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== 手术名称==
[[垂体瘤]]的手术途径曾有许多变更，大体上可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其[[中经]]蝶窦入路始于Schloffer（1906），同年Hirsch采用鼻小柱[[切口]]，经鼻中隔-蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用者众多。Cushing于1907～1920年治疗338例垂体瘤中，75%采用了经唇下-鼻中隔-蝶窦入路，死亡率达58%，其中大部分由于[[脑膜炎]]死亡。在当时缺乏[[抗生素]]的条件下，其手术死亡率较经颅入路低，故在相当长的时间内曾被视为垂体腺瘤手术的首选入路。但由于其对鞍隔上瘤块切除不彻底，Cushing认为仅能切除全部肿瘤的1/3或1/2左右，加之手术部位深、[[照明]]不良，故逐渐为开颅经额下入路取代。直至20世纪60年代以后，由于法国的Guiot与加拿大的Hardy等人的努力，应用手术[[显微镜]]与[[X线]]电视[[透视]]机等解决了手术中的一些技术难题，且连续报道了数百例[[垂体]]微[[腺瘤]]手术成功的[[经验]]，实现了Olivecrona早已提出的“既能彻底切除肿瘤，又能[[保存]]垂体[[功能]]”的期望，使这种古老的手术又获得了新生。为了更好地结合每个病人的特点来决定手术入路，Guiot、Hardy、Wilson等人根据垂体腺瘤[[大小]]及[[生长]]特性，将其分为下述几种类型（图4.3.1.2.1-1）。
根据肿瘤在鞍隔下方扩展的情况可分为：
1.封闭型 肿瘤未破坏蝶鞍[[骨质]]，鞍底完整，肿瘤限于骨及硬[[脑膜]]的范围之内，依其大小分为：①Ⅰ级：蝶鞍大小正常，肿瘤直径＜10mm，为微腺瘤。如瘤体偏向一侧，则该侧鞍底可凹陷较深。②Ⅱ级：蝶鞍扩大，但鞍底骨质无破坏。
2.侵袭型 肿瘤破坏鞍底向蝶窦内突出。①Ⅲ级：蝶窦稍增大，鞍底骨质有局限性破坏。②Ⅳ级：蝶鞍骨质广泛破坏消失，肿瘤充满整个蝶窦。③Ⅴ级：肿瘤在鞍区可为上述任何一型，但合并[[脑脊液]]或血行[[转移]]。
根据肿瘤向鞍隔上方扩展的情况可分为：①0级：肿瘤仅在鞍隔下生长，无鞍隔上扩展。②A级：肿瘤侵及鞍上池，但未达第三[[脑室]]底。③B级：第三脑室底部被肿瘤推移，[[CT]]及[[MRI]][[影像]][[检查]]可见三脑室底充盈缺损。④C级：第三脑室底明显受压[[变形]]，可达室间孔。⑤D级：肿瘤由硬膜内侵至颅前窝（D1）、颅中窝（D2）或颅后窝（D3）。⑥E级：肿瘤侵蚀海绵窦。手术应用[[解剖]]及影像表现见图4.3.1.2.1-2～4.3.1.2.1-5。
== 适应症==
经蝶窦垂体腺瘤切除术
07.6202
== 概述==
经蝶窦垂体腺瘤切除术适用于：
== 手术步骤==
（1）唇下与鼻部的切口：病人面部用水溶性[[灭菌]]药[[消毒]]，铺好消毒巾。用0.5%[[普鲁卡因]]液（加少量[[肾上腺素]]）20～30ml经[[鼻前庭]][[浸润]]注射至鼻中隔根部、鼻腔底的粘膜及[[骨膜]]下，利用药物将其从骨及软骨表面分开，再转向右侧鼻中隔粘膜。用拉钩牵开上唇，在上唇内面近唇龈皱襞的反褶处两侧[[犬齿]]凹间做横切口。紧贴上颌骨面在骨膜下向上[[分离]]，直至梨状孔下缘，用咬骨钳或骨凿去除其边缘骨嵴，使梨状孔下[[方开]]口扩大。沿两侧鼻腔底的骨面分离下[[鼻道]]的粘膜及骨膜，使之形成1个管状间隙。进一步翻起上唇，分出鼻中隔软骨下缘，将右侧鼻中隔的粘膜及骨膜从鼻中隔软骨面分开，使之形成另一个管状间隙。向下扩[[大分]]离与下鼻道底分离出的间隙相连接。[[注意]]鼻中隔软骨根部两侧常有许多纤维粘连，其中有鼻腭动脉分支，易于[[出血]]；且沿中隔软骨根部常有突出的鼻中隔骨嵴，粘膜菲薄，易于撕破，故需[[小心]]分离或用锐器切开。剥离粘膜与骨（软骨）膜层时，要尽量争取成一层剥下；否则粘膜破碎或粘膜与骨膜分离会造成术后粘膜[[坏死]]，形成[[鼻中隔穿孔]]。暴露右侧鼻中隔软骨面后，继续向后分离至骨性鼻中隔与软骨的[[接合]]线，用鼻中隔剥[[离子]]轻压鼻中隔软骨，使之与鼻棘和骨性鼻中隔分开，将中隔软骨推向左侧，沿骨性鼻中隔两侧分离粘膜-骨膜层，直达蝶窦前壁。两侧鼻道间的上颌骨前鼻棘可稍予切除。但不可切除过多，以免影响美容或损伤上颌骨内的上齿槽神经，致使两侧[[门齿]]产生[[麻木]]感。将鼻中隔软骨推向左侧，沿骨性鼻中隔两侧放入Hardy扩张器，小心将其张开，注意不可撕裂鼻粘膜。由于扩张器张开后，将使中鼻甲发生[[骨折]]，不可用力过大，否则两侧筛窦的内壁亦可破碎。上述手术操作必须按步进行，小心[[保持]]鼻粘膜-骨膜层的完整性。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧[[鼻孔]]进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
Elias及Laws（1999）利用神经外科的手术导航设备，采用无框架技术进[[行经]]蝶窦立体定向垂体瘤切除术，治疗35例，效果良好。
经唇下-鼻中隔-蝶窦入路切除垂体瘤的[[方法]]有某些缺点，如经口腔手术[[污染]]较重，上唇粘膜切口血运丰富，出血较多，剥离鼻嵴及上颌骨鼻嵴易损伤鼻腭神经，咬除梨状孔下缘骨质易损伤上齿槽神经等。因此，不少作者采用经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路。此法经Mac Curdy（1978）首先施行，后经Landolt（1983）及Koltai（1985）等人改良，现国内外已广泛应用。
手术方法：术前3天，双鼻滴入0.25%[[氯霉素]]液，术前1天彻底剪除鼻毛并清洗鼻腔。麻醉与[[体位]]同前。手术时先用0.25%普鲁卡因加适量肾上腺素浸润鼻底粘膜、鼻小柱及[[鼻翼]]，以便进行粘膜-骨膜下剥离。粘膜切开可选左侧或右侧鼻前庭，依术者[[习惯]]而定。欧美人及我国少数鼻孔较大的病人可做单侧鼻前庭-鼻中隔粘膜-骨膜“L”形切口，直达鼻中隔-鼻底的软骨及骨表面（图4.3.1.2.1-14A）。我国人一般鼻孔较小，为扩大暴露，可按Kotai（1985）等人的改良法用倒“V”或“人”字形切口切断鼻小柱或做鼻翼侧方切开，分离两侧鼻前庭及鼻底的粘膜，以便有足够的空间放入扩张器（图4.3.1.2.1-14B），然后再进一步分离一侧鼻中隔的粘膜-骨膜层，暴露鼻中隔软骨面。离断中隔软骨与鼻嵴骨的连接，将其推向对侧，沿骨性鼻中隔两侧放入扩张器（图4.3.1.2.1-14C、D）。Landolt特别为此设计了扩张器，较Cushing扩张器稍窄，以便节省空间。其余步骤与经唇下-鼻中隔-蝶窦入路相同。两者相比，经鼻前庭入路的优点是：①由于无上唇遮盖，其入路较经唇下切口缩短1～1.5cm，所需扩张器较短；②手术不需剥离鼻嵴粘膜及咬除梨状孔下缘的骨嵴，不损伤鼻腭及上齿槽神经；③鼻腔与口腔相比污染机会少，且术前经滴入抗生素准备，剪除鼻毛及局部消毒，可视作相对[[无菌]]；④经唇下入路，影响术后进食，开始几天不能用力咬切食物，只能进流质或半流质饮食。个别人切口处出现[[溃疡]]，增加病人痛苦，而经鼻前庭入路则无此虑；⑤鼻小柱切口只要准确对位，细线缝合，[[瘢痕]]极小，数月后肉眼观察难以看出，不影响美容。
Marschik（1912）首先在尸体上研究经筛窦-蝶窦入路，Chiari（1912）首先开展获得成功，至今有些作者如Comming（1977），Calliauw（1982）及我国杨树源（1987）等仍然采用。
本入路与前二种经蝶窦手术入路相比的不利之处在于：①由于其入路紧靠颅前窝底（额筛线）故到达蝶鞍后，其视野恰值蝶鞍的正前方，仅适于切除局限于蝶鞍内或向蝶窦底部扩展的肿瘤。对于向鞍上发展的肿瘤，则不如经口-鼻-蝶窦或经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路，后两者由前下进入蝶鞍，可以更好地显露鞍隔与鞍隔上的瘤块（图4.3.1.2.1-16）。②经筛窦-蝶窦入路由一侧进入蝶鞍，暴露本侧蝶鞍前方及对侧蝶鞍后方的[[肿块]]较为有利，但易致对侧海绵窦及颈内动脉损伤，不像前两种经蝶窦入路沿中线进入蝶鞍，可对称暴露两侧结构，且不易偏离中线，造成海绵窦及动脉损伤。
1987年Griffith等提出直接经鼻孔将鼻镜插至蝶窦前壁，推开鼻中隔，显露蝶窦，不用经唇下或鼻部粘膜切口解剖鼻粘膜和切除鼻中隔软骨。近来采用者日益增多，且在经蝶窦内镜显微手术中得到广泛应用。
术后要给予较大量的抗生素治疗，持续2周左右。术后一般不给[[脱水]]剂及激素治疗。仅在[[ACTH]]腺瘤手术后，如肿瘤切除较多，体内激素分泌迅速减少，发生水及[[电解质]]紊乱，需在术后给予替代治疗，并逐步减量直至停药。术前有[[糖尿病]]的病人，术后应注意[[血糖]]改变，必要时予以药物治疗。有尿崩症者，需给予垂体后叶[[抗利尿激素]]治疗。
== 并发症==
多因手术中撕破鞍上池蛛网膜囊所致。由于脑脊液流入鞍内瘤床，且鞍底修补欠佳，填塞的肌块不够严密或脱落，而形成脑脊液鼻漏。其预防的关键在于鞍内填塞的肌块要充分，修补鞍底的骨片要稳固或辅用生物胶严密粘合；此外术中不可将垂体周围的蛛网膜撕破过多。如一旦发生，则应用筋膜小心覆盖。
有时术后轻度脑脊液漏，鼻腔敷料有少量渗出，多于数日后自行愈合。若脑脊液漏出较多，则可经腰穿椎管内[[植入]]硅胶管持续引流，数日后漏口可以[[自愈]]。更严重者则需再次手术修补鞍底。在处理并发的脑脊液漏时，应特别注意掌握时机，避免过久的观察等待，错过修补时机，并发严重颅内感染，造成病人死亡。 === 2.脑膜炎=== 一般多由于术中鞍上池蛛网膜被撕裂或术后脑脊液漏继发颅内感染所致。除应用抗生素[[控制]]感染外，脑脊液漏应及时修补。 === 3.尿崩症=== 由于术中垂体后叶或垂体柄损伤所致。其中因垂体后叶损伤所致者症状较轻，且易恢复，给予[[垂体后叶素]]治疗1周左右便可逐渐好转。损伤越近垂体柄及漏斗，所致的尿崩症越重，且难恢复。 === 4.海绵窦、颈内动脉与颅神经损伤=== 由于本入路较复杂，且神经外科医生对鼻腔及蝶窦解剖不够熟悉或术中操作偏离中线，损伤蝶鞍两侧的重要结构所致。一般统计发生率为0.5%左右。解放军总医院神经外科1991年以前550例经蝶窦垂体腺瘤切除术中损伤颈内动脉者4例，术中均发生瘤床大出血，经肌片填塞压迫后结束手术。其中1例术后行颈动脉造影，另1例术后3周因鼻腔大出血而行颈动脉造影，这2例均见颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，经球囊[[栓塞]]后[[治愈]]。另1例于手术后20[[天突]]然发生鼻腔大出血，压迫右侧颈动脉后出血停止，紧急手术结扎该侧颈总动脉后治愈。还有1例术后神智清醒，次日突然剧烈[[头痛]]，口鼻大量出血未及时处理而死亡，可能与颈动脉损伤有关。1991年以后很少发生类似情况。 === 5.视神经或视交叉损害=== 据文献报道，高度气化的蝶窦，其视神经管可有部分暴露在蝶窦内，在撕拉蝶窦粘膜时可致视神经损伤，此外也见于肿瘤切除时穿破鞍隔孔损伤视神经或视交叉。对于巨大或向鞍上伸延的肿瘤切除时，操作尤需细致。 === 6.鼻中隔穿孔===
经口鼻蝶窦入路法从两侧剥离鼻中隔粘膜并部分切除鼻中隔软骨，因粘膜剥破而不完整，容易发生鼻中隔穿孔。采用从一侧剥离鼻中隔粘膜并保留中隔软骨的方法，即可大大防止此并发症。
其他还有[[鼻窦炎]]、[[眼肌]][[麻痹]]等。 === 7.迁延性血钠减低症===
Kelly（1995）、Olson（1997）等先后发现垂体瘤经蝶手术后2～7d内约25%的病人血钠减低（＜130mmol则为血钠减低症），可合并有[[血尿]][[渗透压]]、水[[代谢]]的改变。其病理[[生理机制]]较为复杂，除手术因素本身、病人进食不足等因素外，还可能与手术中垂体后叶及垂体柄损伤引起抗利尿激素与[[血管加压素]]分泌增多有关，因此强调术后2周内应注意[[监测]]水盐代谢的改变，并随时给予[[利尿]]剂予以纠正。
