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== 手术名称==

心脏联合瓣膜病是指同时累及两个或两个以上[[心脏]]瓣膜的疾病。根据国外大组尸检报告，[[联合瓣膜病变]]约占心脏瓣膜病变的27%～41.5%。但根据国[[内外]]大组外科手术的临床资料统计[[分析]]，联合瓣膜病变约占心脏瓣膜疾病手术的11.5%～28%，平均15%左右。在联合瓣膜病中以二尖瓣合并主[[动脉]]瓣双病变最为常见，约占48%～87%；其次是二尖瓣合并主动脉和三尖瓣[[三瓣膜病变]]，占7%～24.5%；二尖瓣合并三尖瓣病变也较多见，但大多是器质性二尖瓣病变合并[[功能]]性三尖瓣病变，器质性二尖瓣和三尖瓣病变仅占2%～4%左右；主动脉瓣病变合并三尖瓣病变很少见，约占＜5%；而三尖瓣与肺动脉瓣双瓣膜病变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣与肺动脉瓣4瓣膜病变均非常罕见。

== 适应症==

主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术适用于：

全身静脉复合[[麻醉]]，病人[[仰卧位]]，背部垫高。一般经[[口气]]管插管维持呼吸，对心肺功能较差、预计术后需延长呼吸机支持时间者以经鼻[[气管]]插管为宜，以便术后延长呼吸机支持呼吸时易管理。并且麻醉后即置入Swan-Ganz管，用以术中动态[[监测]]血流动力学的变化。对于以主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积＜0.5～0.7cm2）或重度关闭不全为主者，麻醉诱导不宜过快过深、降压也不宜太明显和太快，否则极易诱发心跳骤停。

== 手术步骤==

静脉[[引流管]]均需做上、下腔静脉插管，以选用直角插管为宜。动脉泵管通常为升主动脉插管，若升主动脉有病变（如Marfan综合征）或升主动脉明显扩张壁薄者可改经股动脉插管。常规于右上肺静脉根部置放左房引流管。

心肌保护的方法基本与单纯主动脉瓣手术相同。目前临床上以采用[[综合]]心肌保护方法为主，即通常是由主动脉根部顺灌一个剂量的冷晶体心脏停搏液800～1200ml（10～15ml/kg）使心脏停搏，然后改冠状静脉窦插管，以含氧冷血心脏停搏液持续逆行[[灌注]]。但对于主动脉瓣反流明显者，可不先顺灌而直接逆灌。对于心肌肥厚扩[[大明]]显者，必须加大心脏停搏液的灌注流量（≥200～250ml/min）。必要时在开放主动脉前做终末[[温血]]灌注。双瓣手术体外循环与[[阻断]]主动脉时间较长，保持良好的灌注压（≥60mmHg）和充足的尿量（≥200ml/h），以及持续的心肌深低温（15℃左右）状态，非常重要。

二尖瓣显露可通过右房-房间隔切口或房间沟切口，目前以前者常用，尤其是合并三尖瓣手术时。如左心房偏小可选双房切口（图6.43.1-1A）。值得注意的是：在缝合二尖瓣前瓣区的瓣环时，缝针不宜过深，以免置换主动脉瓣时，使主动脉-室间隔膜部张力过大，引起无冠瓣与左冠瓣内1/2部分的瓣环缝线撕裂，或2个人造瓣膜的瓣环接触处于同[[一水]]平，引起该处组织的压迫[[坏死]]（图6.43.1-2）。并尽量保留二尖瓣瓣下结构。缝合瓣环采用间断褥式缝合，这样固定人造瓣膜确切，不易发生瓣周漏，但缝合[[经验]]和技术较好时也可采用2-0无损伤聚[[丙烯]]线连续缝合，这样有利于缩短主动脉阻断时间。另外，左房切口要待主动脉切口缝合后再关闭，以有利于左[[心系]]统排气。

[[主动脉瓣置换术]]的具体操作详见“主动脉瓣关闭不全”。需注意的是升主动脉切口不宜过低，通常在前壁右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处做斜切口，行主动脉瓣置换时，切除病变瓣叶后必须用测瓣器[[测量]]瓣环大小，以便选择合适的人造瓣膜。原则上采用间断带垫片褥式缝合固定人造瓣膜（图6.43.1-1B）。若瓣环窄小或有钙化者，难以置入成人型号的人造瓣膜，则可采用以下5种方法：①人造瓣膜斜置法，即在无冠瓣区的瓣环上方0.2～0.3cm处缝合固定，缝针通过主动脉壁向外穿出，然后加垫片打结，另外适当增加缝合的针数、缩短针距、不跨交界缝合，这样可置入[[大一]]型号的人造瓣膜。②在二尖瓣缝线上瓣后暂不送瓣座环打结，接着施行主动脉瓣置换，在人造主动脉瓣入座打结后再将二尖瓣入座打结，以免人造二尖瓣入座后影响人造主动脉瓣的入座打结。这样一般即可置放成人型外径为21mm的瓣膜，可达到血流动力学的基本要求。③选用特殊设计的机械瓣，如Carbmedics环上瓣、St Jude HP瓣等，这样可获得与大一号外径的标准瓣相同的瓣膜有效开口面积。④选用无支架生物瓣，主要适用于老年（年龄≥65岁者）。⑤采用Konno或Manougnian等扩大瓣环的方法。此外，切记在送瓣座环时勿[[强力]]塞瓣，以免发生与二尖瓣邻近处或主动脉根部后壁撕裂，引起难以控制的大[[出血]]。送瓣座环后，应先检查左冠状动脉开口，保证其在瓣环上方后再打结固定人造瓣膜。最后分别缝合主动脉和左心房切口。

二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换手术的主动脉阻断时间通常在60～90min之间，只要术中心肌保护可靠，一般心脏复跳无困难。但对于术前心功能很差或主动脉阻断时间较长（＞120～150min）者，为减轻或预防再灌注损伤，在开放主动脉阻断前可做终末温血灌注，即从主动脉瓣根部再灌注含20%[[甘露醇]]的温血心脏停跳液200ml左右，然后开放主动脉。恢复冠状动脉供血后持续行左房减压，使心脏维持在空虚、低压状态，力戒心脏膨胀，并静滴多巴胺和多巴酚丁胺［5～10μg/（kg·min）］等血管活性药物，同时开始人工[[辅助呼吸]]充分给氧，并逐渐复温，以利于心脏复搏。待心脏自动或[[电击]]复跳后，逐渐开放上、下腔静脉，使回心血量逐渐增多，一般辅助循环30～45min（为主动脉阻断时间的1/3～1/2），钳闭左心引流减压管，观察心脏收缩有力、[[心律]]稳定、[[血压]]恢复正常并平稳后，逐步停止辅助循环。对术前体内水钠潴留较明显和（或）体外循环中尿量偏少者，在辅助循环期间可予[[超滤]][[脱水]]。