528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
剂量：一般预防剂量可肌内注射抗Rh(D)IgG 300μg，但当时进入母体的胎儿[[血量]]>25ml时剂量可加倍。输血时抗Rh(D)IgG剂量可按20μg/ml血计算或35μg/ml红细胞;输血小板，[[中性白细胞]]或[[血浆]]则注射300μg。产前预防剂量一般亦主张300μg，若为流产，孕龄不满12周注50μg，>12周注射100μg。Pollack等推算不同孕周注射抗Rh(D)IgG的剂量：25孕周500μg，26周400μg，27周300μg，29周200μg，32周100μg，这样在[[临产]]时孕妇体内抗Rh(D)IgG至少仍有20μg。
===Rh血型不合的中医治疗===
[[中药]]治疗：a.[[茵陈汤]]：[[茵陈]]15g、[[黄芩]]9g，[[制大黄]]3g、[[甘草]]1.5g，每天服1剂，分次在奶前水煎服，连服3～5天。b.三黄汤：制大黄3g、[[黄连]]9g、黄芩4.5g。c.[[茵栀黄]]注射剂，每支10ml(内含茵陈4g、黄芩2.5g、[[山栀]]1.5g，大黄2g)加10%[[葡萄糖]]液[[静脉滴注]]。 用[[益母草]]500g，[[当归]]250g，[[川芎]]250g，[[白芍]]300g，[[广木香]]12g。共研成细末，炼蜜成丸，每丸重9g，孕期中每天服1～3次，每次丸，直至[[分娩]]。
Rh溶血病是较重的[[疾病]]。金汉珍等报道上海[[病死率]]是20.5%，重度5.8%，美国[[出生缺陷]]监测资料证明，Rh溶血病在一度下降之后，1970年进入高发期。在1986年每1万名分娩中有10.6名，现虽已有Rh(D)的预防方法，但[[发病率]]及死亡率仍高。关于Rh溶血症脑损伤说法不一，德国123名换血的孩子，16岁时多次与正常儿对照说明其学校作业情况落后于正常儿，[[听觉]][[诱发电位]]在我国已有多家用于观察新生儿黄疸对[[神经系统]]影响，多数证明有高级神经改变。
==Rh血型不合的病因==
(一)发病原因
1.[[Rh血型不合]]同时伴有ABO[[血型]]不合 由于进入母体的[[胎儿]][[红细胞]]受到ABO[[抗体]]的作用后，很快被中和而来不及产生Rh抗体，故不易发生Rh溶血病，即使发病病情也较轻。Douohoe等(1964)发现，母儿AO不合(母O、子A)的中和力比母儿BO(母O、子B)强，前者能保护90%的妇女不致敏，后者只能保护55%的妇女不致敏。
2.红细胞的[[抗原]]量 这决定于进入母体的胎儿红细胞量及Rh阳性红细胞抗原簇量。Rh阳性[[杂合子]]红细胞比Rh阳性[[纯合子]]红细胞的抗原簇少一半，但这点对Rh溶血病的发病并不重要，因为患Rh溶血病的[[新生儿]]都是Rh阳性杂合子(因其母是Rh阴性纯合子)。同为Rh阳性杂合子，但抗原簇量不同，例如CDe/cde红细胞与CDE/cde红细胞，前者比后者的抗原簇多1/3，故CDe/cde新生儿易于发病，其病情也比CDE/cde者为重。由于存在着各种影响Rh溶血病发病的因素，故Rh阴性妇女，虽然孕育着Rh阳性胎儿，其发生[[溶血]]者亦仅占1/10左右。
(二)发病机制
1.血型不合 带有Rh(+)抗原的红细胞通过[[胎盘]]进入Rh(-)母亲的[[血液]]，产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环，作用于红[[细胞]]而导致溶血。有核红细胞因而过度[[增生]]，显露于胎儿血中，因而名曰胎儿[[成红细胞]]增多症(erythroblastosis fetalis)。
经胎盘[[失血]](transplacental blood loss)即胎儿血液入母体。并不少见。经酸洗脱法可检出HbF，由此可证明确实有胎盘失血。唯血中含胎儿[[血量]]只0.1～0.2ml，尚不足以使母体[[致敏]]，但反复多次小量经胎盘失血仍可以致敏，已知引起Rh系统[[免疫]]致敏仅需累计量1ml。许多[[产科]]因素增加经胎盘失血的机会，例如[[妊娠期高血压]][[疾病]]、剖宫产、臀产、[[前置胎盘]]、[[胎盘早期剥离]]、[[外倒转术]]或[[羊膜穿刺]]、[[流产]]，尤其[[人工流产]]亦会发生较大的经胎盘失血。
Rh血型不合时，胎儿红细胞经胎盘失血进入母体循环中，被母体[[脾脏]]的[[巨噬细胞]]所吞噬，需要经相当时间才能释放出足够量的Rh抗原，该抗原抵达脾脏[[淋巴细胞]]的相应[[抗原受体]]而产生Rh抗体，这种初发[[免疫反应]]发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱并系[[IgM]]，不通过胎盘。由于胎儿红细胞进入母体较多发生在[[妊娠]]末期或[[临产]]时，故第1胎胎儿[[分娩]]时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，即使经胎盘失血发生得较早，但因前述原因，一般第1胎的[[发病率]]很低。当发生原发免疫反应后再次[[怀孕]]，即使经胎盘失血的血量很少亦能很快地发生次发免疫，[[IgG]]抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。
2.Rh血型不合引起的[[同种免疫]]性溶血的机制如下(以抗D为例)：
(1)母为Rh阴性。
(2)胎儿为Rh阳性。
(3)胎儿红细胞经胎盘入母体循环。
(4)母体被胎儿红细胞的D抗原致敏，使母体产生IgM抗体。
(5)再次妊娠又有少量细胞进入母体。
(6)迅速产生大量的IgG抗体。
(7)母体产生抗D，IgG抗体进入胎儿循环。
(8)母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏。
(9)致敏的胎儿红细胞被破坏。
有少数(约1%)的Rh溶血病发生在第1胎，这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合的[[输血]]，或另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh阳性，因此存在血型不合，若此时(孕妇)母亲的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠她的胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是所谓的“外祖母学说”。
[[Rh血型不合溶血病]]主要发生在母为Rh阴性、胎儿Rh阳性即抗D抗原阳性时，是由抗E(母为ee)、抗C(母为cc)或抗e、c等引起。其中以抗E较多见，因为在我国汉族人群中RhCCee或CcDee几乎占半数，且RhE[[抗原性]]仅次于RhD，我国上海市18年中诊断Rh溶血病122例，其中47例(38.5%)母为Rh阳性，而由抗E引起溶血病者42例。
==Rh血型不合的症状==
不同Rh[[抗原]]引起的[[新生儿溶血病]]的[[临床表现]]及严重程度大致相仿。最严重的是[[死胎]]和[[水肿]][[胎儿]]。主要[[症状]]是[[黄疸]]，几乎发生在每个患儿。[[贫血]]可发生在出生后1～2天内，但大部分在出生后5天才逐渐苍白。其他症状有精神萎靡，表现为[[嗜睡]]、少吃、少哭。有的因贫血而发生[[心力衰竭]]，表现为[[气促]]、呻吟及[[发绀]]。黄疸严重的[[婴儿]]可能发生[[胆红素]][[脑病]]([[核黄疸]])，而出现[[抽搐]]、凝视或震颤，最后死亡。
本病的临床症状是由[[溶血]]引起，症状的轻重程度和母亲[[抗体]]的量，胎儿[[红细胞]]被[[致敏]]程度和胎儿[[代偿]]能力等因素有关。
1.[[胎儿水肿]] 多见于病情重者，患儿全身水肿，苍白，[[皮肤瘀斑]]，[[胸腔积液]]，[[腹水]]，[[心音]]低，心率快，[[呼吸困难]]，[[肝脾大]]。活产的水肿儿中多数为[[早产]]。如不及时治疗常于生后不久即死亡。不少胎儿水肿者为死胎。水肿的发生与低[[血浆蛋白]]有关，因髓外造血与[[缺氧]]影响[[肝功能]]，部分患儿尚发生心力衰竭亦加剧水肿。这类患儿[[胎盘]]水肿重量与[[新生儿]]体重之比可达1∶(3～4)(正常为1∶7)。
2.黄疸 胎儿由溶血而产生的胆红素都由母肝代为处理，故新生儿[[脐血]]一般无黄疸，重者可以有0.3mg胆红素，出生后处理胆红素责任全在于胎儿自己，再加之肝功能也还不够健全，出生后4～5h即见黄疸，并迅速加深，于出生后3、4天达到峰值,超过340μmol/L(20mg/dl)者不少见。出现早，上升快，是Rh溶血症患儿黄疸的特点，胆红素以未结合胆红素为主，但有少许患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现[[胆汁淤积]][[综合征]]，是因为肝内有广泛髓外造血灶，[[巨细胞]]形成，[[胆管]][[增殖]]，淤积[[胆汁]]肝区[[纤维化]]，[[胆小管]]中心[[坏死]]等。还有部分严重贫血的胎儿水肿，髓外造血造成[[毛细管]]阻塞，亦可有[[阻塞性黄疸]]。
黄疸开始时出现在脸部([[血清胆红素]]为68～102μmol/L)，如胆红素值上升则四肢和躯干也出现黄疸，最后波及[[手心]]及足底。胆红素>256.5～307.8μmol/L (15～18mg/dl)时，面部躯干均呈橙黄但手足心仍为淡黄，但如胆红素>324μmol/L(20mg/dl)手足底也转为橙黄。10天新生儿高胆红素在231μmol/L时肝功能均无损害，[[血糖]]降低43.5%应注意肝功能。
Rh与ABO溶血症比较，Rh有较多病例在24h内出现黄疸，而ABO多在出生后2、3天。重庆报告全部Rh溶血病的黄疸在24h内出现，12h内出现15例。
3.贫血 程度不一，轻度溶血者[[脐带]]的[[血红蛋白]]>140g/L;中度溶血者脐带血<140g/L，重者则可低于80g/L，且常伴有胎儿水肿。出生后溶血继续进行，贫血较刚出生时明显。部分Rh溶血病患儿在出生后2～6周发生明显贫血([[Hb]]<80g/L)，称为晚期贫血，这是由于部分患儿早期症状并不严重，勿需换血治疗，但Rh血型抗体却在体内持久(超过1～2个月)存在，继续溶血而导致晚期贫血，即使早期症状较重而作了[[交换输血]]的患儿中仍有部分小儿发生晚期贫血，因为交换输血只能换出部分[[血型]]抗体。此外换入的成人红细胞[[氧离曲线]]较新生儿的右移，较易释氧，能减轻组织缺氧，但红细胞生成却减少。
产前及产后主要根据病史、临床表现、[[实验室检查]]、[[B超]]检查即可诊断。
==Rh血型不合的诊断==
===Rh血型不合的检查化验===
1.血[[抗体]]测定 Rh阴性的孕妇应检查其丈夫的Rh血型，若不合，测产妇抗体。第1次测定一般在[[妊娠]]第16周进行，这可作为抗体的基础水平。然后于28～30周再次测定，以后隔2～4周重复1次，[[抗体效价]]上升者提示小儿很可能受累，当[[抗体滴度]]达1∶16时宜作[[羊水]]检查。[[血浆]]内抗体多是[[IgG]]抗体，有人测定证实，有IgG1及IgG3抗体的比只有IgG1重，[[胎儿水肿]]出现在20周，而只有IgG1的出现在27周。只有IgG1抗体的4/5得病，而同时有IgG1及IgG3的都发病，IgG2及IgG4不能[[免疫]]。还有测血中[[红细胞]][[吞噬作用]]证明50%阳性则为重症，20%阳性则为轻症。
2.[[聚合酶]]反应(PCR) 检测[[胎儿]]RhD型。1991～1996年文献中PCR检测结果被胎儿或[[新生儿]][[血清学]]所证实者共500例。其敏感性和特异性分别为98.7%和100%。阳性、阴性预测值分别为100%和96.9%。与[[脐带]]穿刺和血清学比较，[[羊膜穿刺]]PCR技术鉴定胎儿RhD可降低4倍围生病死率。2001年经验又证实PCR不仅能探测RhD有无，而且对通过父母周边血、羊水和脐带血全面检查可鉴定出8/14[[杂合子]]父亲传D[[基因]]给[[婴儿]]而26/26[[纯合子]]父亲传D基因给婴儿而26/26纯合子父亲传D基因给婴儿。此法能对抗D型患儿做全面鉴定以便对妊娠作出正确的处理。
3.羊水检查 正常的羊水透明无色，重症溶血病羊水呈黄色。胎儿[[溶血]]程度愈重羊水[[胆红素]]就愈高，羊水也愈黄，故羊水检查结果对进一步处理方法的决定有参考价值。450nm处的光密度与羊水中胆红素含量有关。该处光密度增加可出现胆红素膨出部(bilirubin bulge)。此膨出部的高度与胎儿[[疾病]]的严重程度有一定关系。但羊水在450～460nm处光密度膨出部的光密度读数在妊娠不同阶段并不是一致的，故同一450nm处光密度膨出部的读数在妊娠不同阶段有不同意义，凡膨出部值在Ⅰ区者提示胎儿未发病或病情为轻度，在Ⅱ区病情属中等度，在Ⅲ区则表明病情严重。用分光度计测450nm，仪器设备要求较高，亦用测定胆红素法，羊水胆红素<8.55μmol/L者，估计胎儿红细胞破坏不严重，可视为孕妇健康，考虑等待自然[[分娩]]，大于此值，如L/S值≥2.0应考虑终止妊娠，如>17.1μmol/L者L/S≥2.0即应终止妊娠。
红细胞及[[血红蛋白]]下降，[[网织红细胞]]增高(出生后第1天网织红细胞可超过0.06)，有核红细胞增高(出生后1～2天周围血可以找到超过核红细胞2～10个/100个[[白细胞]])等仅提示患儿可能存在溶血，不能凭此而确诊。出生后诊断的主要依据是[[血清]][[特异性免疫]]抗体的检查。
(1)检查母、婴的Rh血型是否不合。
(2)检查婴儿红细胞是否被[[致敏]]，抗人[[球蛋白]]试验直接法阳性说明婴儿红细胞被[[血型]]抗体致敏。并可作[[释放试验]]以了解是哪种Rh血型抗体。
(3)检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型，将婴儿血清与各标准[[细胞]](CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ecdEe、ccdee)做抗人球蛋白间接试验。
(4)检查母体血清中有无血型抗体存在，做[[间接抗人球蛋白试验]]可以证实。由于Rh血型抗体只能由人类红细胞引起，故存在母体内存在Rh血型抗体对新生儿Rh溶血病的诊断有一定参考意义，但要确诊，上述第(2)点检查应阳性，只有婴儿红细胞被致敏才发病。
1.[[B超]]检查 重度胎儿水肿并发[[腹水]]时B超可检出胎儿[[腹部]]有液性暗区，其中间可见飘动肠曲、肝等脏器;胎儿水肿时则胎儿周身[[皮肤]]包括[[头皮]]厚度增加，呈双线回声。
2.用正常[[血液]]对患者红细胞作血[[单核细胞]]分层试验其阳性的敏感性是91%，而阳性的准确率是100%，而对照羊水450在0至Ⅱ氏层的准确率为60%。用单核细胞分层还省了做B超或羊水穿刺，可做初筛试验。
3.[[呼气]]末[[一氧化碳]] 是监测内源性CO产生的很好的指标。从[[衰老]]的红细胞和血红蛋白产生的血红素，经血红素[[氧化酶]]将血红素转化成[[胆绿素]]过程中释放C0，每[[代谢]]一个克分子的亚铁血红素就会产生等克分子数的CO。在临床上对严重高[[胆红素血症]]的新生儿，监测内源性CO的生成可以更直观地预测[[血清胆红素]]的生成。
===Rh血型不合的鉴别诊断===
主要与ABO[[溶血]]相鉴别，鉴别要点见表3。
==Rh血型不合的并发症==
[[核黄疸]]是本病的主要[[并发症]]，早在1904年，Schmorl对1例因重症[[黄疸]]而死亡的[[新生儿]]进行尸解就发现其脑[[基底核]]被黄染，并首次命名为核黄疸(kernicterus)。此种黄染物质经分析确定为未结合[[胆红素]]。它能导致[[神经细胞]]的中毒性病变，故又称胆红素[[脑病]](bilirubin encephalopathy)。
胆红素脑病最明显处是脑基底核，呈鲜亮黄色或深黄色;其他部位如[[海马沟]]、视丘、视丘下核、[[苍白球]]、壳核、[[顶核]]、[[尾状核]]、[[脑室]]核、[[小脑]][[小叶]]和[[脊髓前角]]等均呈淡黄色;小脑、[[延脑]]、[[大脑半球]]的[[白质]]和[[灰质]]也可受影响，但更轻淡些。
基底核神经细胞在[[新生儿期]]在[[生理]]及[[生化]][[代谢]]方面最活跃。耗氧量及能量均需要最大。故基底核最易受损。胆红素进入脑细胞后可能使脑细胞的[[线粒体]]氧化的[[偶联]]作用脱节，因此脑细胞的能量产生受到抑制，使脑细胞损害。
1.新生儿胆红素脑病与血-脑屏障的成熟度 完整的血-脑屏障具有栅栏作用，可限制某些物质(如胆红素等)进入[[中枢神经系统]]，所以对脑组织有保护作用。但当[[缺氧]]、[[感染]]、[[低血糖]]及[[酸中毒]]等的影响，其通透性有所改变，屏障作用就受到破坏，即所谓血-脑屏障开放。此时不仅游离胆红素可进入脑组织，而且与[[白蛋白]]联结的未结合胆红素也可进入。某些药物可影响血-脑屏障，尤当新生儿期血-脑屏障不够成熟，胎龄不足的[[早产儿]]更是如此。生后头几天新生儿血-脑屏障的通透性较大，胆红素易于透过，因此可认为新生儿血-脑屏障未成熟而易于发生核黄疸。
2.游离胆红素梯度 未结合胆红素(UCB)系脂溶性，它与富有[[脑磷脂]]的神经细胞有亲和力。当UCB与白蛋白联结成为[[复合物]]后，因[[分子量]]大，一般情况下不能通过血-脑屏障。但不与白蛋白联结的UCB可通过，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。凡能使[[血清]]游离胆红素浓度增高的因素，如：①UCB浓度过高;②白蛋白含量过低;③存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质均可导致胆红素脑病。血与脑游离胆红素梯度愈高，则其进入脑的量愈多，胆红素脑病的发生率也愈高。
3.胆红素浓度 足月新生儿当无其他并发症时，其[[总胆红素]]浓度在307.8～342.0μmol/L(18～20mg/dl)以下时很少会发生胆红素脑病。当总胆红素>342.0μmol/L(20mg/dl)时就有可能导致部分新生儿发生胆红素脑病。未成熟儿的总胆红素浓度为256.5μmol/L(15mg/dl)或更低时就可能发生胆红素脑病。
4.胆红素脑病与其他因素 某些高危因素可能直接或间接地促成胆红素脑病。如早产儿脑底[[神经核]]需氧多，代谢率高，当胆红素通过血-脑屏障后就易受影响。早产儿[[血清白蛋白]]含量偏低，致使胆红素与白蛋白的联结点减少;又如[[窒息]]缺氧、[[感染性]][[脑膜炎]]、酸中毒及[[低蛋白血症]]等可减少胆红素与白蛋白的联结量;药物、[[饥饿]]及低血糖等可夺取联结点而降低血-脑屏障的保护作用。在处理[[新生儿高胆红素血症]]时，应及时考虑这些因素对血-脑屏障功能的影响。
5.临床分期 有人将进行性出现的[[神经症]]状分为4期，第1～3期出现在新生儿期，第4期在新生儿期以后出现。
第1期——警告期：足月儿常在出生后2～5天出现，早产儿7天出现[[骨骼肌]][[张力减退]]，[[嗜睡]]及[[吸吮反射]]减弱、[[呼吸]]暂停、[[精神萎靡]]、[[呕吐]]、四肢舞动、[[低热]]、[[拥抱反射消失]]等非特异性[[症状]]。北京儿童[[医院]]报道病例中大都有黄疸突然明显加深，但肌张力减退不易发现。
第2期——[[痉挛]]期：主要特点为痉挛、[[角弓反张]]和[[发热]]，尖叫，[[呼吸困难]]，[[心动过缓]]。北京儿童医院以痉挛的出现作为进入第2期的特征。轻者仅有眼直、凝视、为时很短;较重者两手握拳，双臂伸直，外展[[强直]];重者头向后仰、角弓反张，[[抽搐]]后肢体出现弛缓。痉挛程度轻或重，时限长或短，对诊断同样有意义。发热常出现于第2期初，与痉挛并存者占80%。
第3期——恢复期：大都始于出生后第1周末，首先是吸吮力和对外界反应渐恢复，继而呼吸好转，痉挛渐减或消失。
以上各期持续的时限，第1期～24h，第2期～24h，最长48h，若病情好转，则进入第3期，约需2周之久。各期时限可随病情轻重而变，轻者可停止于第1期，数天后渐好转，重者在第1期内就可死亡。
第4期——[[后遗症期]]：凡未予治疗或病情发展及症状出现缓慢的患儿，日后仍可出现[[后遗症]]，但某些后遗症状经2～3个月以后似可逐渐恢复，其预后尚难肯定。经长期观察发现在第1年中可有角弓反张、肌张力增加及不规则抽搐或[[惊厥]]等渐趋向恢复;第2年间发现角弓反张可继续减轻，部分患儿仍有不规则、不自主的抽搐，肌张力增加或减低([[软瘫]]);第3年可能上述所有神经症状虽仍存在，包括肢体不自主[[舞蹈样手足徐动]]、语言[[发音困难]]、高频率失听性[[听觉障碍]]，[[眼球]]上转困难或[[斜视]]，[[锥体束]]症状有[[肌张力减低]]和[[共济失调]]等均可逐渐好转，部分患儿仅有轻度或中度的[[神经]]肌肉功能不协调、[[耳聋]]或[[轻微脑功能障碍]]，可单独或同时存在，直到患儿上学时才消失，智能发育和[[运动障碍]]可能平行出现。
上海市835例分析一文中，有胆红素脑病后遗症者48例，除表现有四联症外，尚有[[智力落后]]，抽搐或[[阵挛]]、抬头[[乏力]]及[[流涎]]等症状。
==Rh血型不合的护理==
我国汉族妇女绝大多数均为Rh 阳性，Rh 阴性者仅占0.34%，故[[新生儿溶血病]]极为少见。但我国维吾尔族妇女Rh 阴性者占4.9%，塔吉尔族妇女则高达15.7%;欧美各国Rh [[溶血]]达15%，故母儿Rh [[血型]]不合问题也就相应较为突出。母亲为Rh 阴性，父亲为Rh 阳性，其子女有65%的可能为Rh 阳性，其中约有10%可能发生Rh 溶血病。
[[分类:产科疾病]]
