2,874
个编辑
更改
无编辑摘要
== 后交叉韧带损伤的治疗==
后交叉韧带损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗。Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访，82%能够恢复他们[[理想]]的运动水平。Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状，且75%的病人MRI恢复连续性，但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好。近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍，在Parolie的研究中，52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软，36%X线片有骨关节炎的改变。Kennedy报道伤后平均61个月，PCL损伤保守治疗出现关节[[退变]]。1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱[[移植]]替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变，许多患者的[[主诉]]无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感。48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带[[重建]]的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变，超过4年，90%的患者出现退变。基于此，Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定，也是为了防止骨关节炎的发生。
=== 非手术治疗===
非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中[[立位]]后抽屉征＜10mm（Ⅱ级），异常旋转松弛度＜5°；没有明显的[[内外]]翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿[[石膏]]固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应[[注意]]将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部[[形态]]一致，固定6周。固定中锻炼股四头肌，以免[[肌萎缩]]。
=== 早期手术修复韧带===
==== （1）适应证====
①胫止点撕脱骨折移位者；
②合并有[[半月板损伤]]有关节交锁，不能自解者，应早期手术[[修复]]；
③严重[[膝关节脱位]]，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。
==== （2）手术要点====
PCL修复的[[切口]]，视有无合并其他韧带损伤而定。
①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。
②PCL损伤并后外侧结构损伤，宜取膝后外侧切口，经股二头肌前缘进入，探查和修复外侧韧带及腘[[肌腱]]。
③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者，可选择后S形切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝[[血管]]神经，骨片较大者以螺丝钉固定。较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定（图4）这种损伤提倡早期修复。
④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCL、LCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。
（3）术后处理：单纯PCL损伤，伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时，则应屈膝20°位固定6周。去石膏，锻炼膝关节活动。
治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。
=== 晚期PCL损伤===
==== （1）手术适应证====
患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级（后方松弛＞10mm），一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术[[适应]]证。对于运动员手术指征可稍放宽。
==== （2）手术方法====
①腘肌腱重建后十字韧带：Barford（1971） 报道此[[方法]]取膝后切口，或后外侧切口。切断腓骨颈，游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱，向下游离其肌腹，将此肌腱[[转移]]至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定。在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与[[骨膜]]缝妥固定，再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方，使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向。王亦璁（1981）对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口，从股二头肌前缘进入，既不显露腓总神经，也不切断腓骨颈；将腘肌腱引入关节，固定于股骨内侧髁；腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。
俯卧或健[[侧卧位]]。手术在气囊[[止血]][[带下]]施行。膝后外侧切口长14～16cm，找到股二头肌腱，于此腱前缘[[分离]]进入腘区，一般毋需显露腓总神经，将腘窝血管神经[[妥善]]牵开。探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断。做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm，以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊，探出弯钳尖，夹持腘肌腱游离端的缝线。把腘肌腱翻向膝后中线，切断相连的[[纤维]]带，避免损伤该肌腱的[[血运]]。于股骨内髁原PCL附着部，股骨内髁内上方钻粗骨孔，从此骨孔引入钢丝，将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结，用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端，拉紧至适度，与周围[[筋膜]]缝合固定。将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性。去除止血带，冲洗切口及[[关节腔]]，分层缝合切口。
术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中[[练习]]股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。
腘肌与股四头肌都与PCL有[[协同作用]]，是膝关节后直向稳定的动力因素，在[[解剖]]上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似。所以，在腘肌收缩时，可以有效地[[控制]]胫后上端向胫后滑移。
②半腱肌重建PCL：[[仰卧位]]或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的[[瘢痕]]。再通过前内侧切口，解剖出半腱肌胫骨止点，游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌，肌腹的远端缝于半膜肌上。以[[导引]]瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出，扩[[大骨]]隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器[[穿孔]]，扩大骨隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带[[起点]]处，可用粗丝线直接缝合，或以螺钉、U形钉等固定。固定时应向前牵拉胫骨并[[保持]]屈膝30°。
③应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨[[结节]]1cm宽、0.4cm厚，2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线。在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道，直径1cm。将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内，以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。
④腓肠肌内侧[[头重]]建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分，向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。
患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时，应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。
患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时，一并将LCL股骨外髁止点前移，同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强[[膝外]]侧结构。或行[[股二头肌悬吊术]]来加强患膝，采取部分股二头肌腱，将近端移至髌骨侧方缝合固定。
目前国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-[[骨移植]]重建，近年来，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜[[下重]]建在国内多家大[[医院]]已能开展，移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建，[[积水]]潭医院报道50余例，手术效果好。因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜[[相关]]章节。
== 概述==
根据[[外伤]]史、[[症状]]、体征、X线、MRI检查，大多数后交叉韧带损伤患者可明确诊断。当后抽屉试验阴性时，应在[[麻醉]]下再做检查，及上述X线检查，常可获阳性结果。
== 预后==
后交叉韧带损伤经手术治疗后，一般预后尚可。
