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原发性肺癌诊疗规范（2011年版）
== 五、治疗==
=== （一）治疗原则===
应当采取[[综合治疗]]的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度[[控制]]肿瘤，提高[[治愈]]率，改善患者的[[生活质量]]，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。
=== （二）外科手术治疗===
==== 1.手术治疗原则====
手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：
（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。
（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有[[功能]]的健康肺组织。
（3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。
（4）如果患者身体状况允许，应当行[[解剖]]性[[肺切除术]]（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或[[全肺切除术]]）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。
（5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行[[取样]]或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。
（6）术中依次处理肺静脉、肺[[动脉]]，最后处理支气管。
（7）袖状[[肺叶切除术]]在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。
（8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。
（9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。
==== 2.手术适应证====
（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。
（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。
（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。
（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单[[发脑]]或[[肾上腺]]转移者。
（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法[[定性]]诊断，可考虑手术探查。
==== 3.手术禁忌证====
（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。
（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。
=== （三）放射治疗===
肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
==== 1.放疗的原则====
（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。
（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。
（3）辅助放疗[[适应]]于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。
（4）术[[后放]]疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。
（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。
（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择[[同步]]放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。
（7）接受放化疗的患者，潜在毒[[副反应]]会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当[[注意]]对肺、心脏、食管和[[脊髓]]的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。
（8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。
（9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。
==== 2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证====
放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的[[局部治疗]]以及晚期不可治愈患者的重要[[姑息治疗]]方式。
I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术[[后病]]理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。
对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合[[同步化]]疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。
对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。
==== 3.小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证====
局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的[[风险]]很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。
在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延[[长生]]存期。
如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致[[肺损伤]]的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3[[周期]]的化疗，[[然后]]尽快开始放疗。
==== 4.预防性脑照射====
局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。
而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况[[权衡]]利弊后确定。
==== 5.晚期肺癌患者的姑息放疗====
晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的[[疼痛]]、以及脑转移导致的[[神经症]]状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。
==== 6.治疗效果====
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件3）或RECIST疗效评价标准（附件4）。
==== 7.防护====
采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身[[体重]]要器官的严重放射性[[损伤]]。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附件5）。
=== （四）肺癌的药物治疗===
肺癌的药物治疗包括化疗和[[分子]]靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、[[不良反应]]、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌[[情调]]整药物和（或）剂量。
化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5[[分法]]），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。
==== 1.晚期NSCLC的药物治疗====
（1）一线药物治疗。
含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR[[突变]]患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（[[CR]]+PR+[[SD]]）的患者，有条件者可选择维持治疗。
（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括[[多西紫杉醇]]、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。
（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。
==== 2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗====
推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为[[足叶乙甙]]/[[顺铂]]或[[卡铂]]（EP/EC）与[[紫杉醇]]或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。
==== 3.NSCLC的围手术期辅助治疗====
完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。
新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者[[耐受性]]酌情调整，无效者则应当更换方案。
==== 4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗====
局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。
广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。
二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。
==== 5.肺癌化疗的原则====
（1） KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。
（2） [[白细胞]]少于3.0×109/L，[[中性粒细胞]]少于1.5×109/L、[[血小板]]少于6×1010/L，[[红细胞]]少于2×1012/L、[[血红蛋白]]低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。
（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和[[感染]]、发热，出血倾向者不宜化疗。
（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：
治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者[[生命]]有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。
（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用[[止吐药]]物外，铂类药物除卡铂外需要水化和[[利尿]]。化疗后每周两次检测[[血常规]]。
（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。
=== （五）非小细胞肺癌的分期治疗模式===
==== 1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗====
（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、[[纵隔淋巴结清除术]]，可采用开胸或VATS等术式。
（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。
（3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。
（4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。
（5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。
==== 2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗====
（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。
（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。
（3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。
（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。
（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。
==== 3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗====
局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中：
（1）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：
①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。
②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术[[前纵隔镜检查]]，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。
③一些T4N0-1的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。
④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。
（2）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：
①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。
②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。
③T4N2-3的患者。
④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或[[胸膜固定术]]。
==== 4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗====
Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行[[表皮生长因子]][[受体]]（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。
Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。
（1）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。
①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原[[发瘤]]各自的分期进行治疗。
（2）Ⅳ期肺癌的全身治疗。
①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。
②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。
③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。
④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。
⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。
⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。
在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
=== （六）小细胞肺癌分期治疗模式===
1.I期SCLC。手术+辅助化疗（EP/EC 4-6周期）。
2.II-III期SCLC：放、化疗联合。
（1）可选择序贯或同步。
（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。
（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。
3.IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。
一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。
== 一、概述==
== 二、诊断技术与应用==
1.肺癌早期可无明显[[症状]]。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：
（9）皮下转移时可在皮下触及[[结节]]。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 === （三）体格检查===
1.多数肺癌患者无明显[[相关]]阳性体征。
4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝[[淋巴结]]肿大等提示远处转移的可能。
1.胸部[[X线]][[检查]]：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的[[方法]]之一。
5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。
6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的[[敏感]]性、[[特异性]]高。 === (五) 内窥镜检查===
1.[[纤维支气管镜检查]]：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、[[活检]]以及[[支气管]]灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。
4.[[胸腔镜检查]]：[[胸腔]]镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿[[刺针]]吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理[[标本]]的早期肺癌，尤其是肺部微小[[结节病]]变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和[[心包]]的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。
1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简[[单方]]便的无[[创伤]]性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。
4.[[胸膜活检术]]：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。
5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得[[病理学]]诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。 === (七) 血液免疫生化检查===
1.[[血液]][[生化]]检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
（3）细胞[[角蛋白]]片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。
（4）[[鳞状细胞癌]][[抗原]]（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。 === (八) 组织学诊断===
组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床[[医师]]重复活检或结合[[影像]]学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊[[确认]]病理诊断。
1.[[良性肿瘤]]：常见的有[[肺错构瘤]]、支气管肺囊肿、[[巨大淋巴结增生]]、炎性肌母细胞瘤、硬化性[[血管瘤]]、[[结核]]瘤、动静脉瘘和[[肺隔离症]]等。这些良[[性病]]变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。
4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺[[纤维瘤]]、肺[[脂肪瘤]]等，术前往往难以鉴别。
== 三、病理评估==
1.固定液：推荐使用10%中性[[福尔马林]]固定液，避免使用含有[[重金属]]的固定液。
（2）必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定过夜。
5．固定时间：活检标本：≥6小时，≤48小时；手术标本：≥12小时，≤48小时。 === （二） 取材要求 === ==== 1. 活检标本====
（1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 ==== 2. 手术标本====
（1）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）。
（4）推荐取材组织块体积：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。
（1）剩余标本的[[保存]]。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终[[保持]]充分的固定液量和[[甲醛]]浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床[[反馈]][[信息]]时复查大体标本或补充取材。
（2）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。 ==== 4. 病理类型====
（1）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。
== 四、肺癌的分期==
目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。
2.肺癌TNM分期（IASLC 2009）。
小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。
== 五、治疗六、诊疗流程和随访== （一）治疗原则应当采取[[综合治疗]]的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度[[控制]]肿瘤，提高[[治愈]]率，改善患者的[[生活质量]]，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。 （二）外科手术治疗 1.手术治疗原则手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则： （1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。 （2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有[[功能]]的健康肺组织。 （3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。 （4）如果患者身体状况允许，应当行[[解剖]]性[[肺切除术]]（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或[[全肺切除术]]）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。 （5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行[[取样]]或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。 （6）术中依次处理肺静脉、肺[[动脉]]，最后处理支气管。 （7）袖状[[肺叶切除术]]在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。 （8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。 （9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。 2.手术适应证（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。 （2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。 （3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。 （4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单[[发脑]]或[[肾上腺]]转移者。 （5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法[[定性]]诊断，可考虑手术探查。 3.手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。 （2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。 （三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。 1.放疗的原则（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。 （2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。 （3）辅助放疗[[适应]]于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。 （4）术[[后放]]疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。 （5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。 （6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择[[同步]]放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。 （7）接受放化疗的患者，潜在毒[[副反应]]会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当[[注意]]对肺、心脏、食管和[[脊髓]]的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。 （8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。 （9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。 2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的[[局部治疗]]以及晚期不可治愈患者的重要[[姑息治疗]]方式。 I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术[[后病]]理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。 对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合[[同步化]]疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。 对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 3.小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的[[风险]]很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。 在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延[[长生]]存期。 如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致[[肺损伤]]的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3[[周期]]的化疗，[[然后]]尽快开始放疗。 4.预防性脑照射局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。 而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况[[权衡]]利弊后确定。 5.晚期肺癌患者的姑息放疗晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的[[疼痛]]、以及脑转移导致的[[神经症]]状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。 6.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件3）或RECIST疗效评价标准（附件4）。 7.防护采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身[[体重]]要器官的严重放射性[[损伤]]。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附件5）。 （四）肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和[[分子]]靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、[[不良反应]]、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌[[情调]]整药物和（或）剂量。 化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5[[分法]]），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。 1.晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗。 含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR[[突变]]患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（[[CR]]+PR+[[SD]]）的患者，有条件者可选择维持治疗。 （2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括[[多西紫杉醇]]、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。 （3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。 2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为[[足叶乙甙]]/[[顺铂]]或[[卡铂]]（EP/EC）与[[紫杉醇]]或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。 3.NSCLC的围手术期辅助治疗完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。 新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者[[耐受性]]酌情调整，无效者则应当更换方案。 4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。 广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。 二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。 5.肺癌化疗的原则（1） KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。 （2） [[白细胞]]少于3.0×109/L，[[中性粒细胞]]少于1.5×109/L、[[血小板]]少于6×1010/L，[[红细胞]]少于2×1012/L、[[血红蛋白]]低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。 （3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和[[感染]]、发热，出血倾向者不宜化疗。 （4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案： 治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者[[生命]]有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。 （5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用[[止吐药]]物外，铂类药物除卡铂外需要水化和[[利尿]]。化疗后每周两次检测[[血常规]]。 （6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。 （五）非小细胞肺癌的分期治疗模式 1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、[[纵隔淋巴结清除术]]，可采用开胸或VATS等术式。 （2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。 （3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。 （4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。 （5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。 2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。 （2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。 （3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。 （4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。 （5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。 3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中： （1）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括： ①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。 ②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术[[前纵隔镜检查]]，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。 ③一些T4N0-1的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。 ④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。 （2）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括： ①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。 ②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。 ③T4N2-3的患者。 ④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或[[胸膜固定术]]。 4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行[[表皮生长因子]][[受体]]（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。
对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、[[血液学检查]]、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访[[频率]]为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。
== 附件1 2004年WHO肺癌组织学类型==
