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== 基本信息==
《[[肝硬化]]合并[[食管]]胃[[静脉]]曲张[[出血]]（内科治疗）[[临床路径]]（2011年版）》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发[[消化]]内科专业9个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2011〕70号）印发。
== 发布通知==
卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续[[组织]]有关专家研究制定了[[贲门失弛缓症]]内镜[[下气]]囊扩张术、肝硬化并发[[肝性脑病]]、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）、经内镜胆管支架置入术、[[溃疡性结肠炎]]（中度）、[[上消]]化道出血、[[十二指肠溃疡]]出血、[[胃溃疡]]合并出血（[[药物]]治疗）和内镜下[[胃息肉]]切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点[[医院]]制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作[[经验]]，将有关情况报我部医政司。
请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径。
联系人：卫生部医政[[司医]]疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
== 临床路径全文==
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径（2011年版）
=== 一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（[[ICD]]-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）。
==== （二）诊断依据。====
根据《[[实用内科学]]》（复旦大学[[医学]]院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化[[门静脉高压]]食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（[[中华医学会]]消化病学分会、中华医学会[[肝病]]学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜[[检查]]是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的[[方法]]。内镜下可见曲张静脉[[活动]]性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未[[控制]]的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内[[输血]]4个单位以上，[[生命]]体征不[[稳定]]（收缩压<70mmHg；[[心率]]>100次/分或心率增加>20次/分）；
②间断[[呕血]]或[[便血]]，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持[[血红蛋白]]含量稳定；
③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；
③在没有输血的情况[[下血]]红蛋白含量下降>30g/L。
5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008 杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
2.气囊压迫[[止血]]：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效，或[[发生]]早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或[[外科]]手术治疗。
==== （四）标准住院日为13–14日。====
==== （五）进入路径标准。====
1.入院第一诊断必须符合ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病[[编码]]。
2.没有肝性脑病、[[肝肾综合征]]、自发性[[腹膜炎]]等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。
4.当[[患者]]同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不[[需要]]特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]，[[血型]]及Rh因子；
（2）尿常规；
（3）[[大便]]常规+潜血；
（4）肝肾[[功能]]、[[电解质]]、[[血糖]]、血脂、[[血氨]]；
（5）[[凝血]]功能检查；
（6）[[感染]]指标筛查（乙型、[[丙型肝炎病毒]]，HIV，[[梅毒]]）；
（7）[[甲胎蛋白]]；
（8）[[动脉血气分析]]；
（9）[[心电图]]；
（10）腹部[[B超]]（肝、胆、胰、脾、门静脉）；
（11）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）[[自身免疫]]性肝病[[相关]][[自身抗体]]（如ANA、AMA）；
（2）[[肝纤维化]]指标（如Ⅳ型[[胶原]]）；
（3）[[血清铜]]蓝蛋白、[[铜氧化酶]]吸光度；
（4）胸片、腹部增强[[CT]]；
（5）[[粪寄生虫卵]]（如[[血吸虫]]）。
==== （七）治疗方案与药物选择。====
1.[[监测]]生命体征、出入量，禁食水，必要时置入[[鼻胃管]]，酌情吸氧。
2.恢复血容量：迅速建[[立静]][[脉通]]道，纠正[[低血容量性休克]]。必要时输血及补[[充血]]浆、[[血小板]]等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或[[输液]]可能导致继续或重[[新出]]血。
3.药物治疗：
（1）[[生长抑素]]及其[[类似物]]：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与[[硝酸]]酯类药物联用。
（2）[[血管加压素]]及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、[[垂体后叶素]]等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且[[不良反应]]较多（如[[心肌]]缺血、[[心律]]不齐、[[高血压]]、肠缺血）。加用硝酸酯类药物可改善用药[[安全性]]及有效性。为减少不良反应。持续使用最高[[剂量]]血管加压素的时间不应超过24小时。
（3）H2[[受体]][[拮抗剂]]（H2[[RA]]）和[[质子泵抑制剂]]（PPI）：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内[[pH值]]，促进血小板聚集和[[纤维]]蛋白凝块的形成，避免血凝块过早[[溶解]]，有利于止血和预防再出血，临床常用。
（4）[[抗生素]]的应用：酌情可[[短期]]内应用[[抗菌]]药物。
（5）静脉[[营养支持]]：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。
（6）其他药物：常用[[止血药]]物、[[维生素K1]]等，可酌情使用。
4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应[[注意]]观察并预防并发症。进[[行气]]囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。
5.[[病因]]治疗：引起肝硬化的病因包括[[病毒]]性、[[酒精]]性、[[胆汁]]淤积性、自身免疫性、[[遗传]][[代谢]]及[[药物性肝病]]等。出血控制后[[应针]]对病因酌情进行治疗。
6.[[二级预防]]药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如[[普萘洛尔]]。并加强有关二级预防的宣教指导。
==== （八）出院标准。====
1.出血停止，恢复少渣[[软食]]，无再出血，一般情况较好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
==== （九）变异及原因分析。====
1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，低血容量[[休克]]难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要[[时行]]经颈静脉肝[[内门]]腔静脉分流术（[[TIPS]]）或外科手术，转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并[[消化性溃疡]]出血、[[急性出血]]糜烂性[[胃炎]]等，应转入相应临床路径。
5.检查发现合并[[肝癌]]、门静脉[[栓塞]]（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。
=== 二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单===
适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日
{{zk120}}
《[[肝硬化]]合并[[食管]]胃[[静脉]]曲张[[出血]]（内科治疗）[[临床路径]]（2011年版）》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发[[消化]]内科专业9个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2011〕70号）印发。
== 发布通知==
卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续[[组织]]有关专家研究制定了[[贲门失弛缓症]]内镜[[下气]]囊扩张术、肝硬化并发[[肝性脑病]]、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）、经内镜胆管支架置入术、[[溃疡性结肠炎]]（中度）、[[上消]]化道出血、[[十二指肠溃疡]]出血、[[胃溃疡]]合并出血（[[药物]]治疗）和内镜下[[胃息肉]]切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点[[医院]]制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作[[经验]]，将有关情况报我部医政司。
请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径。
联系人：卫生部医政[[司医]]疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
== 临床路径全文==
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径（2011年版）
=== 一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（[[ICD]]-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）。
==== （二）诊断依据。====
根据《[[实用内科学]]》（复旦大学[[医学]]院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化[[门静脉高压]]食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（[[中华医学会]]消化病学分会、中华医学会[[肝病]]学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜[[检查]]是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的[[方法]]。内镜下可见曲张静脉[[活动]]性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未[[控制]]的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内[[输血]]4个单位以上，[[生命]]体征不[[稳定]]（收缩压<70mmHg；[[心率]]>100次/分或心率增加>20次/分）；
②间断[[呕血]]或[[便血]]，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持[[血红蛋白]]含量稳定；
③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；
③在没有输血的情况[[下血]]红蛋白含量下降>30g/L。
5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008 杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
2.气囊压迫[[止血]]：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效，或[[发生]]早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或[[外科]]手术治疗。
==== （四）标准住院日为13–14日。====
==== （五）进入路径标准。====
1.入院第一诊断必须符合ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病[[编码]]。
2.没有肝性脑病、[[肝肾综合征]]、自发性[[腹膜炎]]等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。
4.当[[患者]]同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不[[需要]]特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]，[[血型]]及Rh因子；
（2）尿常规；
（3）[[大便]]常规+潜血；
（4）肝肾[[功能]]、[[电解质]]、[[血糖]]、血脂、[[血氨]]；
（5）[[凝血]]功能检查；
（6）[[感染]]指标筛查（乙型、[[丙型肝炎病毒]]，HIV，[[梅毒]]）；
（7）[[甲胎蛋白]]；
（8）[[动脉血气分析]]；
（9）[[心电图]]；
（10）腹部[[B超]]（肝、胆、胰、脾、门静脉）；
（11）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）[[自身免疫]]性肝病[[相关]][[自身抗体]]（如ANA、AMA）；
（2）[[肝纤维化]]指标（如Ⅳ型[[胶原]]）；
（3）[[血清铜]]蓝蛋白、[[铜氧化酶]]吸光度；
（4）胸片、腹部增强[[CT]]；
（5）[[粪寄生虫卵]]（如[[血吸虫]]）。
==== （七）治疗方案与药物选择。====
1.[[监测]]生命体征、出入量，禁食水，必要时置入[[鼻胃管]]，酌情吸氧。
2.恢复血容量：迅速建[[立静]][[脉通]]道，纠正[[低血容量性休克]]。必要时输血及补[[充血]]浆、[[血小板]]等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或[[输液]]可能导致继续或重[[新出]]血。
3.药物治疗：
（1）[[生长抑素]]及其[[类似物]]：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与[[硝酸]]酯类药物联用。
（2）[[血管加压素]]及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、[[垂体后叶素]]等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且[[不良反应]]较多（如[[心肌]]缺血、[[心律]]不齐、[[高血压]]、肠缺血）。加用硝酸酯类药物可改善用药[[安全性]]及有效性。为减少不良反应。持续使用最高[[剂量]]血管加压素的时间不应超过24小时。
（3）H2[[受体]][[拮抗剂]]（H2[[RA]]）和[[质子泵抑制剂]]（PPI）：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内[[pH值]]，促进血小板聚集和[[纤维]]蛋白凝块的形成，避免血凝块过早[[溶解]]，有利于止血和预防再出血，临床常用。
（4）[[抗生素]]的应用：酌情可[[短期]]内应用[[抗菌]]药物。
（5）静脉[[营养支持]]：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。
（6）其他药物：常用[[止血药]]物、[[维生素K1]]等，可酌情使用。
4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应[[注意]]观察并预防并发症。进[[行气]]囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。
5.[[病因]]治疗：引起肝硬化的病因包括[[病毒]]性、[[酒精]]性、[[胆汁]]淤积性、自身免疫性、[[遗传]][[代谢]]及[[药物性肝病]]等。出血控制后[[应针]]对病因酌情进行治疗。
6.[[二级预防]]药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如[[普萘洛尔]]。并加强有关二级预防的宣教指导。
==== （八）出院标准。====
1.出血停止，恢复少渣[[软食]]，无再出血，一般情况较好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
==== （九）变异及原因分析。====
1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，低血容量[[休克]]难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要[[时行]]经颈静脉肝[[内门]]腔静脉分流术（[[TIPS]]）或外科手术，转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并[[消化性溃疡]]出血、[[急性出血]]糜烂性[[胃炎]]等，应转入相应临床路径。
5.检查发现合并[[肝癌]]、门静脉[[栓塞]]（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。
=== 二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单===
适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日
{{zk120}}
