更改

=== 肺动脉血流量增加=== 

（2）后天获得性心内分流：[[主动脉瘤]]破裂或主动脉Valsalva[[动脉瘤]]破入右心室或右心房，[[心肌梗死]]后室间隔[[穿孔]]（缺损）。 === 肺周围血管阻力增加=== 

（5）血[[黏度]]改变：[[血浆]]黏黏度增加、[[红细胞]]增多症、红细胞[[积聚]]性增加、红细胞[[硬度]]增加。 === 肺静脉压增高=== 

因此，肺动脉压力高低决定于肺血管阻力、肺血流量和左房压力。肺动脉大致包括3种口径和[[结构]]的血管，即外径＞1000μm的弹力型动脉，介于100～1 000μm的肌型动脉和外径＜100pμm的细小动脉，肌型动脉和细小动脉是影响肺动脉压的重要部位。肺动脉压的形成机制非常复杂，可分为以下几种情况： ==== 高动力性肺动脉高血压症（肺血流量增加）==== 由于肺循环有低阻、低压、高容量特点，肺血管能[[适应]]肺[[血量]]的增加，而不致使肺动脉压有明显波动，但也有一定限度，当心排血量增加2～3倍时，平均肺动脉压只增加20%～50%，增加4～5倍时，肺动脉压可增加1倍。如果长期持续血流量增加，使血管扩张，久之，能引起肺动脉结构的改变而成为不可逆性。肺血流量增加引起的肺动脉高血压症，多见于左向右分流的先天性心脏病或体循环有大的动静脉瘘（Eisenmenger综合征）。休息时肺循环压大多正常，在运动时[[心输出量]]明显增加，如伴有血管痉挛或血管床减少，血管容量代偿性扩张受限则肺动脉压急剧上升。 ==== 高阻力性肺动脉高血压症（肺周围血管阻力增加） ==== ①肺血管床减少 

==== 肺静脉高压（毛细血管后性肺动脉高血压症）==== 

任何原因引起的肺动脉高血压症只要有足够的严重程度和时间，均可引起肺小动脉和肌型小动脉[[解剖]]和结构上的变化，管壁增厚及管腔狭窄，晚期局部[[萎缩]]及管腔扩张，就病理[[形态学]]而言，主要分4大类： === 致丛性肺动脉病=== 致丛性肺动脉病最常见于左向右分流的先天性心脏病，也可见于肺动脉血来源于主动脉分支的[[肺隔离症]]及典型的原发性肺动脉高血压症，偶见于[[肝硬化]]门静脉高[[门静脉高压]]，门[[静脉血栓]]及[[血吸虫]]、艾滋病等。[[组织学]]特点是肌型肺动脉中层肥厚，内膜增生，形成同心板层样排列的内膜纤维化，管腔阻塞，细动脉机化，血管扩张性病变，类[[纤维素]]坏死及丛样病[[变形]]成，该处血管呈局限性扩张，管壁仅由一层薄的弹力膜构成盘曲的扩张血管，易发生血栓，血栓机化内皮细胞进入血栓形成海绵状血管[[海绵状血管瘤]]。 === 栓塞性和血栓性肺血管病=== 肌型肺动脉中层肥厚常不明显，有新老血栓，血栓机化后形成偏心性斑块样内膜纤维化，再形成纤维间隔。 === 肺静脉高压性肺血管病=== 任何能阻滞静脉血流的疾病均可引起基本[[相似]]的肺血管病变，如二尖瓣病变、左房黏液瘤、左[[心衰]]竭及纵隔纤维化等，不仅累及肺动脉、肌型动脉、细动脉、[[淋巴管]]、肺组织也受累，肌型肺动脉中层肥厚，细动脉机化，严重内膜纤维化，肺静脉中层增厚动脉化及内膜纤维化。 === 缺氧性肺动脉高血压症性肺血管病=== 

=== 症状=== 肺动脉高血压症的症状包括原发病的症状及肺动脉高血压症引起的症状，肺动脉高血压症本身症状是非特异的，轻度肺动脉高血压症可无症状，随病情发展可有以下表现： ==== （1）劳力性呼吸困难==== 由于肺血管顺应性下降，心输出量不能随运动而增加，体力活动后呼吸困难往往是肺动脉高血压症的最早期症状。 ==== （2）乏力==== 因心输出量下降，组织缺氧的结果。 ==== （3）晕厥==== 脑组织供血突然减少所致，常见于运动后或突然起立时，也可因大栓子堵塞肺动脉，肺小动脉突然痉挛或[[心律失常]]引起。 ==== （4）心绞痛或胸痛==== 因右心室肥厚冠状动脉灌流减少，[[心肌]]相对供血不足。胸痛也可能因肺动脉主干或主分支[[血管瘤]]样扩张所致。 ==== （5）咯血==== 肺动脉高血压症可引起肺毛细血管起始部[[微血管]]瘤破裂而咯血。 ==== （6）声音嘶哑==== 肺动脉扩张压迫喉返神经所致。 === 体征=== 

=== 血液检查=== 如并发[[感染]]末梢血[[白细胞]]和[[中性粒细胞]]显著增多，常有[[血红蛋白]]降低等表现。 === 肺活检=== 

=== 心电图=== 

=== X线检查=== 

③毛细血管前阻力增加X线特点：肺动脉段明显突出，肺门血管扩大，外周血管纤细或残根状，肺静脉影正常。 === 超声心动图=== 

=== 肺阻抗图=== 

上述公式中：HS：肺阻抗血流图心室收缩波振幅（Ω）；Q-B：射血前期（s）；B-Y：射血期（s）；A2-O：舒张早期（s）；MPAP：平均肺动脉压（mmHg）。 === 磁共振显像=== 磁共振能[[检测]]肺动脉直径和管壁肥厚的程度，右室肥厚程度与肺动脉压升高及室间隔突度相平行，舒张终未右室壁厚度与平均肺动脉压相关（r=0.79），收缩期右肺动脉内磁共振信号与肺血管阻力相关（r=0.89）。 === 肺动脉造影=== 自心导管注入[[造影剂]]可显示肺动脉及主要分支扩张或堵塞情况。 === 心导管检查=== 

肺动脉高血压症早期临床症状不典型，常被[[误诊]]或漏诊。为及早获得诊断必须密切结合临床表现、体征和实验室检查，根据不[[同情]]况选用无创伤或有创伤的检查方法，首先肯定有无肺动脉高血压症，[[然后]]确定其严重程度，最后确定是原发性还是继发性。 === 警惕早期自觉症状=== 疲乏、劳力性呼吸困难及晕厥不能认为是慢性病非[[特异性]]表现，它可能就是肺动脉高血压症患者的最早表现。 === 特殊体征可提示病因=== 如端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、[[肺底]][[湿啰音]]及[[胸腔积液]]，提示肺动脉高血压症为毛细血管[[后病]]变所致；心脏杂音不同可判断[[风湿]]性瓣膜病还是先天性心脏病引起；体动脉血管杂音可能是大动脉炎；肺血管杂音提示血流通过的肺血管狭窄，可能在此部位有血栓形成或[[肺动静脉瘘]]。 === 充分选用非创伤性检查=== 心电图有左房或左室肥厚提示肺动脉高血压症可能是心源性的；X线胸片显示大的肺静脉血流再[[分布]]或Kerley’s B线反映肺静脉高压，肺血增多主要发生于左向右分流性心脏病；超声心动图能够准确地诊断某些心脏病变引起的肺动脉高血压症；[[肺功能测定]]能帮助鉴别阻塞性或限制性肺疾病；[[血气分析]]可分清是否缺氧性肺动脉高血压症；放射性[[核素]]可显示肺段及其以上的[[血栓栓塞]]性肺动脉高血压症。 === 右心导管检查是最可靠的检查手段=== 可明确肺动脉高血压症的严重性、有无可逆性，有助于病因诊断，如肺毛细血管楔压升高，表示毛细血管后肺动脉高血压症，测定不同部位血氧含含量可发现左向右分流。也可通过选择性[[肺动脉造影]]，发现血栓、血管畸形、[[发育]]不全或狭窄。 === 肺组织活检=== 

应[[注意]]原发性和继发性肺动脉高血压症的鉴别： === 继发性肺动脉高血压症=== 

先天性心脏病及慢性肺部疾病是肺动脉高血压症的常见病因。心脏杂音有助于判断先天性心脏病或风湿性瓣膜病，但肺动脉高血压症时原有的心脏杂音可能减轻或消失。肺动脉高血压症心电图表现为右心室收缩期负荷过重，若同时有左房大或左室肥厚常提示肺动脉高血压症的原因可能是心源性。X线检查也有特征性，同时有助于寻找肺动脉高血压症的原因。X线对肺实质性疾病的诊断是显而易见的，大的肺静脉血流再分布及Kerleys B线反映肺静脉高压。肺血增多主要见于左向右分流型先[[心病]]。二尖瓣狭窄，左房增大并可发现瓣膜钙化。超声心动图能准确地判断肺动脉高血压症的程度及心脏结构改变。[[右心导管检查]]可测定肺动脉高血压症的程度，估测是否为可逆性。选择性肺动脉造影（包括DSA），以寻找血栓、血管畸形、发育不全或狭窄。对不能解释的肺动脉高血压症也可行肺活检以进一步明确诊断。 === 原发性肺动脉高血压症=== 

=== 病因治疗=== 除少数原发性肺动脉高血压症外，绝大多数肺动脉高血压症均属于继发性。在肺动脉高血压症早期原发病[[治愈]]后肺动脉高血压症是可逆的。在晚期，原发病[[控制]]后肺动脉高血压症则相应下降。如COPD应积极控制感染，用[[支气管扩张]]药物，排痰引流，改善[[通气]]；肺血栓栓塞应采用抗凝治疗；肺[[结缔组织病]]或[[胶原]]病应采用皮质[[激素]]治疗；二尖瓣病可行瓣膜[[置换]]或瓣膜扩张术；间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管结扎切断缝合术，积极纠正[[心力衰竭]]等都是治疗肺动脉高血压症的关键。 === 扩血管治疗=== 药物治疗目的是使患者肺动脉压下降，心排血量增加，缓解症状，增强体力。理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛，改善通气提高PaO2。但目前临床应用的扩血管药物均对体循环有较强的作用，因而影响[[动脉血压]]，甚至使PaO2下降，故在确定长期应用血管扩张药以前最好行心导管检查，观察急性药物试验的血流动力学效果，如果肺血管阻力减少20%以上，心输出量增加或不变，肺动脉压降低或不变，体循环血压无变化或下降不足以引起[[副作用]]，才可长期服用。用药3～6个月后复查心导管或无创伤性检查，了解药物长期作用，如[[有应]]用指征应及早使用，肺血管阻力可明显下降，当发展到晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞，那时再用扩血管药物，只能降低体循环阻力，更易引起[[低血压]]。 ==== （1）直接扩张肺血管平滑肌的药物==== 

③硝酸甘油：是平滑肌强有力的扩张药，对静脉作用明显，肺血管床扩张，肺动脉压下降。用法为[[舌下]]含化，0.3mg/次，根据病情也可静脉滴注，对伴有冠心病或[[高血压]]的肺动脉高血压症效果好。 ==== （2）α受体阻滞药==== 

酚妥拉明以扩张动脉为主，同时也扩张静脉，作用时间短，可用于可逆性肺动脉高血压症，急性发作伴有高血压者效果更佳。Marcelle给10例肺心病患者静注该药后，平均肺动脉压下降35%，肺血管阻力降低22%。 ==== （3）β受体兴奋药==== 常用β受体兴奋药如[[异丙肾]]上腺上腺上腺素、[[特布他林]]（[[叔丁喘宁]]）、[[多巴酚丁胺]]等。主要作用是兴奋心肌，增加心输出量，支气管[[解痉]]，扩张血管作用较差，故对于支气管哮喘或[[喘息]]型支气管炎所致肺动脉高血压症作用较好。 ==== （4）钙拮抗药==== [[硝苯地平]]（[[硝苯吡啶]]）、[[地尔硫卓]]（[[硫氮卓酮]]）、[[维拉帕米]]、[[尼卡地平]]等，该类药物能阻滞血管平滑肌细胞膜的[[Ca]]2 通道而松弛血管平滑肌，从而降低肺血管阻力及肺动脉高血压症，还可松弛支气管平滑肌，降低[[气道]]阻力，改善通气功能，故对缺氧性肺动脉高血压症效果更佳。[[常用量]]：硝苯地平l0mg，地尔硫卓30mg，维拉帕米40～80mg，均3次/d。 ==== （5）血管紧张素转换酶抑制药==== [[卡托普利]]（[[巯甲丙脯酸]]），[[依那普利]]（[[苯丁酯脯酸]]）等。通过[[血管紧张素转换酶]]的[[抑制]]降低其活性，[[阻断]]肾上腺素-[[血管紧张素]]-[[醛固酮]]系统，使血管紧张素Ⅱ与醛固酮生成减少，周围血管扩张，阻力减低，长期服用不产生[[耐药性]]。卡托普利（巯甲丙脯酸）常用量25mg，3次/d，最大用量每天不超过150～400mg。 ==== （6）前列腺素==== [[前列地尔]]（[[前列腺素E]]1）、E2（PGF2），[[依前列醇]]（[[前列环素]]）是一种强烈的外周血管扩张剂，从而降低外周血管阻力。另外，有抗血小板聚集作用，可使肺总血管阻力和肺小动脉阻力降低，肺动脉压降低。 ==== （7）其他==== [[氨茶碱]]、乙[[酰胆碱]]、[[丹参]]、[[川芎嗪]]、[[粉防己碱]]（[[汉防己甲素]]）也能降低血液黏稠度，改善[[微循环]]，降低肺血管阻力。 === 长期氧疗=== 长期氧疗即每天供氧＞15h，连续数月或数年，可用[[鼻塞]]法或气管内供氧法。COPD是缺氧性肺动脉高血压症的主要原因，氧疗可纠正低氧血症，随着PaO2上升，由缺氧引起的肺动脉痉挛缓解，肺动脉压下降，肺血流量增加，低氧纠正对支气管也有舒张作用，可改善通气。Weitzenblum等观察长期氧疗对COPD所致肺动脉高血压症的影响，氧疗前平均肺动脉压每年升高（1.47±2.3）mmHg，经1年氧疗后，平均肺动脉压每年降低（2.15±4.5）mmHg。可见，长期氧疗对可逆性肺动脉高血压症有特殊疗效。 === 抗凝治疗=== 肺栓塞所致肺动脉高血压症抗凝治疗是关键，正确及时使用抗凝治疗可逆转肺动脉高血压症，并能防止肺栓塞复发，原发性及先天心脏病所致肺动脉高血压症，抗凝治疗也有一定疗效。 === 一氧化氮吸入=== 近年来一氧化氮（NO）与肺动脉高血压症的关系认识不断深化，为肺动脉高血压症治疗提供了新的手段。NO即内皮性舒张因子（endothelium-derived relaxing factor，EDRF），主要产生于血管内皮细胞，具有极强的亲脂性，易通过细胞膜。当进入平滑肌细胞膜后激活鸟苷酸活化酶，使[[cGMP]]升高，从而肺血管扩张，肺动脉压下降。当急性或慢性缺氧使血管内皮[[损伤]]，NO产生减少，引起肺动脉压升高。吸入NO同样可达到肺血管扩张作用。因NO[[半衰期]]短（2～4s），易被血红蛋白[[灭活]]，故吸入NO后只扩张肺血管而对体循环无影响。吸入NO仅使通气良好部位的血管扩张，从而也纠正V/Q比值，提高氧合能力。作用快，吸入lmin即起效。浓度过高会引起[[肺损伤]]，吸入浓度以5～80mg/L（5～80ppm）为宜。NO与O2结合会形成有毒的N02，应用中尽力使NO管插入气管末端，减少与O2接触的时间，同时降低吸氧浓度。长期疗效及耐药性、[[安全性]]有待于进一步研究。 === 基因治疗===