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== 手术名称==

胸膜外胸廓成形术

[[胸廓外成形术]]；[[胸膜外胸廓改形]]

== 分类==

34.7904

[[体位]]：一般取[[侧卧位]]，[[腋下]]置一小枕垫，使术侧[[肋间]]隙变宽。

== 手术步骤==

标准后外侧剖胸[[切口]]，切口上端需平或稍过[[肩胛]]冈，切口下端绕过肩胛下角，向前达腋中线（图5.4.6.2.1-1）。依次切开胸背部肌层如[[斜方肌]]、[[背阔肌]]、[[菱形肌]]，将[[肩胛骨]]提起，切断剥离[[前锯肌]]，用肩胛骨拉勾，将肩胛骨向上牵拉，以显露上部肋骨（图5.4.6.2.1-2）。

先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、[[胸椎]]横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁不稳定性和防止反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为3～5根，否则易产生术后并发症。分开前锯肌在上位肋骨的附着点后，于[[骨膜]]下切除整个第2肋和第3肋的后2/3（图5.4.6.2.1-3）。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有[[锁骨]]下静脉经过，前斜角肌[[肌腱]]附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛[[神经]]根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的[[损伤]]。先将第1肋骨前缘下之骨膜切开，剥离其下面，再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌[[结节]]之两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开，此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方用第1肋骨剪或线锯剪断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛[[韧带]]（图5.4.6.2.1-4），切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和[[分离]]前肋骨软骨[[关节]]（图5.4.6.2.1-5～5.4.6.2.1-7）。在胸廓成形术中，是否切除第1肋骨尚有争议，为治疗肺结核而要达到充分的肺尖萎陷，就应切除第1肋。如果是为消灭感染脓腔或预防肺切除后的残腔而施行胸廓成形术，就不必切除第1肋，这对维持颈、肩胛带及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎横突不切除，第2胸椎以下的横突是否切除，则视萎陷的要求而定。一般为了最大限度萎陷，与切除肋骨相应的胸椎横突应大部分切除，如不[[需要]]广泛的萎陷，则不必切除胸椎横突。切除肋骨后端及胸椎横突时，注意先将后锯肌及骶脊肌的外侧部剥开，用拉勾牵向中线，再用直端分叉骨膜剥离器沿肋骨后段各面进行剥离，要注意保护胸膜不要撕破，将胸膜的纵隔面与肋骨后端和横突分开，用方[[头骨]]钳咬除肋骨后端和横突大部，以纱布压迫[[止血]]或缝扎止血。

肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放引流，有胸膜破裂时，应放胸腔闭式引流。估计渗血、渗液较多时，可放置负压吸引管，以便引出液体。最后伤口加压包扎，以免发生反常呼吸运动。

根据患者恢复情况，一般在术后3周进行，经原切口切开，但最上部可不切开，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留适当长度，保留之长度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线（图5.4.6.2.1-8，5.4.6.2.1-9），术终加压包扎。