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急性胰腺炎

添加292字节, 2017年3月13日 (一) 15:10

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==治疗==

===概况===

大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压：必要时置[[鼻胃管]]持续吸引[[胃肠减压]]，适用于[[腹痛]]、[[腹胀]]、呕吐严重者；③[[静脉输液]]，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④[[止痛]]：[[腹痛]]剧烈者可予[[哌替啶]]；⑤[[抗生素]]：由于急性胰腺炎是属化学性[[炎症]]，抗生素并非必要；然而，中国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用；如疑合并感染，则必须使用；⑥抑酸治疗：临床习惯应用H2受体拮抗剂或[[质子泵抑制剂]]静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防[[应激性溃疡]]的作用。重症胰腺炎的治疗则应进一步强化治疗，详情见[[重症胰腺炎]]词条。

===讨论===

急性胰腺炎的治疗迄今仍是一个难题，首先是对治疗方式的选择：非手术治疗抑或手术治疗？非手术治疗怎样才能做到合理的补充血容量，减少并发症等，手术治疗时机怎样掌握，手术怎样实施方为合理。关于急性胰腺炎的非手术治疗和/或手术治疗已探讨了几十年。随着对急性胰腺炎变理变化的深入了解，迄今对其治疗已有较为明确的意义：急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况予以治疗。前者在急性胰腺中约占80～90%，后者约占10～20%。但[[急性水肿性胰腺炎]]与出血坏死性胰腺炎之间的界限是不能迥然分开的。急性水肿性胰腺炎可以转化为急性出血坏死性胰腺炎，据统计约有10%左右可以转化。因此，对急性水肿性胰腺炎在非手术治疗的过程中，需严密观察其病程的衍变。

急性水肿性胰腺炎与急性出血坏死性胰腺炎的治疗观点已比较一致。但对胰腺局限性坏死的治疗观点尚有所争议。一种意见认为应手术引流，另一种意见认为可以采取姑息治疗。从一些文献报道和我们治疗中的体会，我们认为对这一类型的胰腺炎亦应手术“清创”。理由是：一方面坏死是不可逆的，而坏死组织难以吸收，即使可以吸收病程亦很长，长期[[毒素]]吸收临床症状如持续腹痛、发烧等经久不退，另一方面在坏死组织中的毒性物质，如[[血管活性肽]]、弹力蛋白、磷脂酶A等将引起胰腺进行性自我消化，病变可能继续扩大，则将导致全身中毒症状进一步加重，以至出现多器官功能损害而致衰竭。非手术治疗的一些方法，亦是出血坏死性胰腺炎的[[术前准备]]。

急性胰腺炎的发病基础是胰腺细胞进行性坏死以及酶的自身消化，[[低温]]可以降低代谢速度和酶的催化能力。当胰腺的温度降至8～10℃时可抑制酶的分泌([[外分泌]])，降至0～4℃时则发生不可逆性抑制。[[冷冻]][[外科]]（cryosurgery）治疗急性胰腺炎已应用于临床，收到了一定的疗效。通过冷探头（-160～-196℃）的接触，以破坏急性胰腺炎产生的炎症组织及胰酶，抑制自身消化达到治疗的作用。它不同于冷冻治疗[[肿瘤]]，它不要求破坏全部组织细胞，只需抑制绝大部分胰腺细胞所产生的[[酶蛋白]]，对其起[[一灭]]活作用，阻断自身消化。

1.急性胰腺炎的直接降温疗法：开始是通过手术在小网膜囊内放置带冷液[[循环系统]]的[[球囊]]，由球囊直接对胰腺接触降温。相继又出现通过[[腹腔镜]]直接放置球囊进行胰腺降温。苏联学者用冷冻治疗机对狗的正常胰腺进行试验，在100～37℃的不同温度下，观察冷冻对胰腺外分泌的影响。在35℃、25℃、15℃时，胰腺的结构与[[胰岛]]功能无明显变化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃时腺泡组织被破坏，后由含有胰岛结构的结缔组织代替。在-20℃则出现胰腺急性水肿、间质性出血坏死、内外分泌功能均遭破坏。当胰腺温度维持在31℃时效果较好。

2.重症急性胰腺炎的冷冻外科治疗：此法系用超低温探头（-140℃以下）直接冷冻出血坏死的胰腺组织，有人造成狗的出血坏死性胰腺炎，进行冷冻试验，用-195.8℃冷探头进行全胰腺冷冻，10～15秒内形成5×3cm2的破坏区，经治疗的10条狗仅1例死亡。1989年苏联学者报道15例病人冷冻的结果：出血坏死性胰腺炎2例；脂肪坏死性胰腺炎12例；[[化脓性胰腺炎]]1例。与坏死灶相对应，分～5个点进行冷冻，探头-195℃，时间为1～2分钟。并根据病情的需要对伴有胰头水肿引起黄疸时，加作[[胆囊造瘘术]]。在15例病人中仅死亡1例。

相反，亦有人的实验与此相反，经冷冻后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷冻区边缘的部分细胞，在酶蛋白没有变性的情况下，细胞膜破裂使其释放入血液。但在急性胰腺炎时冷冻产生的[[血清酶]]活性的升高，与其对[[酶活性]]的抑制作用相比是微小的。

3.局限性胰腺坏死及胰周渗出：重型胰腺炎不仅胰腺自身有不同程度的坏死，而且胰周亦有大量的炎性渗出，同时伴有上腹部肌紧、压痛、体温升高、白细胞增高等，经B超或CT检查则见胰腺影像增大，有散在或局限性坏死区，在胰周围有较多的渗出。但坏死的胰腺及周围渗出是否有感染，对其治疗有迥然不同的观点。若无感染可采取姑息方法治疗，渗液可以逐渐吸收，胰腺小的坏死区亦可被吸收。若有感染则应予以相应的手术治疗。因此，对感染存在与否的鉴别甚为重要。可采取CT导向下对胰腺进行穿刺抽出坏死组织及液体进行鉴别。通过抽出物的性状、浓度、[[涂片]]、[[细菌培养]]，以决定区域性坏死及渗出液有无感染。但细菌培养不可能立即得到阳性或阴性的结果。此时应根据穿刺液的性状、[[腹膜炎]]的严重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹，以及体温、血象的变化，以判断感染与否。有时抽出物很难以判断，为更慎重起见，可在全身大力支持下，合理应用[[抗菌素]]下对胰腺进行多次穿刺（CT导向），以决定区域性胰腺坏死及周围炎性渗出有无感染。

总之，虽有局限性区域性胰腺坏死，又有渗出，若无感染，而全身中毒症状又不十分严重者，不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术治疗。这一观点与急性出血坏死性胰腺炎的诊断一旦建立，立即手术有所不同。但必须认真、仔细地加强临床观察。　　

==病因病理==

急性胰腺炎的病因甚多。常见的病因有[[胆石症]]、大量饮酒和暴饮暴食。其中[[胆石症]]最为常见。

#实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；

#腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

~~===概况===~~

大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压：必要时置[[鼻胃管]]持续吸引[[胃肠减压]]，适用于[[腹痛]]、[[腹胀]]、呕吐严重者；③[[静脉输液]]，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④[[止痛]]：[[腹痛]]剧烈者可予[[哌替啶]]；⑤[[抗生素]]：由于急性胰腺炎是属化学性[[炎症]]，抗生素并非必要；然而，中国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用；如疑合并感染，则必须使用；⑥抑酸治疗：临床习惯应用H2受体拮抗剂或[[质子泵抑制剂]]静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防[[应激性溃疡]]的作用。重症胰腺炎的治疗则应进一步强化治疗，详情见[[重症胰腺炎]]词条。

~~===讨论===~~