2,899
个编辑
更改
无编辑摘要
== 手术名称==
膀胱乙状结肠吻合术适用于：
1.[[结核性膀胱挛缩]]（即[[膀胱结核]][[瘢痕]]化）者。但必须是：[[结核]]肾已切除及其术后正规抗结核治疗半年以上、全身结核病灶已得以[[控制]]、[[非炎]]症性[[尿频]]（即尿常规无脓[[细胞]]，尿[[结核杆菌]]阴性，膀胱镜[[检查]]无结核[[结节]]和[[溃疡]]）、膀胱容量＜100ml、已无尿痛、[[尿道]][[括约肌]]功能良好、无[[尿道狭窄]]和肾功能基本正常者。
2.[[间质性膀胱炎]]、放射性[[膀胱炎]]所致膀胱容量严重缩小者。
3.输尿管结肠吻合术后出现[[不良反应]]，但其膀胱和尿道病变已恢复正常者。
4.因[[膀胱肿瘤]]施行[[膀胱部分切除术]]后容量过小，但[[膀胱三角]]区正常并经长期观察未见[[肿瘤]]复发者。
一般地说，本手术主要是用于结核性膀胱挛缩的病例。
== 禁忌症==
[[膀胱乙状结肠吻合术]]
== 适应症==
1.小儿结核性膀胱挛缩者。因其结核肾切除后，如无对侧[[肾积水]]，则经抗结核治疗半年以上其膀胱容量可随年龄增长而逐渐增大，故不宜施行膀胱成形术。
持续[[硬脊膜外腔阻滞]][[麻醉]]。平[[卧位]]，垫高臀部。
== 手术步骤==
做脐下正中[[切口]]，进入腹腔。探查腹腔脏器，注意有无腹腔结核等病变以及乙状结肠及其系膜是否正常。
施行[[阑尾切除术]]。[[育龄妇女]]行双侧[[输卵管结扎术]]。 === 2.显露膀胱===
暂时缝合关闭腹膜切口，以便在腹膜外进行膀胱[[分离]]。如果膀胱过小，可经尿道插入[[金属]]尿道探子达膀胱内，以利于辨认膀胱和分离其周围粘连。切开膀胱上部，尽可能切除瘢痕挛缩的膀胱[[组织]]（切除整个膀胱的1/2即可），使残存的膀胱呈碟形。于膀胱切口缘，缝以6～8根牵引线（图7.10.7-3）。最后，以纱布填塞和覆盖[[膀胱区]]创面。
存在[[膀胱输尿管反流]]或输尿管口狭窄者，应于输尿管近膀胱壁处切断之；经输尿管断端插入F8导尿管达肾盂，暂时引流[[尿液]]。若发现结核肾切除后所留下的输尿管残端增粗、变硬，应予切除。膀胱颈部或输尿管间嵴存在增厚或堤状隆起者，宜行楔形切除。 === 3.游离乙状结肠===
拆去腹膜切口缝线，选择适当的乙状结肠襻，分离出长约15cm的带系膜的乙状结肠，注意保留其足够的血供（图7.10.7-4）。切断肠襻，以等渗盐水、1%[[新霉素]]液反复冲洗[[肠腔]]，排尽其内容物。于游离乙状结肠襻的下方或上方行结肠端端吻合，恢复肠管的连续性（图7.10.7-5）。
向下牵拉游离的乙状结肠襻，使其远侧残端无张力地接近膀胱碟形切口处（图7.10.7-6）。于远侧残端对系膜缘处纵行切开肠壁少许，使该结肠口径与膀胱碟形切口的[[大小]]相当（图7.10.7-7）。先吻合后壁，后吻合前壁。用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，再用3-0可吸收线间断（或连续）缝合内层（即膀胱粘膜和结肠粘膜）；后壁吻合完毕，经尿道插入三腔气囊导尿管达乙状结肠襻；用3-0可吸收线间断缝合吻合口前壁的内层，最后用细丝线间断缝合吻合口前壁的外层（图7.10.7-8）。
先用2-0可吸收线连续内翻缝合以关闭残端，再用细丝线行浆肌层间断缝合（图7.10.7-9）。从气囊导尿管注入等渗盐水150～200ml，观察此残端缝合处和乙状结肠-膀胱吻合口有无漏水。必要时，予以增补缝合。
常规缝合腹壁切口。
== 术中注意要点==
== 并发症==
效果满意者，术后病人可获得良好的排尿功能，如尿频明显改善，每次排尿量＞300ml，残余尿＜30ml。停用抗生素后，其尿液亦为无菌；[[静脉尿路造影]]证实上尿路积水明显减轻或无加重，血液生化和肾功能正常。但是，部分病例仍存在一些并发症。 === 1.泌尿系感染=== 多见于女性。表现为术后尿频无明显改善，残余尿＞100ml，尿常规脓细胞较多，尿培养阳性，以及急性或复发性[[肾盂肾炎]]等临床表现。原因可能与乙状结肠膀胱内尿液未能排空有关，术前合并[[慢性肾盂肾炎]]者尤然。处理：术后应选用有效的抗生素，必要时应采用长期、交替、联合用药的方法；及时排尿；排尿时，用手压迫下腹部或者加强腹肌锻炼，以减少残余尿；残余尿较多者，应定期留置导尿，并及时查明原因；注意外阴部[[清洁]]，女[[性病]]人在性生活后尤应及时排尿。 === 2.吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄===
术后发生乙状结肠-膀胱吻合口狭窄，少数病例是由于手术时膀胱结核病变尚未控制，以致术后[[瘢痕组织]]增生而形成。但多见的原因则是术中切除的膀胱结核病变组织不够充分，以致术后吻合口发生狭窄。表现为下腹部持续性钝痛和包块、二次排尿、残余尿增加、[[泌尿系感染]]症状和高血氯性酸中毒。膀胱颈和后尿道狭窄者，则以排尿困难为主要表现。处理方法：乙状结肠-膀胱吻合口狭窄者，应手术探查，即切开乙状结肠襻，将吻合口作楔形切除。为了预防术后乙状结肠-膀胱吻合口狭窄，有些作者主张沿对系膜结肠带切开游离的乙状结肠襻，使之形成片状，再与膀胱切口吻合（图7.10.7-10）。术后膀胱颈、后尿道狭窄者，均系术后存在的后尿道、[[前列腺]]结核瘢痕增生的结果，症状已如上述。处理：症状较轻者，定期施行[[尿道扩张术]]；症状较重者，宜施行[[尿流改道术]]（通常是离断乙状结肠-膀胱吻合口，行乙状结肠膀胱腹壁造口）。
术后乙状结肠膀胱造影发现，绝大多数病例均有排尿时输尿管反流，以站[[立位]]最为明显。但多无症状，勿需处理。出现症状者，主要见于乙状结肠-膀胱吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄者，处理方法同前。
以[[膀胱结石]]常见，[[肾结石]]次之。结石形成的原因：结肠分泌的肠粘液、碱性尿液、残余尿较多和尿路感染等。因此，术后应鼓励病人多饮水和服用[[金钱草]]等[[药物]]。如无[[尿路梗阻]]因素存在，待乙状结肠襻的粘膜[[萎缩]]及其分泌能力减弱后，结石形成即会减少。处理应根据结石形成的原因、部位、大小和并发症，选用适当的治疗方法。
