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== 手术名称==
直视二尖瓣切开术后发生的[[低血压]]、[[心力衰竭]]、心律紊乱及心包切开[[综合征]]等并发症，此外，还有如下主要并发症：
=== 1.体循环栓塞===
其中包括气栓或钙质脱落[[栓塞]]，气栓的预后较钙栓为好，后者发生的原因为手术切除的钙斑脱落。气栓的部位多发生于脑部，除按脑复苏常规处理外，宜及早采用[[高压氧舱]]治疗，以促进气体[[溶解]]。
=== 2.二尖瓣关闭不全===
该术式引起的关闭不全，如为交界区切开过多所致，术中试验时，可见交界处，特别是后内交界处有反流。应在该处做带垫片间断褥式缝合，至保持切开狭窄后的瓣口能通过20～24mm探条为度。如因切断Ⅰ级腱索引起，在测试中见水柱状喷射性反流，复搏后心导管测定跨瓣压差＞4mmHg，[[经食管超声心动图]][[监测]]，提示中度以上反流，则应考虑行成形术或换瓣术[[矫正]]之。
=== 3.出血===
主动脉插管引起的破裂，多发生在后壁，为插管直接损伤主动脉壁所致，少数发生在侧壁。破裂出血可在插管后立即出现，或在转流开始后发现。转流前发现破裂时，立即改做股动脉插管，开始体外循环，全身降温至30℃以下，阻断下、上腔静脉，开放左心引流管并行吸引，使心脏充分减压后在主动脉破裂口远心侧阻断主动脉，切开主动脉根部，经冠状动脉口直接灌注心脏停搏液。待心脏停跳后，切开升主动脉，从主动脉腔内修补破裂口。转流开始后发现破裂的处理：稍向外拔出主动脉插管，并轻微转动方向，用纱布轻压裂口，继续转流全身降温，阻断与切开主动脉，从冠状动脉开口灌注心脏停搏液，待心脏停跳后，改主动脉插管灌注为股动脉插管灌注，上移主动脉阻断钳至破裂口之远端，完成心内手术，[[然后]]从主动脉腔内修补主动脉破裂口。
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直视二尖瓣交界切开术
[[仰卧位]]。[[全身麻醉]]，[[气管]]插管维持呼吸。
== 手术步骤==
胸部正中[[切口]]。纵行切开[[心包]]，上达升主[[动脉]]的心包[[反折]]处，下至膈肌，并在切口的止点向左、右两侧各做一斜向外方的膈面心包切开，以增加显露。
将手术床向左侧倾斜，抬高右侧显露房间沟。在房间沟与右侧上、下肺静脉入口处之间，纵行切开左心房，用左房拉钩将左房切口前缘牵开显露二尖瓣（图6.38.2-1）。
①有无血栓：显露左房腔后，首先检查有无血栓，如有红栓，可使用心外吸引器吸除，白栓可用海绵钳取出，附壁机化血栓可用刮匙刮除，去除表面易脱落的[[组织]]，但不必强行剥离，以免造成心房壁破裂。如果左心耳柔软，则用手指从外部将其顶向心房腔翻转，彻底显露心耳内壁，通过这种[[方法]]，可能发现心耳内含有的小块血栓，并可从心房内缝闭左心耳。②核实二尖瓣装置局部病变的程度：目前的超声心动图诊断与病理[[形态学]]改变的符合率已很高，对钙化与[[纤维]]化两者的分辨力也较高，[[X线]]检查二尖瓣钙化常受部位影响等限制，因此，心内探查的重点是钙化。若在瓣环或瓣下融合处有大片钙化，则在切开后可酿成后患，如钙化脱落、瓣叶边缘缺损、Ⅰ级腱索断裂等，应放弃直视切开术，改做换瓣术。若二尖瓣装置局部病变基本符合前述[[适应]]证中的要求，则可继续下述手术步骤。
①切开交界粘连：瓣叶的交界粘连，常呈现出一条增厚的皱褶，可与瓣叶本身区别。用两把[[神经]]拉钩，对称均匀地分别牵开前叶和后叶，用小尖刀片沿瓣叶交界粘连皱褶，在前、后叶边缘的腱索之间，逐渐做锐性分割，每次切开2～3mm，将神经拉钩做相应移位推进，一般分割到两侧各离瓣环3～5mm处或见到交界处腱索止点为止（图6.38.2-2）。②切开瓣下粘连：用两把神经拉钩，分别隔开前叶和后叶，显露瓣下腱索和乳头肌顶部，用小圆刀片，于附着于前叶和后叶的Ⅰ级腱索之间切开粘连，如增粗的乳头肌呈指状，肌腹较长，有相当粗的直径，为增加瓣膜活动度，可自乳头肌顶部向下，对称地做部分纵行劈开（图6.38.2-3）。此外，切除自心室后壁发出，止于后[[叶基]]底的增粗的Ⅲ级腱索，可增加后叶的活动度。
可按如下顺序进行：①保持左房引流管的缓慢吸引；②在主动脉根部，原灌注心脏停搏液[[针孔]]处，插入排气槽针；③将手术床向头低位倾斜；④用手握控左心室，轻抬心尖部，并用[[拇指]]轻压右冠状动脉开口下方的右冠动脉主干近端后，逐步缓慢[[地松]]开主动脉阻断钳，开放过程中，手指轻拍心脏后壁，以利排气。
开放主动脉阻断钳后，若心脏自动复跳，但[[心率]]缓慢，则在右心室心[[外膜]]缝[[上临]]时起搏导线，起搏心脏；如不能自动复搏，鼻咽温已达30℃以上，即可[[电击]]除颤，使心脏复搏，待充分排除气体后，先后拔除左房引流管和主动脉根部排气槽针。观察冠状动脉中有无气泡游动，若[[见气]]泡游动可用挤压式[[手法]]，将气泡驱至远端，或用针刺破远端血管排出。
主动脉根部如[[不用]]槽针排气，也可经原灌注心脏停搏液的装置吸引排气。 === 11.辅助和脱离体外循环===
开放上下腔静脉阻断束带后，并行辅助循环的时间一般为主动脉阻断时间的1/3～1/2。辅助循环期间或停止体外循环后可经[[食管]]超声检查二尖瓣口及其关闭情况，如仍有明显二尖瓣狭窄或有中度以上二尖瓣关闭不全，则应重新手术或行瓣膜[[置换]]术。停止体外循环后，如心跳有力，[[血压]]正常，则拔除心脏各插管。
缓慢注射[[鱼精蛋白]]中[[和肝]]素。详细检查心脏各切口有无[[出血]]。间断缝合心包切口的上2/3部分，在纵隔和心包切口下沿放置引流管各一根，按常规缝闭切口。
== 术中注意要点==
后天性心脏瓣膜病人，与[[先天性心脏病]]人相比，年龄较大，病史长，心肌储备功能差，对全身多[[器官]]有长期损害性影响，因此，应注意：
（4）缩短手术和主动脉阻断时间，手术[[程序]]规范化，分工明确，配合默契，应用熟练的技术和操作，尽量缩短主动脉阻断时间。
直视手术的栓子来源除血栓、组织碎屑外，主要是气栓，防止气栓的方法同手术步骤。
== 术后处理==
直视二尖瓣切开术是在体外循环与心脏停搏下进行的，因此，对心脏局部和全身其他脏器的不利影响大于闭式扩张术；但如果根据适应证手术，体外循环与心脏停搏的时间一般不长，对大多数病人带来的影响不大。出[[手术室]]时如已拔除气管插管，其术后处理基本上同闭式扩张术。如果手术与体外循环时间较长，术中心肌保护不力，或术前二尖瓣长期严重狭窄，左心室[[萎缩]]，心、肺功能差者，术后处理则参考[[二尖瓣置换术]]。
== 并发症== 直视二尖瓣切开术后发生的[[低血压]]、[[心力衰竭]]、心律紊乱及心包切开[[综合征]]等并发症，此外，还有如下主要并发症： 1.体循环栓塞其中包括气栓或钙质脱落[[栓塞]]，气栓的预后较钙栓为好，后者发生的原因为手术切除的钙斑脱落。气栓的部位多发生于脑部，除按脑复苏常规处理外，宜及早采用[[高压氧舱]]治疗，以促进气体[[溶解]]。 2.二尖瓣关闭不全该术式引起的关闭不全，如为交界区切开过多所致，术中试验时，可见交界处，特别是后内交界处有反流。应在该处做带垫片间断褥式缝合，至保持切开狭窄后的瓣口能通过20～24mm探条为度。如因切断Ⅰ级腱索引起，在测试中见水柱状喷射性反流，复搏后心导管测定跨瓣压差＞4mmHg，[[经食管超声心动图]][[监测]]，提示中度以上反流，则应考虑行成形术或换瓣术[[矫正]]之。 3.出血主动脉插管引起的破裂，多发生在后壁，为插管直接损伤主动脉壁所致，少数发生在侧壁。破裂出血可在插管后立即出现，或在转流开始后发现。转流前发现破裂时，立即改做股动脉插管，开始体外循环，全身降温至30℃以下，阻断下、上腔静脉，开放左心引流管并行吸引，使心脏充分减压后在主动脉破裂口远心侧阻断主动脉，切开主动脉根部，经冠状动脉口直接灌注心脏停搏液。待心脏停跳后，切开升主动脉，从主动脉腔内修补破裂口。转流开始后发现破裂的处理：稍向外拔出主动脉插管，并轻微转动方向，用纱布轻压裂口，继续转流全身降温，阻断与切开主动脉，从冠状动脉开口灌注心脏停搏液，待心脏停跳后，改主动脉插管灌注为股动脉插管灌注，上移主动脉阻断钳至破裂口之远端，完成心内手术，[[然后]]从主动脉腔内修补主动脉破裂口。 == 百科帮你涨知识 == [http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍] [http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案] [http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
