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== 疾病分类==

急诊科

有机[[磷酸]][[杀虫]][[药对]]人畜的[[毒性]]主要是对乙[[酰胆碱]]酯[[酶的抑制]]，引起乙酰胆碱[[蓄积]]，使[[胆碱能神经]]受到持续[[冲动]]，导致先[[兴奋]]后衰竭的一系列的毒蕈碱样、[[烟碱]]样和[[中枢神经系统]][[症状]]；严重[[患者]]可因[[昏迷]]和[[呼吸衰竭]]而死亡。有机磷杀虫药[[大都]]呈油状或[[结晶]]状，[[色泽]]由蛋[[黄至]]棕色，稍有[[挥发]]性，且有蒜味。除[[敌百虫]]外，一般难溶于水、不易溶于多种[[有机溶剂]]，在碱性条件下易[[分解]]失效。常用的型有[[乳剂]]、[[油剂]]和[[粉剂]]等。

由于取代基不同，各种有机磷酸杀虫[[药毒]]性相差很大。我国生产的有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口[[LD50]]可分以下四类：

一、剧毒类LD50＜10mg/kg，如[[甲拌磷]]（[[3911]]）、[[内吸磷]]（[[1059]]）、[[对硫磷]]（1605）。

二、高毒类 LD5010—100mg/kg，如[[甲基对硫磷]]、[[甲胺磷]]、氧[[乐果]]、[[敌敌畏]]

三、中度毒类 LD50100—1000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等。

四、低毒类 LD50 1000—5000mg/kg，[[马拉硫磷]]等。

== 疾病描述==

有机磷酸杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由蛋黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水、不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用的型有乳剂、油剂和粉剂等。

由于取代基不同，各种有机磷酸杀虫药毒性相差很大。我国生产的有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口LD50可分以下四类：

一、剧毒类LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。

二、高毒类 LD5010—100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏

三、中度毒类 LD50100—1000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等。

四、低毒类 LD50 1000—5000mg/kg，马拉硫磷等。

一、[[急性中毒]] 急性中毒发病时间与[[毒物]][[品种]]、[[剂量]]和侵入途径密切[[相关]]。经[[皮肤]][[吸收]][[中毒]]，一般在接触2—6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。

（一）毒蕈碱样症状 这组症状出现最早，主要[[副交感神经]]末梢兴奋所致，类似毒蕈碱[[作用]]，表现为[[平滑肌]]痉挛和[[腺体]]分泌增加。临床表现先有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹痛]]、[[多汗]]、尚也流泪、流涕、[[流涎]]、[[腹泻]]、[[尿频]]、[[大小]]便失禁、心跳减慢和[[瞳孔]]缩小。[[支气管]]痉挛和分泌物增加、[[咳嗽]]、气急，严重患者出现[[肺水肿]]。

（二）烟碱样症状 乙酰胆碱在[[横纹]]肌[[神经]][[肌肉]]接头处过度蓄积和[[刺激]]，使面、[[眼睑]]、舌、[[四肢]]和全身横纹肌[[发生]][[肌纤维]]颤动，甚至全身肌[[强直]]性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和[[瘫痪]]。呼吸肌[[麻痹]]引起周围性呼吸衰竭。[[交感神经]]节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经[[纤维]]末梢释放[[儿茶酚胺]]使[[血管]]收缩，引起[[血压]]增高、心跳加快和[[心率]]失常。

（三）中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有[[头晕]]、[[头痛]]、疲乏、[[共济失调]]、烦燥不安、[[谵妄]]、[[抽搐]]和昏迷。

乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至[[一周]]后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、[[毛发]][[和胃]][[肠道]]的有机磷杀虫药重新吸收或[[解毒]]药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。

急性中毒可分为三级：1、轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、[[胸闷]]、[[视力]]模糊，无力、瞳孔缩小。2、轻度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度[[呼吸困难]]、流涎、腹痛、步态蹒跚、[[意识]]清楚。3、重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、[[脑水肿]]。

急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性重度中毒症状消失后2—3周可发生迟发性神经病，主要是累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉[[萎缩]]等[[神经系统]]症状。目的认为这种病变不是由[[胆碱酯酶]]受[[抑制]]引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（[[NTE]]、原称神经毒酯酶）并使其老化所致。

在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24—96h[[突然发生]]死亡，称“[[中间型]][[综合征]]”。其发[[病机]]制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经— 肌肉接头处[[突触]]后的[[功能]]。死亡前可先有颈部、上肢和呼吸肌麻痹。累及神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和[[面瘫]]。

二、局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起[[过敏性皮炎]]，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜[[充血]]和瞳孔缩小。

== 疾病病因==

发病机制：有机磷杀虫药能抑制许多酶。真性即乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统[[灰质]]、[[红细胞]]、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。假性或称丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。乙酰胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在[[神经末梢]]恢复较快，部分被抑制的乙酰胆碱酯酶在第二天已基本恢复；红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞[[再生]]后全胆碱酯酶活力才能恢复。假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药[[敏感]]，但抑制后恢复较快。

有机磷杀虫药的[[毒作用]]是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成[[磷酰胆碱]]酯酶，后者[[比较]][[稳定]]，且无分解乙酰胆碱能力。乙酰胆碱[[积聚]]引起胆碱能神经先兴奋后抑制，临床上出现相应的中症状。体内胆碱能神经有[[交感]]和副交感神经的节前纤维，副交感神经节后纤维，横纹肌的[[运动神经]]肌肉接头，一些[[控制]][[汗腺]]分泌和血管收缩的交感神经节后纤维，以及中枢神经系统。

[[长期接触]]有机磷杀虫药时，胆碱酯酶活力可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于[[人体]]对积聚的乙酰胆碱[[耐受性]]增高了。

一、[[全血]]胆碱酯酶活力测定。全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的[[特异性]]实验室指标，对中毒程度[[轻重]]，疗效[[判断]]和预后估计均极为重要。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100％，急性有机磷杀虫药中毒时，胆碱酯酶值在70％—50％为轻度中毒，50％—30％为中度中毒，30％以下为重度中毒。对长期有机磷杀虫药接触者，全血胆碱酯酶活力测定可作为[[生物监测指标]]。

二、尿中有机磷杀虫药分解产物测定 对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对[[硝基]]酚由尿中排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯[[乙醇]]，都可能反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。

诊断 急性有机磷杀虫药中毒可根据有机磷杀虫药接触史。结合临床呼出气多有蒜味、瞳孔[[针尖]]样缩小，[[大汗]]淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和[[意识障碍]]等中毒表现，一般已可作出诊断。如有全血胆碱酯酶活力降低，更可确诊。急性有机磷杀虫药中毒应与[[中暑]]、[[急性胃肠炎]]、脑炎等鉴别。

== 治疗方案==

一、迅速清除毒物 立刻离开现场，脱[[去污]]染的衣服，用肥皂水[[清洗]]污染的皮肤、毛发和[[指甲]]。口服中毒者用[[清水]]、2％碳酸氢纳[[溶液]]（敌百虫忌用）或1：5000[[高锰酸钾]]溶液（对硫磷机忌用）反复洗胃，直至洗清为止。然后再给[[硫酸钠]]导泻。眼部污染可用2％碳酸氢纳溶液或[[生理盐水]]冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救[[生命]][[和缓]]解中毒症状。

二、解毒药的使用

（一）胆碱酯酶复活药 肟类[[化合物]]能使被抑制，胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的[[吡啶]][[环中]]的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴[[离子]]部位所吸引；而其肟基与磷[[原子]]有较强的亲和力，因而可与磷酰化[[胆碱]]酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位[[分离]]，从而恢复了乙酰胆碱[[酶活力]]。常用的[[药物]]有1、[[解磷定]]（[[PAM]]—I）和[[氯磷定]]（PAM—CI），此外还有[[双复磷]]（DMO4）和[[双解磷]]（TMB4）。

胆碱酯酶活药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较解磷定为好。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不[[理想]]。对胆碱酯酶复活药疗效不好的患者，应以[[阿托品]]治疗为主或二药合用。胆碱酯酶复活药使用后的[[副作用]]有短暂的[[眩晕]]、视力模糊或复视、血压升高等。用量过大，可引起[[癫痫]]样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定剂量较大时，尚有[[口苦]]、[[咽痛]]、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发麻和[[灼热]]感、恶心、呕吐、和颜面潮红。剂量过大可引起室性[[早搏]]和[[传导]]阻滞。个别患者发生中毒性[[肝病]]。

（二）[[抗胆碱药]]品阿托品 阿托品有[[阻断]]乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱[[受体]]的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗[[呼吸中枢]]抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10—30min或1—2h给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、[[口干]]、皮肤[[干燥]]和颜面潮红、肺[[湿啰音]]小时及心率加快。即应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及[[高热]]患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身[[反应]]瞳孔大小，并随时调整剂量。

[[有机磷杀虫剂中毒]]的治疗最理想的是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。

三、[[对症治疗]] 有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。[[休克]]、急性脑水肿、[[心肌]]损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常[[呼吸功能]]为重点，例如[[保持]]呼吸道畅通，给氧或应用[[人工呼吸器]]。肺水肿用阿托品，有客用升压药，脑水肿应用[[脱水]]剂和[[肾上腺]][[糖皮质激素]]，以及按情况及时应用抗心失常药物等。危重病人可用[[输血疗法]]。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3—7天。