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== 改良乳突根治术的别名==
乳突改良根治术
== 手术名称==
改良乳突根治术
== 分类==
耳鼻喉科/中耳手术/[[急性中耳炎]]和慢性[[中耳炎]]手术
== ICD编码==
20.4202
== 概述==
改良乳突根治术是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变[[组织]]的前提下，不[[损伤]]或少损伤中、下鼓室内[[结构]]，从而[[保持]]或增进人[[听力]]的一种手术[[方法]]。这是在[[乳突根治术]]的基础上进行改良的术式，术中不保留[[外耳]]道后壁的完整性，属“开放式”手术，要求彻底清除上鼓室、鼓窦和乳突腔病变组织，尽量保持听骨链的完整，不触动中、下鼓室，以保持或增进听力。由于[[鼓室成形术]]日益广泛应用，在施行改良乳突根治术时多同[[时行]]鼓室成形术。此外，尚可根据病情行上鼓室凿开术、上鼓室-鼓窦凿开术的同时行鼓室成形术，因此，手术者应熟练掌握改良乳突根治术，术中根据不同病变情况，适当采用不同的术式。
== 改良乳突根治术的适应证==
改良乳突根治术适用于：
1.胆[[脂瘤]]局限于上鼓室、鼓窦，中、下鼓室正常或[[炎症]]不重，[[鼓膜]]松弛部[[穿孔]]或后上方边缘性穿孔，听力较好或保持在应用水平的[[传导性聋]]者。
2.慢性单纯型或骨疡型中耳炎，持续流脓，[[脓液]]主要来自上鼓室或鼓窦，不适宜做鼓室成形术，对[[侧耳]]听力极差或已行乳突根治术，欲保持此耳原有听力者。
3.上鼓室内吸性胆脂瘤，中、下鼓室自行封闭者。
== 禁忌症==
1.胆脂瘤累及鼓室范围较广者。
2.[[咽鼓管]]及全鼓室有炎[[性病]]变者。
== 术前准备==
1.静滴[[抗生素]]，以[[控制]][[感染]]。根据病人全身情况予以[[输液]]等对症处理。
2.剃去术侧耳周5cm区域的[[毛发]]，女病人应将头发结辫、梳向对侧。[[清洁]]及用75%[[乙醇]][[消毒]][[耳廓]]及耳周[[皮肤]]。
3.术前清除外耳道分泌物，并将分泌物行[[细菌培养]]及[[药敏试验]]。
4.术前半小时口服[[异戊巴比妥]]纳0.1～0.2g或[[苯巴比妥]]0.06～0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。
5.术前仔细阅读[[X线]]或[[CT]]片，了解乳突[[气化]]程度、[[骨质]]破坏情况及乙状窦位置等。
6.术前应行纯音测听，了解听力情况。
== 麻醉和体位==
成人一般用局麻。手术不合作者及[[儿童]]用全麻。全麻者[[切口]]亦注射加[[肾上腺素]]的1%[[普鲁卡因]]，以减少切口[[出血]]。局麻以[[神经]]阻滞[[麻醉]]为主，切口及其周围局部[[浸润]]麻醉。局麻：[[药物]]常用1%～2%[[利多卡因]]或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量（1ml加1滴）。
1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射，深达[[骨膜]]，慢慢浸润到鼓环，以皮肤发白为度，阻滞麻醉耳颞神经[[内外]]支及[[迷走神经]]耳支。
2.于耳廓附着部后方约1～1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3[[点刺]]入，依次向上、下方皮下及骨膜下注药，再于乳突尖与[[耳垂]]后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药，阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支，见本卷[[解剖]]部分。
[[体位]]：仰卧，头转向对侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上。
== 手术步骤==
1.切口 采用耳内常规切口。
2.[[分离]]骨膜 [[自切]]口分离骨膜，暴露乳突骨皮质及外耳道上壁及后壁，直达鼓切迹与鼓环。
3.上鼓室暴露和骨桥的处理 通常有两种方法：
（1）自鼓切迹去除上鼓室外侧壁，切断骨桥：适用于上鼓室、鼓窦病变范围较广，听骨链部分受侵蚀，中鼓室部分病变、听力较好者。以细弯探针自鼓切迹轻探入上鼓室，探其深度范围，逐层磨（凿）除上鼓室外侧壁，使上鼓室开放，自鼓窦入口向后暴露鼓窦，乳突的处理同“乳突根治术”。磨低骨部外耳道后壁（图9.2.2.6-1）。
（2）自鼓窦入口去除上鼓室[[外壁]]，保留骨桥：适用于鼓膜松弛部小穿孔，病变局限于上鼓室，听骨链完整或鼓膜与中、下鼓室粘连，听力良好者。鼓窦与乳突处理同乳突根治术。自鼓窦入口由后向前磨（凿）去上鼓室外壁，至暴露砧锤[[关节]]及接近上鼓室前壁。削薄磨低外耳道后壁形[[成骨]]桥。骨部外耳道[[后下]]壁外段也应磨低。
4.清除病变组织 鼓窦、乳突病变的处理同“乳突根治术”。处理上鼓室病变的原则是尽量保留完整听骨链或部分听骨链，减少对听骨的损伤，以保持原有听力。以细针分离听骨周围组织，观察砧镫关节是否连接，一般[[砧骨]]长脚常有[[坏死]]，分离砧锤关节后，取出残余砧骨（图9.2.2.6-2）。自[[锤骨]]颈剪去锤骨头（图9.2.2.6-3）。暴露匙突及鼓膜张肌[[肌腱]]（图9.2.2.6-4）。磨开[[面神经]]隐窝，清除面神经隐窝病变（图9.2.2.6-5）。以小刮匙、尖针及耳咬钳清除上鼓室及听骨周围的胆脂瘤上皮及肉芽、如中鼓室正常或已粘连封闭，不要分开及损伤中鼓室黏膜。
5.做外耳道皮瓣，[[移植]]皮片，修补鼓膜 切开翻转外耳道皮瓣方法多种，术中根据病变情况灵活应用。常用有：①自外耳道前上壁切开；②自外耳道后上壁切开；③自鼓膜穿孔处由外向内切开。
后壁或后上壁皮瓣翻转入乳突腔，穿孔及缺皮区[[植入]]裂层皮片，或穿孔内衬入颞肌[[筋膜]]、骨膜以修补穿孔；或将穿孔对合，缺皮区植皮（图9.2.2.6-6）。植皮取自术侧[[大腿]]内侧或耳后，为断层皮片，皮片表面覆盖[[凡士林]]纱布，皮片贴于鼓膜穿孔、上鼓室及其上壁、鼓窦、鼓窦入口及乳突缺皮区外。手术结束前[[检查]]鼓膜或移植物使与[[镫骨]]头相连接（图9.2.2.6-7）。
6.填入[[碘仿]]纱条，固定移植皮片及外耳道后壁皮瓣，缝合耳前切口。耳外部覆盖消毒敷料，绷带扇形包扎。
== 术中注意要点==
参见9.2.2.5“乳突根治术”。既要彻底清除病变组织，又要少损伤或不损伤听骨链及鼓膜，如中鼓室正常或炎症不重，不要分开中鼓室和损伤黏膜及听骨链。
== 术后处理==
1.[[注意]]术后有无[[面瘫]]、[[眩晕]]、[[恶心]]、[[呕吐]]，如出现眩晕、恶心、呕吐，检查眼震方向、振幅、类型，并予服镇静剂，如[[地西泮]]（[[安定]]）2.5mg，3/d，苯巴比妥（[[鲁米那]]）0.03g，3/d。若术前临床及检查无[[半规管]][[瘘管]]征象、术中无损伤，可能因术腔纱条填塞过紧，宜及时松动耳内纱条。
2.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者，给予抗生素5～7d。
3.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5～7天拆线。
4.术后第10～14天抽出耳内碘仿纱条，观察外耳道皮瓣及植片[[生长]]情况、创面肉芽面是否平滑。如渗出物多，可填入渗抗生素液纱条，每日或隔日换取。如分泌物不多，可不填塞。
5.供皮区敷料可不打开，直至2周左右上皮愈合时取除敷料。
6.术后1个月复查听力，与术前听力相[[比较]]。
7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次，清理术腔脱落上皮碎屑。
== 注意事项==
1、改良乳突根治术可根据病变情况，在清除病变的基础上尽可能[[保存]]或改进听力。
2、对于病变范围较广，脓液较多，引流不畅者，不[[适应]]采用本手术。
3、术中避免用探针或其他器械损伤鼓膜或听骨，以免损伤听力。
== 述评==
1.[[面神经麻痹]] 可[[发生]]于手术中及手术后。手术中常因寻找鼓窦位置过低，断骨桥时操作不慎，电钻或骨凿滑脱，吸引、牵拉暴露的面神经等所致的损伤，多损伤面神经水平段及屈曲部，应立即行面神经探查减压术或神经移植术。手术后发生的面瘫多因炎症或纱条填塞过紧、压迫致面神经[[水肿]]，经非手术治疗、纱条抽出多能完全恢复。
2.[[迷路炎]] 可因操作损伤外半规管、镫骨[[脱位]]、剥除迷路瘘管上覆盖物等，引起浆液性或[[化脓性迷路炎]]，如系“死迷路”可导致全聋。
3.严重出血 可因损伤乙状窦壁或颈[[静脉]]球所致。
4.[[脑脊液漏]]或[[脑膜炎]] 因损伤颅中窝[[脑膜]]而致。
5.术后长期流脓不止 常为乳突、鼓室病变未彻底根除，面神经嵴过高、骨桥未去除，影响引流、观察及[[换药]]。
6.[[化脓性耳廓软骨膜炎]] 常因手术暴露软骨，被术腔中的[[绿脓杆菌感染]]所致。
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乳突改良根治术
== 手术名称==
改良乳突根治术
== 分类==
耳鼻喉科/中耳手术/[[急性中耳炎]]和慢性[[中耳炎]]手术
== ICD编码==
20.4202
== 概述==
改良乳突根治术是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变[[组织]]的前提下，不[[损伤]]或少损伤中、下鼓室内[[结构]]，从而[[保持]]或增进人[[听力]]的一种手术[[方法]]。这是在[[乳突根治术]]的基础上进行改良的术式，术中不保留[[外耳]]道后壁的完整性，属“开放式”手术，要求彻底清除上鼓室、鼓窦和乳突腔病变组织，尽量保持听骨链的完整，不触动中、下鼓室，以保持或增进听力。由于[[鼓室成形术]]日益广泛应用，在施行改良乳突根治术时多同[[时行]]鼓室成形术。此外，尚可根据病情行上鼓室凿开术、上鼓室-鼓窦凿开术的同时行鼓室成形术，因此，手术者应熟练掌握改良乳突根治术，术中根据不同病变情况，适当采用不同的术式。
== 改良乳突根治术的适应证==
改良乳突根治术适用于：
1.胆[[脂瘤]]局限于上鼓室、鼓窦，中、下鼓室正常或[[炎症]]不重，[[鼓膜]]松弛部[[穿孔]]或后上方边缘性穿孔，听力较好或保持在应用水平的[[传导性聋]]者。
2.慢性单纯型或骨疡型中耳炎，持续流脓，[[脓液]]主要来自上鼓室或鼓窦，不适宜做鼓室成形术，对[[侧耳]]听力极差或已行乳突根治术，欲保持此耳原有听力者。
3.上鼓室内吸性胆脂瘤，中、下鼓室自行封闭者。
== 禁忌症==
1.胆脂瘤累及鼓室范围较广者。
2.[[咽鼓管]]及全鼓室有炎[[性病]]变者。
== 术前准备==
1.静滴[[抗生素]]，以[[控制]][[感染]]。根据病人全身情况予以[[输液]]等对症处理。
2.剃去术侧耳周5cm区域的[[毛发]]，女病人应将头发结辫、梳向对侧。[[清洁]]及用75%[[乙醇]][[消毒]][[耳廓]]及耳周[[皮肤]]。
3.术前清除外耳道分泌物，并将分泌物行[[细菌培养]]及[[药敏试验]]。
4.术前半小时口服[[异戊巴比妥]]纳0.1～0.2g或[[苯巴比妥]]0.06～0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。
5.术前仔细阅读[[X线]]或[[CT]]片，了解乳突[[气化]]程度、[[骨质]]破坏情况及乙状窦位置等。
6.术前应行纯音测听，了解听力情况。
== 麻醉和体位==
成人一般用局麻。手术不合作者及[[儿童]]用全麻。全麻者[[切口]]亦注射加[[肾上腺素]]的1%[[普鲁卡因]]，以减少切口[[出血]]。局麻以[[神经]]阻滞[[麻醉]]为主，切口及其周围局部[[浸润]]麻醉。局麻：[[药物]]常用1%～2%[[利多卡因]]或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量（1ml加1滴）。
1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射，深达[[骨膜]]，慢慢浸润到鼓环，以皮肤发白为度，阻滞麻醉耳颞神经[[内外]]支及[[迷走神经]]耳支。
2.于耳廓附着部后方约1～1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3[[点刺]]入，依次向上、下方皮下及骨膜下注药，再于乳突尖与[[耳垂]]后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药，阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支，见本卷[[解剖]]部分。
[[体位]]：仰卧，头转向对侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上。
== 手术步骤==
1.切口 采用耳内常规切口。
2.[[分离]]骨膜 [[自切]]口分离骨膜，暴露乳突骨皮质及外耳道上壁及后壁，直达鼓切迹与鼓环。
3.上鼓室暴露和骨桥的处理 通常有两种方法：
（1）自鼓切迹去除上鼓室外侧壁，切断骨桥：适用于上鼓室、鼓窦病变范围较广，听骨链部分受侵蚀，中鼓室部分病变、听力较好者。以细弯探针自鼓切迹轻探入上鼓室，探其深度范围，逐层磨（凿）除上鼓室外侧壁，使上鼓室开放，自鼓窦入口向后暴露鼓窦，乳突的处理同“乳突根治术”。磨低骨部外耳道后壁（图9.2.2.6-1）。
（2）自鼓窦入口去除上鼓室[[外壁]]，保留骨桥：适用于鼓膜松弛部小穿孔，病变局限于上鼓室，听骨链完整或鼓膜与中、下鼓室粘连，听力良好者。鼓窦与乳突处理同乳突根治术。自鼓窦入口由后向前磨（凿）去上鼓室外壁，至暴露砧锤[[关节]]及接近上鼓室前壁。削薄磨低外耳道后壁形[[成骨]]桥。骨部外耳道[[后下]]壁外段也应磨低。
4.清除病变组织 鼓窦、乳突病变的处理同“乳突根治术”。处理上鼓室病变的原则是尽量保留完整听骨链或部分听骨链，减少对听骨的损伤，以保持原有听力。以细针分离听骨周围组织，观察砧镫关节是否连接，一般[[砧骨]]长脚常有[[坏死]]，分离砧锤关节后，取出残余砧骨（图9.2.2.6-2）。自[[锤骨]]颈剪去锤骨头（图9.2.2.6-3）。暴露匙突及鼓膜张肌[[肌腱]]（图9.2.2.6-4）。磨开[[面神经]]隐窝，清除面神经隐窝病变（图9.2.2.6-5）。以小刮匙、尖针及耳咬钳清除上鼓室及听骨周围的胆脂瘤上皮及肉芽、如中鼓室正常或已粘连封闭，不要分开及损伤中鼓室黏膜。
5.做外耳道皮瓣，[[移植]]皮片，修补鼓膜 切开翻转外耳道皮瓣方法多种，术中根据病变情况灵活应用。常用有：①自外耳道前上壁切开；②自外耳道后上壁切开；③自鼓膜穿孔处由外向内切开。
后壁或后上壁皮瓣翻转入乳突腔，穿孔及缺皮区[[植入]]裂层皮片，或穿孔内衬入颞肌[[筋膜]]、骨膜以修补穿孔；或将穿孔对合，缺皮区植皮（图9.2.2.6-6）。植皮取自术侧[[大腿]]内侧或耳后，为断层皮片，皮片表面覆盖[[凡士林]]纱布，皮片贴于鼓膜穿孔、上鼓室及其上壁、鼓窦、鼓窦入口及乳突缺皮区外。手术结束前[[检查]]鼓膜或移植物使与[[镫骨]]头相连接（图9.2.2.6-7）。
6.填入[[碘仿]]纱条，固定移植皮片及外耳道后壁皮瓣，缝合耳前切口。耳外部覆盖消毒敷料，绷带扇形包扎。
== 术中注意要点==
参见9.2.2.5“乳突根治术”。既要彻底清除病变组织，又要少损伤或不损伤听骨链及鼓膜，如中鼓室正常或炎症不重，不要分开中鼓室和损伤黏膜及听骨链。
== 术后处理==
1.[[注意]]术后有无[[面瘫]]、[[眩晕]]、[[恶心]]、[[呕吐]]，如出现眩晕、恶心、呕吐，检查眼震方向、振幅、类型，并予服镇静剂，如[[地西泮]]（[[安定]]）2.5mg，3/d，苯巴比妥（[[鲁米那]]）0.03g，3/d。若术前临床及检查无[[半规管]][[瘘管]]征象、术中无损伤，可能因术腔纱条填塞过紧，宜及时松动耳内纱条。
2.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者，给予抗生素5～7d。
3.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5～7天拆线。
4.术后第10～14天抽出耳内碘仿纱条，观察外耳道皮瓣及植片[[生长]]情况、创面肉芽面是否平滑。如渗出物多，可填入渗抗生素液纱条，每日或隔日换取。如分泌物不多，可不填塞。
5.供皮区敷料可不打开，直至2周左右上皮愈合时取除敷料。
6.术后1个月复查听力，与术前听力相[[比较]]。
7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次，清理术腔脱落上皮碎屑。
== 注意事项==
1、改良乳突根治术可根据病变情况，在清除病变的基础上尽可能[[保存]]或改进听力。
2、对于病变范围较广，脓液较多，引流不畅者，不[[适应]]采用本手术。
3、术中避免用探针或其他器械损伤鼓膜或听骨，以免损伤听力。
== 述评==
1.[[面神经麻痹]] 可[[发生]]于手术中及手术后。手术中常因寻找鼓窦位置过低，断骨桥时操作不慎，电钻或骨凿滑脱，吸引、牵拉暴露的面神经等所致的损伤，多损伤面神经水平段及屈曲部，应立即行面神经探查减压术或神经移植术。手术后发生的面瘫多因炎症或纱条填塞过紧、压迫致面神经[[水肿]]，经非手术治疗、纱条抽出多能完全恢复。
2.[[迷路炎]] 可因操作损伤外半规管、镫骨[[脱位]]、剥除迷路瘘管上覆盖物等，引起浆液性或[[化脓性迷路炎]]，如系“死迷路”可导致全聋。
3.严重出血 可因损伤乙状窦壁或颈[[静脉]]球所致。
4.[[脑脊液漏]]或[[脑膜炎]] 因损伤颅中窝[[脑膜]]而致。
5.术后长期流脓不止 常为乳突、鼓室病变未彻底根除，面神经嵴过高、骨桥未去除，影响引流、观察及[[换药]]。
6.[[化脓性耳廓软骨膜炎]] 常因手术暴露软骨，被术腔中的[[绿脓杆菌感染]]所致。
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