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== 手术名称==
胸膜外胸廓成形术
== 胸膜外胸廓成形术的别名==
[[胸廓外成形术]]；[[胸膜外胸廓改形]]
== 分类==
胸[[外科]]/肺手术/[[肺结核]]的手术治疗/[[胸廓成形术]]
== ICD编码==
34.7904
== 概述==
胸廓成形术是一种永久性的，不可复原的萎陷治疗[[方法]]。切除部分[[肋骨]]，使[[胸廓]][[下陷]]，以减少[[胸腔]]容量，从而使有病变的肺[[组织]]被直接压缩而静息，以促进空洞闭合及肺组织的[[纤维]][[瘢痕]]化，使病灶[[修复]]与愈合。50多年前，胸廓成形术曾经是肺结核外科治疗的主要手术方法，该方法可使[[肺萎陷]]处的[[血液]]及[[淋巴]]回流变得缓慢，[[毒素]][[吸收]]减少，避免了肺内淋巴、血行的[[结核]]播散，同时局部分泌物的减少，也降低了[[支气管]]内播散的机会，另外胸廓下陷使肺得到最大的纤维收缩，减轻了膈肌、纵隔的牵引，使空洞易于闭合。
胸廓成形术一般分两期进行，自上而下，每期切除3～4根肋骨，这样可以避免[[肺活量]]骤然减少及胸壁软化而引起的反常呼吸。近20多年来，由于[[麻醉]]方法的改进及手术技术的提高，尤其是有效[[抗结核药物]]的应用，使[[肺切除术]]更为安全，因此采用胸廓成形术者明显减少，但对于不能做肺切除术的[[患者]]仍有可能施行这种手术。
胸膜外胸廓成形术是多年来最常用的手术方法，一般分两期完成，第一期切除第1～3或者第1～4肋，第二期切除第4～7或者第5～8肋。分期手术的间隔为2～3周。肺及[[胸膜]]纤维化显著，或慢[[性病]]例，估计术后胸壁反常[[呼吸运动]]不重，患者一般[[体质]]较好者，也可一期完成全部手术。
== 适应症==
胸膜外胸廓成形术适用于：
1.纤维空洞型肺结核，其病变主要在上叶，壁厚在0.3cm内，周围纤维组织增生不多，肺弹性尚好，无支气管内膜结核，无[[咯血]]和[[感染]]者。
2.肺结核合并[[结核性脓胸]]者。
3.不宜做一侧全肺切除者。
== 禁忌症==
1.第4[[后肋]]以下的空洞和结核病灶，如下叶背段空洞，张力性空洞，[[肺门]]空洞。
2.纤维[[干酪]]病灶，支气管内膜结核，支气管狭窄，[[肺不张]]，多发性厚壁空洞。
3.伴有结核性[[支气管扩张]]，大量咯血或[[咳痰]]多者。
4.青少年患者选择此手术应慎重，因可引起严重胸廓[[畸形]]。
== 术前准备==
1.患者应做胸部[[X线]]、胸部[[CT]]及[[支气管镜检查]]，进一步了解病变的详细情况，（病变的范围、内部[[结构]]、与邻近组织和[[血管]]的关系以及支气管腔内的变化等），以便决定手术方法和切除的范围。
2.心肺[[功能]][[检查]] 术前肺功能的[[评估]]很重要。常用的肺功能临界[[参考值]]：肺活量在1500ml以下，[[最大通气量]]40L/min以下，[[时间肺活量]]第1秒在70%以下，[[通气储量]]在86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考虑切除的范围。有时，须结合临床具体情况[[综合]]评估，如患者[[活动]]量的[[大小]]，爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、[[脉搏]]、[[动脉]]血氧饱和饱和度等。准备作一侧[[全肺切除术]]的患者，最好能测定分侧肺功能。对于有[[高血压]]者，应[[控制]]至[[理想]]水平。有[[心肌梗死]]者，应待其病情[[稳定]]半年以上，并无近期[[心绞痛]][[发生]]的情况下才考虑手术治疗。
3.选择有效的抗结核药物和[[抗生素]] 长期使用抗结核药物，痰菌阳性者，应作结核菌[[耐药试验]]。有[[耐药]]发生时，术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药，以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发感染，术前应作[[细菌培养]]和[[药敏试验]]，并设法使痰量减少。
4.[[注意]]其他脏器疾病的治疗 [[判断]]肝肾功能不全及损害的程度，对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者，应细致检查及治疗。有[[糖尿病]]者，要控制其[[血糖]]和[[尿糖]]水平接近正常，以免术后发生并发症。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]]，[[静脉]]复合麻醉。有时，根据患者具体情况，决定是否行双腔管插管。
[[体位]]：一般取[[侧卧位]]，[[腋下]]置一小枕垫，使术侧[[肋间]]隙变宽。
== 手术步骤==
1.切口
标准后外侧剖胸[[切口]]，切口上端需平或稍过[[肩胛]]冈，切口下端绕过肩胛下角，向前达腋中线（图5.4.6.2.1-1）。依次切开胸背部肌层如[[斜方肌]]、[[背阔肌]]、[[菱形肌]]，将[[肩胛骨]]提起，切断剥离[[前锯肌]]，用肩胛骨拉勾，将肩胛骨向上牵拉，以显露上部肋骨（图5.4.6.2.1-2）。
2.切除上部肋骨
先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、[[胸椎]]横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁不稳定性和防止反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为3～5根，否则易产生术后并发症。分开前锯肌在上位肋骨的附着点后，于[[骨膜]]下切除整个第2肋和第3肋的后2/3（图5.4.6.2.1-3）。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有[[锁骨]]下静脉经过，前斜角肌[[肌腱]]附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛[[神经]]根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的[[损伤]]。先将第1肋骨前缘下之骨膜切开，剥离其下面，再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌[[结节]]之两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开，此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方用第1肋骨剪或线锯剪断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛[[韧带]]（图5.4.6.2.1-4），切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和[[分离]]前肋骨软骨[[关节]]（图5.4.6.2.1-5～5.4.6.2.1-7）。在胸廓成形术中，是否切除第1肋骨尚有争议，为治疗肺结核而要达到充分的肺尖萎陷，就应切除第1肋。如果是为消灭感染脓腔或预防肺切除后的残腔而施行胸廓成形术，就不必切除第1肋，这对维持颈、肩胛带及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎横突不切除，第2胸椎以下的横突是否切除，则视萎陷的要求而定。一般为了最大限度萎陷，与切除肋骨相应的胸椎横突应大部分切除，如不[[需要]]广泛的萎陷，则不必切除胸椎横突。切除肋骨后端及胸椎横突时，注意先将后锯肌及骶脊肌的外侧部剥开，用拉勾牵向中线，再用直端分叉骨膜剥离器沿肋骨后段各面进行剥离，要注意保护胸膜不要撕破，将胸膜的纵隔面与肋骨后端和横突分开，用方[[头骨]]钳咬除肋骨后端和横突大部，以纱布压迫[[止血]]或缝扎止血。
肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放引流，有胸膜破裂时，应放胸腔闭式引流。估计渗血、渗液较多时，可放置负压吸引管，以便引出液体。最后伤口加压包扎，以免发生反常呼吸运动。
3.第二期胸廓成形术
根据患者恢复情况，一般在术后3周进行，经原切口切开，但最上部可不切开，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留适当长度，保留之长度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线（图5.4.6.2.1-8，5.4.6.2.1-9），术终加压包扎。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
胸膜外胸廓成形术
== 胸膜外胸廓成形术的别名==
[[胸廓外成形术]]；[[胸膜外胸廓改形]]
== 分类==
胸[[外科]]/肺手术/[[肺结核]]的手术治疗/[[胸廓成形术]]
== ICD编码==
34.7904
== 概述==
胸廓成形术是一种永久性的，不可复原的萎陷治疗[[方法]]。切除部分[[肋骨]]，使[[胸廓]][[下陷]]，以减少[[胸腔]]容量，从而使有病变的肺[[组织]]被直接压缩而静息，以促进空洞闭合及肺组织的[[纤维]][[瘢痕]]化，使病灶[[修复]]与愈合。50多年前，胸廓成形术曾经是肺结核外科治疗的主要手术方法，该方法可使[[肺萎陷]]处的[[血液]]及[[淋巴]]回流变得缓慢，[[毒素]][[吸收]]减少，避免了肺内淋巴、血行的[[结核]]播散，同时局部分泌物的减少，也降低了[[支气管]]内播散的机会，另外胸廓下陷使肺得到最大的纤维收缩，减轻了膈肌、纵隔的牵引，使空洞易于闭合。
胸廓成形术一般分两期进行，自上而下，每期切除3～4根肋骨，这样可以避免[[肺活量]]骤然减少及胸壁软化而引起的反常呼吸。近20多年来，由于[[麻醉]]方法的改进及手术技术的提高，尤其是有效[[抗结核药物]]的应用，使[[肺切除术]]更为安全，因此采用胸廓成形术者明显减少，但对于不能做肺切除术的[[患者]]仍有可能施行这种手术。
胸膜外胸廓成形术是多年来最常用的手术方法，一般分两期完成，第一期切除第1～3或者第1～4肋，第二期切除第4～7或者第5～8肋。分期手术的间隔为2～3周。肺及[[胸膜]]纤维化显著，或慢[[性病]]例，估计术后胸壁反常[[呼吸运动]]不重，患者一般[[体质]]较好者，也可一期完成全部手术。
== 适应症==
胸膜外胸廓成形术适用于：
1.纤维空洞型肺结核，其病变主要在上叶，壁厚在0.3cm内，周围纤维组织增生不多，肺弹性尚好，无支气管内膜结核，无[[咯血]]和[[感染]]者。
2.肺结核合并[[结核性脓胸]]者。
3.不宜做一侧全肺切除者。
== 禁忌症==
1.第4[[后肋]]以下的空洞和结核病灶，如下叶背段空洞，张力性空洞，[[肺门]]空洞。
2.纤维[[干酪]]病灶，支气管内膜结核，支气管狭窄，[[肺不张]]，多发性厚壁空洞。
3.伴有结核性[[支气管扩张]]，大量咯血或[[咳痰]]多者。
4.青少年患者选择此手术应慎重，因可引起严重胸廓[[畸形]]。
== 术前准备==
1.患者应做胸部[[X线]]、胸部[[CT]]及[[支气管镜检查]]，进一步了解病变的详细情况，（病变的范围、内部[[结构]]、与邻近组织和[[血管]]的关系以及支气管腔内的变化等），以便决定手术方法和切除的范围。
2.心肺[[功能]][[检查]] 术前肺功能的[[评估]]很重要。常用的肺功能临界[[参考值]]：肺活量在1500ml以下，[[最大通气量]]40L/min以下，[[时间肺活量]]第1秒在70%以下，[[通气储量]]在86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考虑切除的范围。有时，须结合临床具体情况[[综合]]评估，如患者[[活动]]量的[[大小]]，爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、[[脉搏]]、[[动脉]]血氧饱和饱和度等。准备作一侧[[全肺切除术]]的患者，最好能测定分侧肺功能。对于有[[高血压]]者，应[[控制]]至[[理想]]水平。有[[心肌梗死]]者，应待其病情[[稳定]]半年以上，并无近期[[心绞痛]][[发生]]的情况下才考虑手术治疗。
3.选择有效的抗结核药物和[[抗生素]] 长期使用抗结核药物，痰菌阳性者，应作结核菌[[耐药试验]]。有[[耐药]]发生时，术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药，以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发感染，术前应作[[细菌培养]]和[[药敏试验]]，并设法使痰量减少。
4.[[注意]]其他脏器疾病的治疗 [[判断]]肝肾功能不全及损害的程度，对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者，应细致检查及治疗。有[[糖尿病]]者，要控制其[[血糖]]和[[尿糖]]水平接近正常，以免术后发生并发症。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]]，[[静脉]]复合麻醉。有时，根据患者具体情况，决定是否行双腔管插管。
[[体位]]：一般取[[侧卧位]]，[[腋下]]置一小枕垫，使术侧[[肋间]]隙变宽。
== 手术步骤==
1.切口
标准后外侧剖胸[[切口]]，切口上端需平或稍过[[肩胛]]冈，切口下端绕过肩胛下角，向前达腋中线（图5.4.6.2.1-1）。依次切开胸背部肌层如[[斜方肌]]、[[背阔肌]]、[[菱形肌]]，将[[肩胛骨]]提起，切断剥离[[前锯肌]]，用肩胛骨拉勾，将肩胛骨向上牵拉，以显露上部肋骨（图5.4.6.2.1-2）。
2.切除上部肋骨
先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、[[胸椎]]横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁不稳定性和防止反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为3～5根，否则易产生术后并发症。分开前锯肌在上位肋骨的附着点后，于[[骨膜]]下切除整个第2肋和第3肋的后2/3（图5.4.6.2.1-3）。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有[[锁骨]]下静脉经过，前斜角肌[[肌腱]]附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛[[神经]]根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的[[损伤]]。先将第1肋骨前缘下之骨膜切开，剥离其下面，再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌[[结节]]之两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开，此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方用第1肋骨剪或线锯剪断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛[[韧带]]（图5.4.6.2.1-4），切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和[[分离]]前肋骨软骨[[关节]]（图5.4.6.2.1-5～5.4.6.2.1-7）。在胸廓成形术中，是否切除第1肋骨尚有争议，为治疗肺结核而要达到充分的肺尖萎陷，就应切除第1肋。如果是为消灭感染脓腔或预防肺切除后的残腔而施行胸廓成形术，就不必切除第1肋，这对维持颈、肩胛带及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎横突不切除，第2胸椎以下的横突是否切除，则视萎陷的要求而定。一般为了最大限度萎陷，与切除肋骨相应的胸椎横突应大部分切除，如不[[需要]]广泛的萎陷，则不必切除胸椎横突。切除肋骨后端及胸椎横突时，注意先将后锯肌及骶脊肌的外侧部剥开，用拉勾牵向中线，再用直端分叉骨膜剥离器沿肋骨后段各面进行剥离，要注意保护胸膜不要撕破，将胸膜的纵隔面与肋骨后端和横突分开，用方[[头骨]]钳咬除肋骨后端和横突大部，以纱布压迫[[止血]]或缝扎止血。
肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放引流，有胸膜破裂时，应放胸腔闭式引流。估计渗血、渗液较多时，可放置负压吸引管，以便引出液体。最后伤口加压包扎，以免发生反常呼吸运动。
3.第二期胸廓成形术
根据患者恢复情况，一般在术后3周进行，经原切口切开，但最上部可不切开，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留适当长度，保留之长度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线（图5.4.6.2.1-8，5.4.6.2.1-9），术终加压包扎。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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