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尿酸肾病
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== 病因==
引起高尿酸血症肾病与痛风肾病的病因是血和（或）尿中尿酸浓度增高，而使持续性尿酸浓度增高的许多因素有： === 尿酸生成增加===
（1）[[遗传]]因素：酶[[基因突变]]，如[[次黄嘌呤]]-[[鸟嘌呤]][[磷酸]]核糖[[转移酶]]缺乏。
（2）获得性因素：[[骨髓]]增生异常、高嘌呤摄取、过度[[肥胖]]和高[[三酰甘油]]血症、饮食[[果糖]]含量过高、[[饮料]][[酒精]]含量过高、运动。 === 尿酸排泄减少===
（1）遗传因素：尿酸[[排泄]]或排泄分数减少。
（2）获得性因素：药物，如噻嗪类[[利尿药]]、[[水杨酸]]盐、[[代谢]]产物如[[乳酸]]、[[酮体]]、[[血管紧张素]]和[[加压素]]、[[血浆]]容量减少、高血压和过度肥胖。 === 内源性尿酸生成过多=== 尿酸是嘌呤代谢的最终产物。尿酸是三氧化嘌呤，主要由[[细胞]]代谢[[分解]]的[[核酸]]和其他嘌呤类[[化合物]]，食物中嘌呤经酶的分解产生尿酸。内源性尿酸生成过多的原因中以次黄嘌呤、鸟嘌呤核糖[[转换]]酶（HGPRT）活性下降，磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（PRPP）和次黄嘌呤、黄嘌呤酶（XO）活性升高最重要。HGPRT缺乏时次黄嘌呤、鸟嘌呤不能生成相应的[[核苷酸]]，体内次黄嘌呤大量转变为尿酸。PRPP合成[[酶活性]]升高可提高细胞内PRPP，它是嘌呤转化为尿酸一个关键酶，最终使尿酸生成增加。XO使次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌呤生成尿酸。 === 尿酸排泄障碍===
尿酸在体内没有生理功能，在生理状态下尿酸2/3～3/4由肾脏排出，其余由[[肠道]]排出，由肠黏膜细胞泌入[[肠腔]]。肠道[[细菌]]含有尿酸酶，将其分解为水和氨，所以在粪便中排出的不是尿酸。当肾功能不全时从肠道排出的略有增多。从肾[[小球]]滤过的尿酸几乎全部由近端肾小管[[重吸收]]，[[尿液]]中尿酸由肾小管曲部分泌，近已证实肾小管分泌尿酸，而肾小管可再次重吸收。肾脏排泄是调节[[血尿]]酸浓度的重要部分。影响肾脏排泄尿酸的因素有以下几点：
== 尿酸肾病的临床表现==
长期高尿酸血症的严重后果主要为痛风性关节性关节炎和肾损害。肾损害仅次于关节病。关节常有明显的症状，而肾脏病变是隐匿的，痛风反复10年以上方有肾损害的表现。急性尿酸肾病主要为急性肾功能衰竭。 === 慢性尿酸肾病===
痛风性关节性关节炎呈急性发作，深夜加重。常因[[精神]]紧张、疲劳、筵席、酗酒和[[感染]]所诱发。轻微[[外伤]]如手术也可诱发。受累关节以跖趾关节为多，其次为踝、手、腕、[[膝关]]节等。尤以第一跖趾关节最为常见。[[关节疼痛]]开始数小时后出现[[感觉过敏]]以及显著的红、肿、热、痛。肩、髋等[[大关节]]较少累及，但一旦受累常有渗液。随病变进展，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，频繁发作[[后关]]节肥大，[[纤维]]组织增生，出现关节[[畸形]]、僵硬以致[[活动受限]]。
尿酸肾病尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量[[红细胞]]尿。早期的肾功能变化是浓缩功能的减退，随后逐渐影响肾小球滤过功能。当有高血压、动脉硬化、糖尿病、肾囊肿和淀粉样病变等同时存在时，则可发生肾功能衰竭，也是痛风肾病的归宿。国外报告痛风合并高血压为40%，国内为63.1%。因为25%～35%的原发性高血压伴有高尿酸血症，所以高尿酸血症是[[心血管疾病]]的危险因素。高尿酸血症常伴的高血压、肥胖等动脉硬化的危险因素易致[[冠心病]]，也可能与尿酸盐结晶沉积于动脉壁而[[损伤]]动脉内膜有关。
10%～25%痛风病人有肾结石，通常高于正常人群的200倍。每天尿酸排出1000mg者约20%有结石症，如排出1100mg时近半数有结石。尿酸盐结石同样和高尿酸血症有关，血尿酸1.37μmol/L，则50%有肾结石。尚有一些疾病不伴有高尿酸血症和尿尿酸排出过多，但由于[[尿量]]少，尿液酸性高仍可发生尿酸结石。如作[[回肠]]造瘘[[腹泻]]者，[[前列腺]]疾病老年病人，因排尿困难而饮水减少，致尿量少、pH低，尿酸结石也可发生。
== 实验室检查==
血尿酸明显升高。文献报告60%患者血尿酸＞1189μmol/L（20mg/dl）或血尿酸达1.37μmol/L，早期的肾功能变化是浓缩功能的减退，随后逐渐影响肾小球滤过功能[[血尿素氮]]，肌酐升高。但血清尿酸上升较[[尿素氮]]和肌酐显著，血尿酸/[[血肌酐]]＞2.5（以mg/dl为单位）。
== 辅助检查==
急性高尿酸血症肾病时，尿酸结晶在肾小管、集合管、肾盂和下尿路急骤沉积，以肾[[乳头]]部沉积最多，产生肾内、外梗阻。慢性尿酸性肾病时，尿酸盐结晶和尿酸结晶分别沉积在肾间质和肾小管内，髓质部沉积较多，肾乳头部沉积比皮质高出8倍以上。光镜下可见两种尿酸盐结晶：
（2）针形的尿酸单盐-水化合物结晶，出现在肾髓质。
以尿酸盐或尿酸晶体为病灶核形成的显微痛风石，其周围有[[淋巴细胞]]、[[单核细胞]]和[[浆细胞]][[浸润]]。随着病程延续，可见小管[[萎缩]][[变性]]、小管基膜破坏，伴随间质[[瘢痕]]，小球基底膜增厚和纤维化，中动脉和小动脉硬化，肾脏缩小，瘢痕化。痛风石可溃破皮肤排出白色尿酸盐结晶，镜下为双折光尿酸钠针。肾[[活检]]组织在偏光显微镜下见到双折光尿酸结晶即可确立高尿酸血症肾病诊断。 === 肾脏影像学检查===
如[[尿路梗阻]]造成肾盂[[积水]]和[[输尿管]]扩张，反流性肾病或[[梗阻性肾病]]伴发感染时，[[肾图]]、[[CT]]扫描、[[核素]]肾扫描可出现双侧肾脏大小不等，肾脏外形不规则，肾盏扩张或变钝。
X线显示骨[[皮质下]]囊性变而不伴骨浸润，可见单侧[[跗骨]]关节病变。
显示双侧肾脏病变不相等，并有助于结石的定位诊断。
== 诊断==
在我国高尿酸血症和痛风已是常见病，已较少漏诊和[[误诊]]。但将各种关节痛如[[风湿性关节炎]]、[[类风湿性关节炎]]、结核性关节炎、关节周缘[[丹毒]]等误诊为痛风也时有发生。 === 高尿酸血症===
高尿酸血症是痛风的一个重要[[生化]]指标。长期高尿酸血症可引起痛风，但少数人亦可多年有高尿酸血症而无痛风的临床症状。在高尿酸血症确定以后，[[判断]]是尿酸生成过多十分重要，主要由以下几点：
（2）尿酸清除率（Cua）＞12ml/min。
（3）尿酸清除率（Cua）与肌酐（Ccr）比值若＞10属生成过多型，＜5%属于排泄减少型，5%～10%属混合型。随意尿与24h的Cua/Ccr呈显著[[相关]]，故在门诊可采用简便的1次尿计算法。 === 痛风的诊断标准===
有以下4项：
（3）具有以下12项中6项以上者亦可确诊（98%的准确性）：1次以上急性关节炎发作；单关节炎发作；[[炎症]]在1天之内达到高峰；关节[[充血]]、肿胀；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节肿痛发作；单侧跗骨关节病变；可疑痛风石；血清尿酸水平升高；不对称单关节痛；X线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润；关节炎症发作期间，关节液细菌培养阴性。
（4）典型的单关节炎，随之有1个无症状间歇期；[[秋水仙碱]]治疗后，滑膜炎可迅速缓解者；高尿酸血症同时存在者。凡具备以上四项中一项者，即可确诊。 === 高尿酸血症肾病的诊断===
临床已被确定为痛风者，应注意尿和肾功能方面的检查，以确立痛风肾病的诊断。痛风如以肾脏病症状为主者，较易漏诊和误诊。但临床有以下情况之一者要考虑原发性痛风肾。
== 鉴别诊断==
高尿酸血症肾病应与以下疾病鉴别。 === 原发性肾小球病===
以下几点有助于鉴别诊断：
（4）痛风石仅在原发性痛风者出现。
（5）肾活检组织在偏光显微镜下可见到双折光尿酸结晶可确立高尿酸血症肾病诊断。但由于尿酸盐沉积以肾组织深部为主，穿刺肾组织往往深度不够，不易取得病变组织。 === 慢性肾功能不全=== 本病即使有高尿酸血症，发生尿酸结晶沉积的可能性很小，因此时不复存在皮质-髓质梯度，髓质内钠浓度下降。 === 其他引起肾功能衰竭和高尿酸血症的疾病===
以下病变如[[横纹]]肌[[裂解]]引起的急性肾功能衰竭、[[急性胰腺炎]]、严重失水致肾前性氮质血症、[[铅中毒]]、[[多囊肾]]、止痛剂肾病、梗阻性肾病引起双侧肾盂积水以及家族性肾病和髓质囊肿病等，均可致肾功能衰竭及尿酸明显升高，这些病变是以肾小管间质为主的肾损害，应注意和高尿酸血症肾病鉴别。
== 尿酸肾病的治疗==
恶性肿瘤和白血病放疗和化疗时，应充[[分水]]化、碱化尿液或使用别嘌醇预防。恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前应用别嘌醇可预防高尿酸血症，防止高尿酸血症肾病的发生。
== 预后==
