改良乳突根治术
目录
改良乳突根治术的别名
乳突改良根治术
手术名称
改良乳突根治术
分类
ICD编码
20.4202
概述
改良乳突根治术是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变组织的前提下，不损伤或少损伤中、下鼓室内结构，从而保持或增进人听力的一种手术方法。这是在乳突根治术的基础上进行改良的术式，术中不保留外耳道后壁的完整性，属“开放式”手术，要求彻底清除上鼓室、鼓窦和乳突腔病变组织，尽量保持听骨链的完整，不触动中、下鼓室，以保持或增进听力。由于鼓室成形术日益广泛应用，在施行改良乳突根治术时多同时行鼓室成形术。此外，尚可根据病情行上鼓室凿开术、上鼓室-鼓窦凿开术的同时行鼓室成形术，因此，手术者应熟练掌握改良乳突根治术，术中根据不同病变情况，适当采用不同的术式。
改良乳突根治术的适应证
改良乳突根治术适用于：
1.胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦，中、下鼓室正常或炎症不重，鼓膜松弛部穿孔或后上方边缘性穿孔，听力较好或保持在应用水平的传导性聋者。
2.慢性单纯型或骨疡型中耳炎，持续流脓，脓液主要来自上鼓室或鼓窦，不适宜做鼓室成形术，对侧耳听力极差或已行乳突根治术，欲保持此耳原有听力者。
3.上鼓室内吸性胆脂瘤，中、下鼓室自行封闭者。
禁忌症
1.胆脂瘤累及鼓室范围较广者。
术前准备
1.静滴抗生素，以控制感染。根据病人全身情况予以输液等对症处理。
2.剃去术侧耳周5cm区域的毛发，女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤。
4.术前半小时口服异戊巴比妥纳0.1～0.2g或苯巴比妥0.06～0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。
5.术前仔细阅读X线或CT片，了解乳突气化程度、骨质破坏情况及乙状窦位置等。
6.术前应行纯音测听，了解听力情况。
麻醉和体位
成人一般用局麻。手术不合作者及儿童用全麻。全麻者切口亦注射加肾上腺素的1%普鲁卡因，以减少切口出血。局麻以神经阻滞麻醉为主，切口及其周围局部浸润麻醉。局麻：药物常用1%～2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量（1ml加1滴）。
1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射，深达骨膜，慢慢浸润到鼓环，以皮肤发白为度，阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。
2.于耳廓附着部后方约1～1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注药，再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药，阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支，见本卷解剖部分。
体位：仰卧，头转向对侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上。
手术步骤
1.切口 采用耳内常规切口。
2.分离骨膜 自切口分离骨膜，暴露乳突骨皮质及外耳道上壁及后壁，直达鼓切迹与鼓环。
3.上鼓室暴露和骨桥的处理 通常有两种方法：
（1）自鼓切迹去除上鼓室外侧壁，切断骨桥：适用于上鼓室、鼓窦病变范围较广，听骨链部分受侵蚀，中鼓室部分病变、听力较好者。以细弯探针自鼓切迹轻探入上鼓室，探其深度范围，逐层磨（凿）除上鼓室外侧壁，使上鼓室开放，自鼓窦入口向后暴露鼓窦，乳突的处理同“乳突根治术”。磨低骨部外耳道后壁（图9.2.2.6-1）。
（2）自鼓窦入口去除上鼓室外壁，保留骨桥：适用于鼓膜松弛部小穿孔，病变局限于上鼓室，听骨链完整或鼓膜与中、下鼓室粘连，听力良好者。鼓窦与乳突处理同乳突根治术。自鼓窦入口由后向前磨（凿）去上鼓室外壁，至暴露砧锤关节及接近上鼓室前壁。削薄磨低外耳道后壁形成骨桥。骨部外耳道后下壁外段也应磨低。
4.清除病变组织 鼓窦、乳突病变的处理同“乳突根治术”。处理上鼓室病变的原则是尽量保留完整听骨链或部分听骨链，减少对听骨的损伤，以保持原有听力。以细针分离听骨周围组织，观察砧镫关节是否连接，一般砧骨长脚常有坏死，分离砧锤关节后，取出残余砧骨（图9.2.2.6-2）。自锤骨颈剪去锤骨头（图9.2.2.6-3）。暴露匙突及鼓膜张肌肌腱（图9.2.2.6-4）。磨开面神经隐窝，清除面神经隐窝病变（图9.2.2.6-5）。以小刮匙、尖针及耳咬钳清除上鼓室及听骨周围的胆脂瘤上皮及肉芽、如中鼓室正常或已粘连封闭，不要分开及损伤中鼓室黏膜。
5.做外耳道皮瓣，移植皮片，修补鼓膜 切开翻转外耳道皮瓣方法多种，术中根据病变情况灵活应用。常用有：①自外耳道前上壁切开；②自外耳道后上壁切开；③自鼓膜穿孔处由外向内切开。
后壁或后上壁皮瓣翻转入乳突腔，穿孔及缺皮区植入裂层皮片，或穿孔内衬入颞肌筋膜、骨膜以修补穿孔；或将穿孔对合，缺皮区植皮（图9.2.2.6-6）。植皮取自术侧大腿内侧或耳后，为断层皮片，皮片表面覆盖凡士林纱布，皮片贴于鼓膜穿孔、上鼓室及其上壁、鼓窦、鼓窦入口及乳突缺皮区外。手术结束前检查鼓膜或移植物使与镫骨头相连接（图9.2.2.6-7）。
6.填入碘仿纱条，固定移植皮片及外耳道后壁皮瓣，缝合耳前切口。耳外部覆盖消毒敷料，绷带扇形包扎。
术中注意要点
参见9.2.2.5“乳突根治术”。既要彻底清除病变组织，又要少损伤或不损伤听骨链及鼓膜，如中鼓室正常或炎症不重，不要分开中鼓室和损伤黏膜及听骨链。
术后处理
1.注意术后有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐，如出现眩晕、恶心、呕吐，检查眼震方向、振幅、类型，并予服镇静剂，如地西泮（安定）2.5mg，3/d，苯巴比妥（鲁米那）0.03g，3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤，可能因术腔纱条填塞过紧，宜及时松动耳内纱条。
2.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者，给予抗生素5～7d。
3.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5～7天拆线。
4.术后第10～14天抽出耳内碘仿纱条，观察外耳道皮瓣及植片生长情况、创面肉芽面是否平滑。如渗出物多，可填入渗抗生素液纱条，每日或隔日换取。如分泌物不多，可不填塞。
5.供皮区敷料可不打开，直至2周左右上皮愈合时取除敷料。
6.术后1个月复查听力，与术前听力相比较。
7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次，清理术腔脱落上皮碎屑。
注意事项
1、改良乳突根治术可根据病变情况，在清除病变的基础上尽可能保存或改进听力。
2、对于病变范围较广，脓液较多，引流不畅者，不适应采用本手术。
3、术中避免用探针或其他器械损伤鼓膜或听骨，以免损伤听力。
述评
1.面神经麻痹 可发生于手术中及手术后。手术中常因寻找鼓窦位置过低，断骨桥时操作不慎，电钻或骨凿滑脱，吸引、牵拉暴露的面神经等所致的损伤，多损伤面神经水平段及屈曲部，应立即行面神经探查减压术或神经移植术。手术后发生的面瘫多因炎症或纱条填塞过紧、压迫致面神经水肿，经非手术治疗、纱条抽出多能完全恢复。
2.迷路炎 可因操作损伤外半规管、镫骨脱位、剥除迷路瘘管上覆盖物等，引起浆液性或化脓性迷路炎，如系“死迷路”可导致全聋。
3.严重出血 可因损伤乙状窦壁或颈静脉球所致。
5.术后长期流脓不止 常为乳突、鼓室病变未彻底根除，面神经嵴过高、骨桥未去除，影响引流、观察及换药。
6.化脓性耳廓软骨膜炎 常因手术暴露软骨，被术腔中的绿脓杆菌感染所致。
