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根据二尖瓣关闭不全程度所出现相应血流动力学变化，可分为3期。 === 左心室代偿期=== 

=== 左心室衰竭期=== 左心室失代偿期，一方面由于心排血量降低，引起左心室舒张末期压（LVEDP）增高，另一方面二尖瓣反流增加，使左心房压力进一步增高，导致肺淤血和急性[[肺水肿]]。长期肺淤血可引起肺小动脉痉挛、收缩，使肺动脉压逐渐增高；长期[[肺动脉高压]]又可引起肺小动脉内膜和中层增生，从而发生右心室收缩期负荷过重而导致右心室肥厚和扩张。 === 右心室衰竭=== 

=== 症状=== 

（3）右心室衰竭期：累及右心室并右心功能不全时，可有上腹部饱胀、[[肝区]][[胀痛]]、食欲不振、尿少、下肢[[水肿]]等。 === 体征 === ==== （1）左心室代偿期==== 

==== （2）左心室衰竭期==== 

④两肺基底部细[[湿啰音]]。 ==== （3）右心衰竭期==== 

=== 感染性心内膜炎=== 轻、中度二尖瓣关闭不全最危险的并发症是感染性心内膜炎，可使心功能急剧恶化，较单纯性二尖瓣狭窄为多见。 === 心房颤动和动脉栓塞=== 

=== X线检查=== [[透视]]下可见收缩期左心室搏动增强和左心房膨胀性搏动。如[[X线]][[摄片]]：后前位见左心房、左心室阴影增大；右心缘可见双心房影，可见肺淤血；右前斜位示左心房扩张而使[[食管]]向后、向右移位。晚期出现右心室增大。急性二尖瓣关闭不全时，左心房、左心室可不大或仅有轻度增大，主要表现为肺水肿征象。 === 心电图=== 轻度二尖瓣关闭不全[[心电图]]可正常；中、重度有左心房肥大和左心室肥厚、[[劳损]]。 === 超声心动图（UCG） === ==== （1）M型及二维UCG==== 风湿性[[心瓣膜病]]患者可见瓣膜增厚，腱索、乳头肌增粗、缩短或延长，腱索断裂者可见“连枷样[[摆动]]”，瓣叶脱垂时可见“吊床样”改变；收缩期二尖瓣[[前后]]叶对合不良，并可见缝隙，间距＞2mm。二维UCG可显示关闭[[裂隙]]的具[[体位]]置或瓣叶裂孔、赘生物等；间接征象有左心室扩大、左室流出道增宽、左心房扩大及房室环扩张。 ==== （2）多普勒UCG==== [[脉冲]]多普勒在左房侧探查到收缩期高速、宽频湍流[[频谱]]。彩色多普勒于收缩期左房内显示以蓝色为主五彩镶嵌的反流束，并可显示反流束的起源部位和方向。 ==== （3）定量诊断==== 

==== （4）经食管UCG==== 除了对二尖瓣及其附件（腱索、乳头肌、瓣环）的二维结构观察的更为细致、精确，对心房血栓检出率更高外，对二尖瓣反流的[[检测]]较常规经胸UCG[[敏感]]，常可检出经胸UCG不易发现的极轻度反流。 ==== （5）三维、四维UCG==== 可在三维方向上观察瓣叶的结构和运动，更[[直观]]地观察反流束的起始部位、方向及[[形状]]，对诊断有较大的帮助，并可给手术方案提供更有价值的[[信息]]。 === 左心室造影=== 

诊断二尖瓣关闭不全，必须[[注意]]以下鉴别诊断。首先应鉴别是功能性抑或器质性二尖瓣关闭不全。 === 功能性二尖瓣关闭不全=== 

=== 器质性二尖瓣关闭不全=== 临床上诊断风湿性二尖瓣关闭不全时，首先应对[[非风]]湿性二尖瓣关闭不全加以鉴别： ==== （1）二尖瓣脱垂==== 不论[[原发性]]或[[继发性]]（[[心肌病]]、冠心病等）原因，由于二尖瓣或腱索呈黏液样[[变性]]，使瓣膜肥大，腱索松弛变长。在收缩中期由于过长的腱索在二尖瓣脱垂到极点时，骤然拉紧，致使瓣膜活动突然停止，从而产生喀喇音。当2个瓣叶明显位移超过瓣环平面，不能正常闭合时，可导致收缩中、晚期的反流性杂音，故又称为“[[收缩中期喀喇音-收缩晚期杂音]][[综合征]]”。临床上轻度二尖瓣脱垂时心尖区仅有收缩中期喀喇音；脱垂较重时有收缩期中期喀喇音及收缩晚期杂音；脱垂严重时即出现全收缩期杂音，此时常无喀喇音。[[M型超声心动图]]在收缩中期或全收缩期前瓣叶和（或）后瓣叶关闭线（CD段）呈“吊床样改变”。二维[[超声]]图可见收缩期二尖瓣的一叶或二叶脱向左心房。彩色多普勒可见沿脱垂二尖瓣有反流束，而轻度脱垂时可无反流。凡使左心室舒张末期容量减少因素（如深吸气、立体、Valsalva动作的用力期、[[吸入]][[亚硝酸异戊酯]]等）可使瓣叶脱垂加重，喀喇音提前，收缩期杂音变长而响亮；反之，使左心室舒张末期容量增多的因素（如深呼气、下蹲、Valsalva动作的松弛期或口服[[普萘洛尔]]等），可使瓣叶脱垂减轻，则喀喇音延迟，收缩期杂音缩短并减轻。 ==== （2）部分型房室管畸形==== 系[[房室管畸形]]的一种类型，由于[[胚胎]]时期[[心内膜垫]][[发育]]不全，原发房间隔停止[[生长]]，未能与心内膜垫融合，以致形成房间隔下部缺损及二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙。临床体征：在心尖区有较粗糙的收缩期杂音，胸骨左缘第二、三[[肋间]]的肺动脉瓣区有收缩期杂音，伴肺动脉瓣区第2心音亢进及固定性第2心音分裂。超声心动图示房间隔下部回声失落。右房、室增大，左房、室增大；二尖瓣短轴切面示前瓣裂隙。彩色多普勒可见越过房间隔下部的多彩血流进入右心房下部，并于二、三尖瓣口心房侧可显示反流血流。 ==== （3）乳头肌、腱索断裂==== 

=== 急性抑或慢性二尖瓣关闭不全的鉴别=== 

=== 判断二尖瓣反流程度（半定量）=== 二尖瓣反流量多少，对左心室功能影响及治疗措施是不同的。脉冲多普勒超声心动图对二尖瓣反流量的粗估法：[[取样]]容积在二尖瓣口至左心房1/3之间探及反流频谱者为轻度反流；在瓣口至左房1/2的心腔内有反流频谱为中度反流；若左心房内均能显示湍流为重度反流。彩色多普勒可根据二尖瓣反流范围、方向、时间及起始部宽度等，可估计返量程度。近年来推荐以反流分值来评定。反流分值＝二尖瓣反流量/左心室心排出量。当反流分值＜35%时，除非其原发病有进展，一般对左心功能无明显影响，应注意其随访观察；反流分值＞50%时，可使左心功能明显受损，应考虑手术治疗；35%～50%时可影响左心功能，需用药物治疗以减轻其二尖瓣反流。左心室造影时二尖瓣反流量测定，与彩色多普勒大体相符，如左心室造影的1/4度，相当于反流分值＜20%；2/4度为反流分值的20%～40%；3/4度为反流分值的40%～60%；4/4度为反流分值的＞60%。 === 风湿性二尖瓣关闭不全诊断中的注意事项=== 

=== 药物治疗 === ==== （1）左心室代偿期==== 

==== （2）左心室衰竭期==== 

C.强心、[[利尿]]：可应用[[地高辛]]、[[氢氯噻嗪]]（[[双氢克尿噻]]）。如合并快速房颤，可用[[毛花苷C]]（[[西地兰]]）0.4mg加10%[[葡萄糖]]10ml，静脉注射，待心率下降后，改用地高辛维持。 ==== （3）抗心律失常==== 二尖瓣关闭不全时出现的频发或呈联律的房性或[[室性期前收缩]]，由于二尖瓣反流，使主动脉瓣未及时开放，故可不产生射血[[作用]]；晚期可有心房颤动。故应及时纠正期前收缩及其他心律失常。 ==== （4）病因治疗==== 如系感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全，应早期选用足量、具有杀菌作用的抗生素，需静脉用药和应用长疗程（不少于4～6周）。在炎症控制后3～6个月手术。因急性心肌梗死引起的乳头肌、腱索断裂或室间隔[[穿孔]]，待病情[[稳定]]后，需同时作[[冠状动脉旁路移植术]]及[[二尖瓣成形术]]。 === 外科治疗=== 

手术方式： ==== （1）二尖瓣成形术==== [[适应]]证：除外瓣膜严重钙化、破溃伴瓣下[[组织]]严重病变而不能[[修复]]者。对大多数二尖瓣关闭不全，尤其并有二尖瓣狭窄者，均适宜施行二尖瓣成形术。合并有冠心病乳头肌功能不全者宜先[[行经]]皮冠状动脉腔内成形术（[[PTCA]]），或急性心肌梗死所致乳头肌、腱索断裂或室间隔穿孔病例需同[[时行]]冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术。 ==== （2）二尖瓣置换术==== 

风湿性心脏病是可以预防的，如果能有效地控制甲链咽炎的感染，就不会得风湿热、风心病就不会发生。预防主要措施有： === 一级预防=== 

除了[[青霉素]]过敏者，对所有病人青霉素应为首选药物，理由是：①所有甲型[[溶血]]性[[链球菌]]菌株对青霉素同样敏感；②在应用40多年后，青霉素对这种[[细菌]]的平均[[抑菌]]和杀菌浓度没有发生变化，仍在0.005μg/ml左右；③没有出现对青霉素抵抗的征象；④至今没有别的抗生素抗链球菌感染的活性和临床效果超过[[青霉素G]]；⑤青霉素相对价廉，[[抗菌]]谱较窄，因此不会抑制[[正常菌群]]，可避免二重感染，并较其他有效的抗生素[[副作用]]少。[[苄星青]]霉霉霉素适用于不能完成10天口服青霉素疗程者；有RF个人史或家族史者；或地理、社会经济[[环境]]属RF高发区的患者。单用苄星青霉霉霉素肌注较痛，用苄星青霉霉霉素加[[普鲁卡因]]青霉青霉青霉素混合的[[针剂]]注射时不痛。混合针剂所含苄星青霉霉霉素剂量应为：＜27kg的患者为60万U，＞27kg的患者为120万U。对于多数小患者，用苄星青霉霉霉素90万U和普鲁卡因青霉青霉青霉素30万U的混[[合剂]]，可取得良好的效果。但这种制剂不适于[[青春期]]或成人患者。对RF低发地区，可予[[青霉素V]]口服治疗。青霉素V具有酸稳定性，[[吸收]]较好，产生的青霉素血药浓度较高。对[[儿童]]和成人，剂量均为250mg，3次/d，共10天。必须强调应连续服药10天的重要性，即使服药几天后症状消失，也应服满10天。少于10天效果明显减低，但多于10天亦不能增加疗效。其治疗链球菌咽炎的疗效与口服青霉素相同或几乎相同，对成人，2次/d给药疗效不可靠，以3～4次/d为好。但最大剂量不超过1g/d。其次选用[[先锋霉素Ⅳ]]、Ⅵ0.25g，4次/d，共10天，但对青霉素过敏[[休克]]病人不能用。[[四环素]]国内已不生产，[[磺胺]]嘧嘧啶不能清除链球菌，因此不能用于治疗链球菌性[[咽峡炎]]。但持续应用磺胺嘧嘧啶对预防RF复发是有效的。 === 二级预防（风湿热复发的预防）=== 对有明确风湿热病史或现有风心病者都[[需要]]连续的抗生素治疗，预[[防风]][[湿热]]的复发。 ==== （1）预防期限==== 取决于复发危险性[[大小]]，一般来说，经常发生[[上呼吸道感染]]者，居住[[拥挤]]、医疗条件差者以及多次发作史者，复发的危险性高，预防用药时间宜长，反之，可适当缩短。已经[[有过]]风湿性心脏炎的病人心脏炎复发的危险性相对较高，应接受长期抗生素预防直至成年或终身预防。相反，没有患过风湿性心脏炎的病人复发时心脏受累的危险性低，抗生素预防几年后便可停止。一般情况下，预防应持续至病人到二十几岁或末次风湿热后至少5年。 ==== （2）预防方案==== 

根据WH0最近报告，在1986～1990年对16个国家33651例RF或[[RHD]]患者注册进行[[二级预防]]治疗。但只有大约63.2%的病人完成了二级预防。其中95.7%的病人用长效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素、0.1%用磺胺嘧嘧啶，2.1%用红霉素。0.3%病人对青霉素有[[不良反应]]，有53例RF复发，占0.4%病人/年。如果不进行预防，风湿热的复发率高达60%病人/年。 === 并发症的预防===