膀胱乙状结肠吻合术
目录
手术名称
膀胱乙状结肠吻合术
膀胱乙状结肠吻合术的别名
乙状结肠膀胱成形术；cystosigmoidostomy；vesicosingmoidostomy
分类
ICD编码
57.8711
概述
膀胱乙状结肠吻合术系Gil-Vernet等（1957）首次成功地用于临床。其基本术式是：取一段带系膜的乙状结肠襻，将其近端关闭，远端与膀胱吻合，藉以扩大膀胱的容量和维持正常的排尿途径；如存在输尿管口狭窄或反流者，尚需另做输尿管-乙状结肠吻合（图7.10.7-1，7.10.7-2）。本手术的主要优点是：①乙状结肠位于盆腔内，与膀胱邻近，易与膀胱吻合，从而减少了腹腔污染的机会；②乙状结肠的管腔比回肠粗大，管壁肌层厚，术后排空能力强，残余尿量较少；③与回肠膀胱成形术相比，乙状结肠粘膜分泌的粘液较回肠粘膜少，术后排尿不易堵塞，结石形成和尿路感染的发生率较低；④乙状结肠的神经支配与排尿器官的神经支配相同，因此术后排尿的神经反射接近于正常。主要缺点是部分病例术后会出现残余尿及其引起的输尿管反流和尿路感染；尽管乙状结肠选择性吸收电解质的能力较弱，但术前肾功能不良者仍有可能出现高血氯性酸中毒。
适应症
膀胱乙状结肠吻合术适用于：
1.结核性膀胱挛缩（即膀胱结核瘢痕化）者。但必须是：结核肾已切除及其术后正规抗结核治疗半年以上、全身结核病灶已得以控制、非炎症性尿频（即尿常规无脓细胞，尿结核杆菌阴性，膀胱镜检查无结核结节和溃疡）、膀胱容量＜100ml、已无尿痛、尿道括约肌功能良好、无尿道狭窄和肾功能基本正常者。
3.输尿管结肠吻合术后出现不良反应，但其膀胱和尿道病变已恢复正常者。
4.因膀胱肿瘤施行膀胱部分切除术后容量过小，但膀胱三角区正常并经长期观察未见肿瘤复发者。
一般地说，本手术主要是用于结核性膀胱挛缩的病例。
禁忌症
1.小儿结核性膀胱挛缩者。因其结核肾切除后，如无对侧肾积水，则经抗结核治疗半年以上其膀胱容量可随年龄增长而逐渐增大，故不宜施行膀胱成形术。
3.尿道括约肌功能不全者。
5.全身（如腹膜、肠系膜淋巴结、肠、肝、肺和胸膜等处）或泌尿生殖系结核病灶尚未稳定者。
6.膀胱肿瘤术后观察时间过短者。
7.肾功能严重受损，估计术后肾脏难以负担废物排泄和维持水电解质平衡者。
术前准备
行肠道手术的常规准备，但应强调如下几点：
1.常规进行钡剂灌肠或结肠镜检查，注意乙状结肠有无病变、粘连和固定，以往有结肠炎病史者尤然。大便常规化验发现肠道蛔虫者，应行驱蛔治疗。
3.结核性膀胱挛缩者，尽管其泌尿系结核症状已消失和尿液检查正常，术前仍应联合应用2～3种抗结核药物2周以上。
4.肠道准备必须确保结肠排空和灭菌（方法与直肠膀胱术相同）。
5.备血600～900ml。
麻醉和体位
手术步骤
1.探查腹腔
做脐下正中切口，进入腹腔。探查腹腔脏器，注意有无腹腔结核等病变以及乙状结肠及其系膜是否正常。
2.显露膀胱
暂时缝合关闭腹膜切口，以便在腹膜外进行膀胱分离。如果膀胱过小，可经尿道插入金属尿道探子达膀胱内，以利于辨认膀胱和分离其周围粘连。切开膀胱上部，尽可能切除瘢痕挛缩的膀胱组织（切除整个膀胱的1/2即可），使残存的膀胱呈碟形。于膀胱切口缘，缝以6～8根牵引线（图7.10.7-3）。最后，以纱布填塞和覆盖膀胱区创面。
存在膀胱输尿管反流或输尿管口狭窄者，应于输尿管近膀胱壁处切断之；经输尿管断端插入F8导尿管达肾盂，暂时引流尿液。若发现结核肾切除后所留下的输尿管残端增粗、变硬，应予切除。膀胱颈部或输尿管间嵴存在增厚或堤状隆起者，宜行楔形切除。
3.游离乙状结肠
拆去腹膜切口缝线，选择适当的乙状结肠襻，分离出长约15cm的带系膜的乙状结肠，注意保留其足够的血供（图7.10.7-4）。切断肠襻，以等渗盐水、1%新霉素液反复冲洗肠腔，排尽其内容物。于游离乙状结肠襻的下方或上方行结肠端端吻合，恢复肠管的连续性（图7.10.7-5）。
4.乙状结肠-膀胱吻合
向下牵拉游离的乙状结肠襻，使其远侧残端无张力地接近膀胱碟形切口处（图7.10.7-6）。于远侧残端对系膜缘处纵行切开肠壁少许，使该结肠口径与膀胱碟形切口的大小相当（图7.10.7-7）。先吻合后壁，后吻合前壁。用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，再用3-0可吸收线间断（或连续）缝合内层（即膀胱粘膜和结肠粘膜）；后壁吻合完毕，经尿道插入三腔气囊导尿管达乙状结肠襻；用3-0可吸收线间断缝合吻合口前壁的内层，最后用细丝线间断缝合吻合口前壁的外层（图7.10.7-8）。
5.输尿管-乙状结肠吻合
吻合方法与直肠膀胱、结肠腹壁造口术相同。若无上尿路积水者，则不必行输尿管-乙状结肠吻合。
6.关闭乙状结肠近侧残端
先用2-0可吸收线连续内翻缝合以关闭残端，再用细丝线行浆肌层间断缝合（图7.10.7-9）。从气囊导尿管注入等渗盐水150～200ml，观察此残端缝合处和乙状结肠-膀胱吻合口有无漏水。必要时，予以增补缝合。
7.关闭后腹膜
用细丝线间断缝合游离乙状结肠襻肠壁和邻近的后腹膜，使其固定于后腹壁。缝合盆腔后腹膜切口缘时，将乙状结肠-膀胱吻合口、输尿管-乙状结肠吻合口和乙状结肠近侧残端关闭处均置于腹膜外。缝合乙状结肠系膜间隙和缺损。
8.放置引流
9.缝合切口
常规缝合腹壁切口。
术中注意要点
1.游离膀胱时，应尽量多地保留覆盖膀胱后壁的腹膜，以期能牢靠地缝合乙状结肠-膀胱吻合口后壁。切除的膀胱组织不宜太少，否则病变组织保留过多，术后因瘢痕挛缩极易发生乙状结肠-膀胱吻合口狭窄；反之，如果切除过多，不仅在乙状结肠-膀胱吻合时操作困难，而且术后病人的排尿感觉和控制排尿的能力均会受到损害。因此，通常以切除整个膀胱的1/2为宜。切除时，应尽可能多地保留膀胱的后壁和侧壁，以维持膀胱的神经支配。
2.正如直肠膀胱、结肠腹壁造口所述，术中应彻底冲洗游离的乙状结肠襻肠腔，并避免其内容物外溢，以免污染腹腔而术后发生腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。输尿管-乙状结肠吻合时，应保留输尿管的良好血供，避免输尿管扭曲，吻合口应无张力，输尿管支架管固定牢靠。游离的乙状结肠襻，亦应无张力，血供良好，其系膜无扭曲和受压。
术后处理
1.禁食、输液2～3d。必要时，持续胃肠减压。肛门排气后，停止胃肠减压，进流质饮食。3～4d后改半流质饮食。
2.应用有效抗生素1～2周，防治感染。如系膀胱结核病例，应同时使用抗结核药物。
3.将输尿管支架管和气囊导尿管分别接上无菌导管和玻璃瓶。必要时，用庆大霉霉素液（16万U/等渗盐水500ml）冲洗双侧输尿管支架管，用1%～5%碳酸氢钠液经气囊导尿管持续点滴冲洗乙状结肠襻，以免血块、肠粘液、炎性渗出物和坏死组织等堵塞引流管腔。
4.术后9～12d拔除输尿管支架管，术后12～14d拔除气囊导尿管。
5.监测血液生化指标，及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。
6.拔除气囊导尿管后，观察排尿是否通畅，有无残余尿。出院前，行乙状结肠膀胱造影，了解充盈情况，有无压迹、缺损和输尿管反流以及造影剂排出后乙状结肠膀胱的影像。
并发症
效果满意者，术后病人可获得良好的排尿功能，如尿频明显改善，每次排尿量＞300ml，残余尿＜30ml。停用抗生素后，其尿液亦为无菌；静脉尿路造影证实上尿路积水明显减轻或无加重，血液生化和肾功能正常。但是，部分病例仍存在一些并发症。
1.泌尿系感染
多见于女性。表现为术后尿频无明显改善，残余尿＞100ml，尿常规脓细胞较多，尿培养阳性，以及急性或复发性肾盂肾炎等临床表现。原因可能与乙状结肠膀胱内尿液未能排空有关，术前合并慢性肾盂肾炎者尤然。处理：术后应选用有效的抗生素，必要时应采用长期、交替、联合用药的方法；及时排尿；排尿时，用手压迫下腹部或者加强腹肌锻炼，以减少残余尿；残余尿较多者，应定期留置导尿，并及时查明原因；注意外阴部清洁，女性病人在性生活后尤应及时排尿。
2.吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄
术后发生乙状结肠-膀胱吻合口狭窄，少数病例是由于手术时膀胱结核病变尚未控制，以致术后瘢痕组织增生而形成。但多见的原因则是术中切除的膀胱结核病变组织不够充分，以致术后吻合口发生狭窄。表现为下腹部持续性钝痛和包块、二次排尿、残余尿增加、泌尿系感染症状和高血氯性酸中毒。膀胱颈和后尿道狭窄者，则以排尿困难为主要表现。处理方法：乙状结肠-膀胱吻合口狭窄者，应手术探查，即切开乙状结肠襻，将吻合口作楔形切除。为了预防术后乙状结肠-膀胱吻合口狭窄，有些作者主张沿对系膜结肠带切开游离的乙状结肠襻，使之形成片状，再与膀胱切口吻合（图7.10.7-10）。术后膀胱颈、后尿道狭窄者，均系术后存在的后尿道、前列腺结核瘢痕增生的结果，症状已如上述。处理：症状较轻者，定期施行尿道扩张术；症状较重者，宜施行尿流改道术（通常是离断乙状结肠-膀胱吻合口，行乙状结肠膀胱腹壁造口）。
3.输尿管反流
术后乙状结肠膀胱造影发现，绝大多数病例均有排尿时输尿管反流，以站立位最为明显。但多无症状，勿需处理。出现症状者，主要见于乙状结肠-膀胱吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄者，处理方法同前。
4.水电解质紊乱
乙状结肠对电解质选择性再吸收的能力较弱，术后出现电解质紊乱和酸碱失衡者较少。出现高血氯性酸中毒者，主要见于术前存在慢性肾功能不全者和术后出现乙状结肠-膀胱吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄的病例。
5.泌尿系结石
以膀胱结石常见，肾结石次之。结石形成的原因：结肠分泌的肠粘液、碱性尿液、残余尿较多和尿路感染等。因此，术后应鼓励病人多饮水和服用金钱草等药物。如无尿路梗阻因素存在，待乙状结肠襻的粘膜萎缩及其分泌能力减弱后，结石形成即会减少。处理应根据结石形成的原因、部位、大小和并发症，选用适当的治疗方法。
