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== 评估血液净化治疗前患者的凝血状态==

1、有无[[血友病]]等[[遗传]]性[[出血性疾病]]。

4、严重[[创伤]]或[[外科]]手术后24 小时内。

1、患有[[糖尿病]]、[[系统性红斑狼疮]]、[[系统性血管炎]]等伴有[[血管]][[内皮]][[细胞]][[损伤]]的基础疾病。

6、合并严重的创伤、外科手术、急性[[感染]]。

1、外源性凝血[[系统]]状态的评估选择性[[检测]][[凝血酶原时间]]（[[PT]]）、[[凝血酶]]原[[活动]]度或国际[[标准化]]比值（INR）。PT、凝血酶原活动度和INR 延长提示外源性凝血系统的[[凝血因子]]存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和INR 缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、[[发生]]血栓栓塞性疾病。

== 抗凝剂的使用禁忌==

1、患者既往存在[[肝素]]或[[低分子肝素]]过敏史

4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。

1、严重肝功能障碍。

3、[[代谢性碱中毒]]、[[高钠血症]]。

合并明显肝功能障碍不宜选择[[阿加曲班]]。

存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。

== 四、抗凝剂剂量的选择==

1、[[血液透析]]、[[血液滤过]]或[[血液透析滤过]]一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性[[静脉]]注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

3、持续性[[肾脏]]替代治疗（CRRT） 采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

一般给予60～80IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT 患者可每4～6 小时给予30～40IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。

用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者。[[枸橼酸]]浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，[[控制]]滤器后的游离钙[[离子]]浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L [[氯化钙]]生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸[[置换]]液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，[[需要]]考虑患者实际[[血流量]]、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。

血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT 患者给予1～2μg/(kg·min) 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。

血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者，血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。

由于血液净化患者的年龄、性别、[[生活方式]]、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。

血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。从血液净化管路动脉端采集的[[样本]]，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态。

血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全身的凝血状态。从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地[[判断]]血液透析过程中的凝血状态。

1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。[[理想]]的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。

4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT 应与治疗前无明显变化。

1、对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。

== 抗凝治疗的并发症与处理==

主要包括：①透析器和管路凝血；②透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。

（4） 发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促[[纤溶]]治疗。

1、常见原因

（4） 针对不同出血的[[病因]]给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的[[拮抗剂]]治疗。肝素或低分子肝素过量可给予适量的[[鱼精蛋白]]；枸橼酸钠过量补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆。

1、肝素诱发的血小板减少症（HIT）