例，其后先后有个案报道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用两步法，先将损伤的肝脏切除，彻底的止血，并积极扩容纠正休克。在无肝期采用生物人工肝及多种辅助措施维持病人的生命，同时紧急寻求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外伤行肝移植术多为急诊手术，往往在技术及肝供源上存在问题，目前文献报告不到10例，术后约40%的病人存活，尚难常规应用于临床。但可以大胆地预测，随着移植术的发展，肝移植术将是挽救那些极重度肝损伤病人的重要方法。
⑦肝脏大血管伤：肝脏大血管伤临床少见，但病死率高，尤其是肝静脉、下腔静脉损伤，病死率高达80%以上。大多数病人死于就诊途中，另有30%的病人死于手术中，是最危险的腹部损伤之一。死亡原因主要是大出血、空气、肝破碎组织栓塞。一般损伤的血管为肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉。
当阻断第一肝门后出血停止，多为肝动脉、门静脉损伤。探查伤口后，小的裂伤可行修补缝合术。损伤严重者可行端端吻合术，自体血管、人工血管移植术。肝动脉损伤过多行移植术困难者，若无严重的肝硬化，门静脉血供良好时可行肝动脉结扎术。门静脉损伤过多者，可将门静脉远端缝扎，近端与下腔静脉吻合。
当阻断第一肝门后来自肝后或肝上的出血量不减少，多为肝静脉、肝后下腔静脉损伤。应立即用纱布填塞止血，切断右侧肝冠状韧带、三角韧带游离肝右叶。暴露肝后下腔静脉外侧缘，寻找裂口后缝合修补。当肝静脉在汇入下腔静脉处破裂或肝下下腔静脉破裂时，可通过胸腹联合切口打开膈肌直视下修补。伴有严重的肝右叶损伤时，可先行肝右叶切除术，直接暴露右肝静脉和肝后下腔静脉修补，但手术打击大，病死率高。过去认为肝静脉不能结扎，近年研究发现正常人肝静脉存在吻合支。Beppu认为对于单支的肝静脉损伤，修补无效时可行结扎术，而不需切除相应的肝段，结扎后肝静脉压力短暂升高，但交通支开放后相应的肝段可获引流，不会引起坏死。肝静脉或肝后下腔静脉解剖位置隐蔽，并被肝组织包裹，暴露直视下缝合、修补十分困难，处理较为棘手。即使在大的创伤中心，病死率也高达60%～100%，平均为83%。
出血汹涌经纱布填塞无效时，可采用常温下全肝血流阻断(THVE)即阻断第一肝门、腹主动脉、肝上及肝下的下腔静脉，出血控制后再行进一步治疗。对是否阻断腹主动脉，争论较多。为减少血液滞留在下半身，增加有效血循环量，多数主张阻断腹主动脉。但亦有学者主张不阻断腹主动脉。THVE有以下缺点：A.实验表明将第一肝门及下腔静脉完全阻断后，心排出量下降，动脉压下降可引起致命的心律失常、心脏停搏。B.阻断后腹内脏器血灌减少，术后易发生MODS。C.低血容量性休克病人难以耐受。
由于采用全肝血流阻断有较大的病理、生理损害，20世纪70年代国外学者提出了腔内分流术(intracavitary shunting)，并得到了推广。腔内分流术有以下几种类型：A.房腔分流：即先在下腔静脉、右心房间置入32F或34F的硅胶管，导管经右心耳戳入至肾静脉平面，或将导管经肾下的下腔静脉插入右心房。使导管的侧孔分别位于右心房及肾下下腔静脉，用止血带将心包外下腔静脉及肾静脉以上的下腔静脉勒紧，同时阻断肝门。此时既阻断了肝脏的血流又维持了下肢血液回流入心。可充分地暴露损伤部位进行修复。B.经股静脉气囊导管分流术：采用24F、28F气囊导管经股静脉插入，直至肝上的下腔静脉，应用气囊隔离肝后损伤的下腔静脉。在阻断肝血流的同时使下肢血液回心。优点是不开胸，但导管需直接经股静脉插入，术后可发生静脉栓塞等并发症。C.经下腔静脉气囊导管分流术：在肾静脉平面下方切开下腔静脉，向上插入气囊导管至横膈以上水平。气囊内注入空气或水，用止血带勒紧肾静脉平面以上的下腔静脉，并阻断肝门。以上几种方法的目的都是先控制出血，对肝损伤清创后，直视下修补损伤血管。一般有以下几种方法：缝合修补术、补片修补术、端端吻合术、血管移植术。手术创伤大操作复杂，实际效果并不理想，许多病人死于手术中。一些作者认为此术式有一定的弊端，但对填塞止血、直接修补失败者仍可采用。手术成功的关键在于：A.病人为青壮年;B.损伤一经确诊，纠正休克的同时早期手术;C.休克期越短越好;D.应有固定的肝外伤救治小组。
总之肝脏大血管伤病情危急，处理困难，病死率高。入院前的积极救治和纠正休克很关键。近年来手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治疗，腔内分流术仍需积累经验。
(4)术后处理：肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身治疗的开始。因为创伤、失血、手术等一系列打击，使机体处于应激状态。手术后不及时矫正可产生多种并发症，并使伤情进一步恶化。手术后应做到以下几点：
①ICU病房监护：持续监测T、P、R、BP、尿量，有条件可监测CVP、肺动脉楔压。注意休克的纠正。搬出ICU后应住在离护理站较近的病房。
③纠正贫血，输入新鲜血浆。肝外伤后凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原、血小板均下降，故应常规应用止血剂维生素K、氨基己酸等。
④注意保护心、脑、肺、肾及消化道功能，防止MSOF的发生。
⑤应用足量的抗生素。
⑥保持引流管的通畅，观察引流物的性质、颜色并计量。
⑦注意并发症的防治。
4.腹腔镜治疗 自法国于1987年完成首例的腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜技术便迅速在腹部外科的其他领域内广泛应用。近年来已应用于腹部闭合性损伤的诊治中，取得了较好的效果。1994年孙志宏等报告了一例Ⅲ度肝实质破裂伤(中山植明分度)经腹腔镜行破裂修补术取得成功。
腹腔镜直接窥视不仅可以明确受伤的部位、程度，还可以看到受伤的脏器是否仍在活动性出血。这样对出血已经停止的可以根据腹腔镜下有其特征性表现，肝脏膈面有清晰的线状或星状裂伤，镰状韧带肝圆韧带有裂伤。未见损伤者可用牵开器掀起右肝叶以观察脏面以及肝后是否有出血，用30～50度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水冲洗伤口，创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血。也可先用纱布压迫止血，然后边取纱布边凝血。凝血剂如吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶水的应用亦很有效。裂伤程度轻者(肝损伤Ⅰ、Ⅱ级，AATT分类)也可考虑行肝破裂修补术。若术中发现肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不稳定或处理困难或有其他需剖腹手术治疗的情况时应立即转为剖腹手术，要把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手术切口的大小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的信息来确定。
腹腔镜检查也有许多弊端。电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设备。术前准备时间一般较开腹手术时间长，制造气腹也需花费一定的时间，术中清除积血速度无开腹手术快。对于出血迅速的严重内脏损伤或大血管伤，应用腹腔镜虽可以诊断，但不能迅速彻底的止血。大血管损伤时可导致气栓形成，膈肌损伤时可导致张力性气胸。而且术中只能观察肝脏的表面，不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管。
腹腔镜兼有诊断和治疗作用，而且由于创伤小恢复快，更符合手术的要求，必将成为未来外科治疗的趋势。
5.晚期肝损伤的处理 晚期肝损伤是指已作过初期外科处理的肝损伤，但是由于处理不当或因伤势严重而复杂故需经转诊介绍至上一级医院进一步作确定性处理。对此类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问题分成3组讨论。
(1)早期伤员：早期伤员指伤后24～48h转诊者，主要是初期处理不当和继续出血问题。
①初期处理不当：这一组患者常由于对肝创伤无经验的外科医师因腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关腹。实际上这也可能是最为安全的措施，因为如果更多的游离和分断肝周围韧带则会造成再出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命。有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法。最主要的是区别动脉出血还是静脉出血。如经Pringle手法能使出血减少，则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供血至裂伤肝叶侧的肝动脉，然后再填入大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布，手术完毕后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36～48h取出纱布。手术室内应作好对患者剖腹探查及肝切除的所有准备。在浅全麻下轻轻取出纱布，如发现有再度出血，则应迅速剖腹作确定性外科处理。
②继续出血：当伤员转诊介绍到创伤治疗中心后，首要的是从负责该伤员治疗的医生谈话中，设法获得有关首次手术的信息，从而制定是否需要进行外科治疗的方案。早期转诊的患者一般不需要进行特殊的检查。有些患者虽经过外科适当的治疗，但仍有继续出血的征象。因此需要进行有关凝血功能的检查并及时进行纠正。如初期外科处理不适当而仍有继续出血，常由于医生低估了损伤的严重性或未考虑到可能下腔静脉或肝静脉的损伤，除非完全游离肝周韧带否则不能正确估计肝脏损伤严重程度。对于深部肝裂伤者仅作包膜的浅层缝合肯定不会控制动脉性出血。裂伤深部继续出血则会更加破坏肝实质，最后血液仍会从缝合的裂口中溢出，由于病情变化需再行剖腹探查。即使裂伤填塞后出血停止，晚期亦会发生脓肿形成、继发性出血和偶有发生的胆道出血。再次剖腹探查时需要完全游离肝脏后才能对肝损伤作出正确的评价。在手术中必须切除失活的肝组织，如可能应直接缝扎出血的血管，切断横跨伤口的肝组织，充分显露肝裂伤的深部，如同打开书本一样敞开伤口，钳夹肝十二指肠韧带即阻断第一肝门后在控制出血情况下更能准确缝合伤口。人肝热缺血的安全时限可超过20min。有报道阻断时限达64min以上也可顺利恢复。如直接缝合亦不能控制动脉性出血，则可结扎肝动脉的某一分支，这是一个安全可靠的方法，如再结合应用带蒂网膜片填塞常能压迫住肝实质的静脉性出血。
再次剖腹探查时如阻断第一肝门仍不能控制出血，则应考虑到有下腔静脉和肝静脉的损伤。此时应经第八肋间隙或向上延长劈开胸骨充分显露手术野，然后切断肝周韧带，如为肝静脉或下腔静脉的小裂口，可翻转肝脏直至缝合全裂口即可止血。有时需要借助清创切除术方能看清裂口。如肝静脉完全断裂，由于无静脉血回流途径故需作肝叶切除术。对于严重的下腔静脉损伤，则需采用腔内分流技术进行全肝血流阻断，包括阻断肝上、下腔静脉并插入内分流管保证静脉血的回流等，在相对无血情况下进行修补下腔静脉。此类下腔静脉损伤有非常高的病死率。各种内分流方法在操作上亦有一定的困难。
纱布填塞虽较简单但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可以暂时性控制出血，允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗;B.当大量输血后常合并有低体温及酸中毒情况下，对于发生凝血功能紊乱者，为争取时间用纱布填塞止血;C.确定性手术将近完成时发生持续性渗血，用纱布填塞可控制出血并节约更多的用血。纱布填塞方法是用一卷纱布或纱布条填入肝裂口内，但亦可先用一带蒂大网膜片使其与创面隔开。然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院或治疗中心。Calne(1982)报道26例肝损伤中，有11例为严重的肝裂伤，其中7例仅用纱布填塞止血，当除去纱布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分别作了肝叶切除，1例进行了血肿引流。在面临严重凝血功能紊乱者，近来应用纱布填塞成功的报道较多。Syoboda等(1982)报道10例用纱布填塞后，获得纠正血不凝的时间，于24h后顺利完成确定性肝手术。Feliciano等(1981)报道10例完成确定性肝手术后有严重的渗血，均应用纱布填塞后存活。
(2)中期伤员：中期伤员一般指伤后3～7天因多脏器功能衰竭和肝包膜下血肿转诊者。
①多脏器功能衰竭：此组患者经首次手术肝损伤引起的出血已得到控制，但患者仍有严重的头颅部、胸部或四肢伤，转诊后常有休克、肺功能和肾功能衰竭，因而此组病例的病死率很高。即使患者无明显特异的并发症，仍需要密切监护和进一步处理，主要是仔细检查有无未经处理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症。最好与首次手术的医师共同讨论剖腹检查时的发现，体检可能帮助不大，但需要详细记录引流液的性质和量。B超检查肝损伤及其周围组织常有意义，有助于解决肝损伤问题。有时肝血管造影能证明肝内有无失活组织区。如因黄疸加深和有大量胆汁引流，应疑有胆道梗阻或损伤，有时需做经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查。
②肝包膜下血肿：伤后有部分转诊病例当时因无阳性体征故未立即进行剖腹探查。此类患者用B超检查容易作出肝包膜下或肝内血肿的诊断。因此可用B超来监视血肿的发展。如保守治疗则需谨慎施行，因有时会忽略了严重的十二指肠和结肠损伤。肝包膜下血肿后果很难预测，有时这种损伤会自然痊愈，但有些患者则在数天后需要进行剖腹探查。有些血肿可能液化或继续扩大而出现疼痛或压痛。剖腹探查常无活动性出血，仅需清除液化的血肿即可。
(3)晚期伤员：晚期伤员为超过1周以上的转诊者。虽然常合并有胸部感染，但主要是肝损伤本身的相关并发症。常见有感染、败血症、黄疸、营养不良和胆瘘;较少见的有胃肠道出血，自引流管内有继发性出血和功能性十二指肠梗阻等。
①病情判断：对合并有多发伤的患者，首先需要与手术者获得术中发现和进行何种手术的信息资料，然后查阅有关各系统的检查记录，其中包括临床、生化及X线的有关检查结果。实际上临床所见常常是低估了肝损伤的伤情，病史中常有包膜缝合比较牢固等记录，然而在肝组织深部仍有肝动脉性出血，进一步破坏肝实质，致使原为轻度或中度肝损伤变为严重肝损伤，甚至危及患者生命。了解病史后，应检查有无其他合并伤，并需作肺功能、痰培养、X线平片以及血气分析等项检查。尤应仔细检查腹部，注意伤口及引流物性质。对肝损伤本身的判断可做以下最有意义的4项检查：A.B超声检查，检查有无肝内或肝周脓肿，肝内胆管是否扩张;B.选择性血管造影，用于检查有无失活的肝组织，此项检查可结合超声结果明确是否需要急诊清创去除失活组织以控制感染和败血症;C.放射性核素扫描(HIDA)，用于证实胆道系统是否通畅，正常者可见放射性核素物质自全肝迅速排泄至肠道;D.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，对有胆瘘者尤其需要，用于证实胆道系统的完整性，有时可从胆瘘的瘘口内注入造影剂则更为简单。在这些检查的同时需给予抗生素治疗。
②治疗：
A.营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如胃肠功能良好可行鼻饲肠内营养，否则用静脉营养。
B.感染：这组患者最常见的是败血症问题。如有持续性肾小管坏死应高度怀疑有腹腔内外科并发症，不解决腹腔内的感染，则肾功能不可能得到恢复。B超和血管造影检查即可证实有无肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可进行充分引流肝周的脓肿，有时在上腹部发现已形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在结肠上方放置两根引流管交叉灌洗24～36h以去除坏死组织。如在肝包膜下有大量积液，需置双管交叉灌洗清除坏死及失活的肝组织，并在缺损较大的腔内放置带蒂网膜片可加速控制感染。处于此阶段的肝损伤，坏死的肝组织多已液化，故已不再作切除术。但若为实质性坏死肝组织，切除后患者有获救可能。是否需作典型的肝叶切除或清创肝切除术则取决于血管造影的结果和术中的发现。虽然在这种情况下进行肝切除会有很高的病死率，但是若有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制。
C.黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数系由于败血症或感染引起。一旦感染得到控制，黄疸自可消退。如术中发现胆管损伤，则可进行胆管修补并置T管作为内支撑，术后胆管造影排除机械性梗阻。如超声不能排除机械性梗阻而胆管未进行探查者，则需作ERCP检查梗阻原因和部位。
D.胆瘘：胆瘘是肝脏的中心区发生严重的损伤坏死后形成脓肿，自引流管内流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如无胆道梗阻，当感染控制后，胆瘘亦会自愈。但如胆瘘持续存在，应经胆瘘插入导尿管行胆管造影或作ERCP检查证实是否有胆道梗阻。中心区肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆瘘，这些患者不宜进行早期肝内探查，会由于粘连和增生的肉芽组织封闭了正常的解剖结构致使手术难以进行。如远端无胆道梗阻。胆瘘会自行愈合。
E.胃肠道出血：此可见于任何严重创伤的危重患者。即使常规应用碱性药物和H2受体拮抗药，仍会因胃和十二指肠黏膜糜烂而引起出血。内镜检查极易作出诊断，一般是采取保守治疗。如出血严重可行手术，但病死率很高。
仅有一小部分患者在肝损伤后发生胆道出血。此类患者常有肝包膜缝合紧密的病史，初期恢复较好，但相隔一段时间后，即发生间歇性胆道出血。内镜检查正常，但有创伤病史可提示胆道出血的诊断，经选择性血管造影常显示有肝实质的破损区，有时可见到造影剂外溢提示活动性出血的部位，可选用动脉栓塞治疗。现已很少采用肝动脉结扎或肝切除术。有报道胆道出血后由于血液作为核心而形成胆石的病例。
F.继发性出血：有时肝内感染患者可自然发生或因清创而致继发性出血。这类患者手术处理有一定困难，有时需作肝切除术。但对危重患者可选用股动脉插管行肝动脉栓塞治疗。
(二)预后
总的来说，单纯性肝外伤和开放性肝外伤的病死率较低，而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高。重型肝外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克，手术的打击，或发生术后并发症等，均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生，救治十分困难，病死率高达70%以上。因此，对肝外伤病人应：①及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗;②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理;③积极地处理合并伤;④术后在ICU监护下加强治疗。
肝脏外伤的病因
(一)发病原因
按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。
由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。
(二)发病机制
肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。
肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：
式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。
肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。
1.肝包膜下血肿 肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容2～4L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。
2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。
3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等;②肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力;③肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。
肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。
临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级。
肝脏外伤的症状
病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。
肝包膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染，可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。
肝脏浅表裂伤时，由于出血量少、胆汁外渗不多，且在短时间内出血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多，病人常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛，颜面苍白，脉搏细数，血压下降，尿量减少等。腹部压痛明显，腹肌紧张。随着出血的增加，上述症状进一步加重。
肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门静脉、下腔静脉等，可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机会。
开放性肝损伤较易作出诊断，但需同时注意是否合并有胸腹联合伤。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并伤的病人，如脑外伤神志不清，多发性骨折伴休克，年老体弱反应迟钝者要提高警惕，以免漏诊。肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂，不可掉以轻心。腹部闭合性损伤是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题，因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。
肝脏外伤的诊断
肝脏外伤的检查化验
轻度肝创伤早期无明显变化。由于失血迅速，血液浓缩，许多病人并不出现血色素的变化，但肝创伤病人的白细胞往往>1.5×109/L。
腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%～90%，并可反复进行。上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果，105例阳性，诊断阳性率为92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺，应避开腹壁瘢痕组织，如能抽出不凝固的血液，即为阳性。穿刺结果为假阴性，可能由于腹内积血不到200～500ml的范围，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。
诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%～100%。方法有3种：
1.闭合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处，用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作时将导管的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液反流入瓶。
2.半闭合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮肤切口，用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.开放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮肤切口，切开腹膜0.5cm，观察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的问题：①非特异性，而且诊断标准不一，有时红细胞数在(2～5)×10l0/L也可能已有内脏伤;②存在假阴性，尤其是合并外伤性膈疝、腹膜后损伤;③医源性损伤可能，有1%，其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等;④操作费时、繁琐。近年来，B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势，然而为明确腹腔内是否积血，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。
4.X线检查 胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：①右膈抬高，肝脏阴影不清;②右胸腔积液或右侧气胸;③右下肺挫伤;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下积液或血肿。
腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂：①肝影增大;②右结肠旁沟扩大;③侧腹部有不规则的条状阴影;④盆腔内有液体潴留;⑤腹腔内有弥漫性阴影;⑥右上腹有金属异物存留。
5.B超检查 B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点，已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查，从而避免延误抢救时机。
肝外伤在超声图像上主要表现为：①肝包膜的连续性消失。断裂处回声增强;②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区;③腹腔内无回声区提示腹腔积血。
急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5%，特异性为99.7%。上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查，诊断正确率为96.2%(25/26)，仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，显示左胸腔积血，其内有不均质回声。
6.CT检查 对诊断有困难且血流动力学稳定的病例，CT检查可显示：①肝包膜下血肿，血肿外形呈双凸形，相对密度变化高于肝实质，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU;②肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度;③肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影。近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。
7.肝动脉造影 肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变。肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损。肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹。作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。
肝脏外伤的鉴别诊断
较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫伤鉴别，后者局部症状及体征虽然明显，但不伴有全身及其他腹部表现，有时需在密切观察的过程中始能鉴别。
肝脏外伤的并发症
1.感染 最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的，因为投射物穿透组织时，可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状，如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅，防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时，应用BUS、CT等检查定位，行穿刺引流，必要时及时切开引流。
2.胆漏 常见并发症。引起原因为：肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝扎不完全，坏死的肝组织清除不完全，液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎，致使胆管的末梢压力增高，再加上感染破溃，从而胆汁外溢。若未建立有效的引流，往往发生胆汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈，但大的胆漏则持续时间长，少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管，3～6个月后行造影检查后再确定治疗方案。
3.再出血 是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天，为继发性出血。多与失活的肝组织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血，肝损伤后肝功能下降，凝血机制障碍，也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能止血彻底，并充分引流。输血时尽量用鲜血，必要时应用血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血，常常需再次手术行肝动脉结扎或填塞压迫止血。
4.外伤性胆道出血 可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术，采用血肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术，并行胆总管T形管引流术。
5.多系统器官功能障碍综合征(MODS) 多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭(ARF)、呼吸窘迫综合征(ARDS)、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。
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