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== 基本信息==
《肾动脉狭窄临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
肾动脉狭窄临床路径（2016年版）
=== 一、肾动脉狭窄标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[肾动脉狭窄]]伴[[肾血管性高血压]]（[[ICD]]-I70.101），行肾[[动脉]]成形或支架置入术 （ICD-9-CM-3：（39.9005/88.45001）。
==== （二）诊断依据。====
根据2002年[[AHA]]《肾动脉[[血运]][[重建]]临床试验报告指南》、2005年《中国[[高血压]]防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉病变:[[影像]][[检查]]显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%）,狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。
2.高血压：对ACE[[抑制]]剂或[[血管紧张素]][[受体]][[拮抗剂]]的[[反应]][[敏感]],降压幅度大；肾动脉狭窄解除[[后血]]压明显下降或[[治愈]]。
3.病变侧肾[[发生]]明显[[血流量]]下降,GFR下降,甚至肾[[萎缩]]。
4.病变侧肾因缺血诱发[[肾素]]分泌明显增加，可导致继发
性高[[醛固酮]]血症。
5.[[病因]]：主要是[[动脉粥样硬化]]，其次是[[大动脉炎]]和[[肌纤维]][[发育]]不良等。
==== （三）选择介入治疗方案的依据。====
根据 2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、 2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年 TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉介入治疗[[适应]]证:
临床标准:
（1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、[[恶性高血压]]、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受[[抗高血压药]]物；
（2）挽救肾[[功能]]:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是[[血管紧张素转换酶]]抑制剂或[[血管紧张素Ⅱ]]受体拮抗剂后肾功能恶化；
（3）伴随的[[心脏]]问题:[[不稳定心绞痛]]；反复发作的急性 [[肺水肿]]与左室收缩功能不匹配。
[[血管]][[解剖]]标准：
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的[[患者]]，要有明确的血流[[动力学]]显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或[[纤维]]肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。
介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。
肾动脉介入治疗[[禁忌]]证。
（1）由于伴随的严重疾病，[[预期]]寿命有限的患者。
（2）[[造影剂]]过敏或无法耐受[[抗血小板药]]物。
（3）严重的慢性缺血性[[肾病]],接近[[需要]]长期[[透析]]的，
需要肾内科专家会诊,（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行[[介入手术]]。
（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自[[腹主动脉瘤]]，弥漫钙化[[性病]]变等。
（5）临床病情不[[稳定]],不能耐受介入手术。
（6）如病因系大动脉炎所致，[[炎症]][[活动]]期一般不宜手术，要用[[免疫抑制剂]]治疗使[[血沉]]/[[C反应蛋白]]降至正常范围2 个月以上后方可考虑。
==== （四）术前准备2-3天。====
1.必需检查的项目：
（1）[[血常规]]、尿常规、[[大便]]常规；
（2）肝肾功能、[[电解质]]、[[血糖]]、血脂、[[凝血]]功能、[[纤维蛋白原]]水平、[[感染]]性疾病筛查（乙肝、[[梅毒]]、[[艾滋病]]等）、肾素-血管紧张素；
（3）[[X线]]胸片、[[心电图]]；
（4）肾动脉血管[[超声]]、[[肾图]]、肾动脉CTA。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）化验检查：[[同型半胱氨酸]]、[[抗凝血酶Ⅲ]]、[[蛋白C]]、[[蛋白S]]、抗“O”、[[抗核抗体]]、ENA、[[类风湿因子]]、CRP、ESR等；
（2）[[超声心动图]]检查、肺功能；
==== （五）选择用药。====
1.抗[[血小板]]聚集治疗：[[阿司匹林]]、[[氯吡格雷]]等。
2.降脂治疗：他汀类[[药物]]。
3.抗凝治疗
4.病因和危险因素治疗。
==== （六）手术日为入院第3-5天。====
1.[[麻醉]]方式：局麻。
2.术中用药：普通[[肝素]]。
==== （七）术后住院恢复5-10天。====
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝肾功能、电解质；
（2）肾动脉彩超
（3）出院3个月门诊复查。
2.术后用药：
（1）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。
（2）降脂治疗：他汀类药物。
（3）[[低分子肝素]]抗凝治疗。
==== （八）出院标准。====
穿刺点愈合良好，无皮下积液、假性[[动脉瘤]]。
==== （九）变异及原因分析。====
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.双侧肾动脉狭窄。
3.肾动脉分支血管狭窄。
=== 二、肾动脉狭窄临床路径表单===
适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行肾动脉支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴 39.5002）
患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天<table><tr><td>
时间</td><td>
住院第3-4天
（手术日）</td><td>
住院第4-5天
（术后第1天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
□手术
□完成手术记录书写
□术[[后病]]程记录书写
□上级医师查房
□向患者及家属交代术后注意事项</td><td>
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□查看穿刺侧肢体活动情况及伤口
□观察[[生命]]体征变化</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱:
□今日在局麻下行“肾动脉造影并支架置入术”
□术后护理常规
□一级护理
□饮食
□观察血压
□观察穿刺点、穿刺侧肢体制动12-24小时
□低分子肝素抗凝治疗×3-5天
□降压药物应用
临时医嘱:
□补液（视情况而定）
□[[抗菌]]药物（视情况而定）</td><td>
长期医嘱:
□低盐低脂饮食
□一级护理
□心电监护
临时医嘱:
□[[止呕]]、[[止痛药]]物
□根据情况决定是否补液
□抗血小板治疗</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
□观察血压变化
□穿刺侧肢体制动12-24小时，穿刺点渗出情况
□心理和生活护理</td><td>
□指导患者术后功能锻炼
□观察血压变化
□穿刺点渗出情况，必要时[[换药]]
□心理和生活护理</td></tr><tr><td>
病情变异
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第5-6天
（术后第2天）</td><td>
住院第6-7天
（术后第3天）</td><td>
住院第7—10天
（出院日）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□观察生命体征变化</td><td>
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□观察生命体征变化</td><td>
□上级医师查房，进行病情评估，决定是否可以出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明等文件
□交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
临时医嘱：
□伤口换药</td><td>
长期医嘱：
□二级护理
□无特殊
临时医嘱：
□复查肾动脉彩超</td><td>
临时医嘱：
□出院带药</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
□指导患者术后功能锻炼
□指[[导药]]物应用
□伤口渗出情况
□心理和生活护理</td><td>
□术后功能锻炼
□心理和生活护理
□出院宣教</td><td>
□指导办理出院手续</td></tr><tr><td>
病情变异
记录</td><td>
□无□有，原因：
1.
2.</td><td>
□无□有，原因：
1.
2.</td><td>
□无□有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
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《肾动脉狭窄临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
肾动脉狭窄临床路径（2016年版）
=== 一、肾动脉狭窄标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[肾动脉狭窄]]伴[[肾血管性高血压]]（[[ICD]]-I70.101），行肾[[动脉]]成形或支架置入术 （ICD-9-CM-3：（39.9005/88.45001）。
==== （二）诊断依据。====
根据2002年[[AHA]]《肾动脉[[血运]][[重建]]临床试验报告指南》、2005年《中国[[高血压]]防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉病变:[[影像]][[检查]]显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%）,狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。
2.高血压：对ACE[[抑制]]剂或[[血管紧张素]][[受体]][[拮抗剂]]的[[反应]][[敏感]],降压幅度大；肾动脉狭窄解除[[后血]]压明显下降或[[治愈]]。
3.病变侧肾[[发生]]明显[[血流量]]下降,GFR下降,甚至肾[[萎缩]]。
4.病变侧肾因缺血诱发[[肾素]]分泌明显增加，可导致继发
性高[[醛固酮]]血症。
5.[[病因]]：主要是[[动脉粥样硬化]]，其次是[[大动脉炎]]和[[肌纤维]][[发育]]不良等。
==== （三）选择介入治疗方案的依据。====
根据 2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、 2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年 TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉介入治疗[[适应]]证:
临床标准:
（1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、[[恶性高血压]]、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受[[抗高血压药]]物；
（2）挽救肾[[功能]]:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是[[血管紧张素转换酶]]抑制剂或[[血管紧张素Ⅱ]]受体拮抗剂后肾功能恶化；
（3）伴随的[[心脏]]问题:[[不稳定心绞痛]]；反复发作的急性 [[肺水肿]]与左室收缩功能不匹配。
[[血管]][[解剖]]标准：
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的[[患者]]，要有明确的血流[[动力学]]显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或[[纤维]]肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。
介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。
肾动脉介入治疗[[禁忌]]证。
（1）由于伴随的严重疾病，[[预期]]寿命有限的患者。
（2）[[造影剂]]过敏或无法耐受[[抗血小板药]]物。
（3）严重的慢性缺血性[[肾病]],接近[[需要]]长期[[透析]]的，
需要肾内科专家会诊,（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行[[介入手术]]。
（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自[[腹主动脉瘤]]，弥漫钙化[[性病]]变等。
（5）临床病情不[[稳定]],不能耐受介入手术。
（6）如病因系大动脉炎所致，[[炎症]][[活动]]期一般不宜手术，要用[[免疫抑制剂]]治疗使[[血沉]]/[[C反应蛋白]]降至正常范围2 个月以上后方可考虑。
==== （四）术前准备2-3天。====
1.必需检查的项目：
（1）[[血常规]]、尿常规、[[大便]]常规；
（2）肝肾功能、[[电解质]]、[[血糖]]、血脂、[[凝血]]功能、[[纤维蛋白原]]水平、[[感染]]性疾病筛查（乙肝、[[梅毒]]、[[艾滋病]]等）、肾素-血管紧张素；
（3）[[X线]]胸片、[[心电图]]；
（4）肾动脉血管[[超声]]、[[肾图]]、肾动脉CTA。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）化验检查：[[同型半胱氨酸]]、[[抗凝血酶Ⅲ]]、[[蛋白C]]、[[蛋白S]]、抗“O”、[[抗核抗体]]、ENA、[[类风湿因子]]、CRP、ESR等；
（2）[[超声心动图]]检查、肺功能；
==== （五）选择用药。====
1.抗[[血小板]]聚集治疗：[[阿司匹林]]、[[氯吡格雷]]等。
2.降脂治疗：他汀类[[药物]]。
3.抗凝治疗
4.病因和危险因素治疗。
==== （六）手术日为入院第3-5天。====
1.[[麻醉]]方式：局麻。
2.术中用药：普通[[肝素]]。
==== （七）术后住院恢复5-10天。====
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝肾功能、电解质；
（2）肾动脉彩超
（3）出院3个月门诊复查。
2.术后用药：
（1）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。
（2）降脂治疗：他汀类药物。
（3）[[低分子肝素]]抗凝治疗。
==== （八）出院标准。====
穿刺点愈合良好，无皮下积液、假性[[动脉瘤]]。
==== （九）变异及原因分析。====
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.双侧肾动脉狭窄。
3.肾动脉分支血管狭窄。
=== 二、肾动脉狭窄临床路径表单===
适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行肾动脉支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴 39.5002）
患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天<table><tr><td>
时间</td><td>
住院第3-4天
（手术日）</td><td>
住院第4-5天
（术后第1天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
□手术
□完成手术记录书写
□术[[后病]]程记录书写
□上级医师查房
□向患者及家属交代术后注意事项</td><td>
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□查看穿刺侧肢体活动情况及伤口
□观察[[生命]]体征变化</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱:
□今日在局麻下行“肾动脉造影并支架置入术”
□术后护理常规
□一级护理
□饮食
□观察血压
□观察穿刺点、穿刺侧肢体制动12-24小时
□低分子肝素抗凝治疗×3-5天
□降压药物应用
临时医嘱:
□补液（视情况而定）
□[[抗菌]]药物（视情况而定）</td><td>
长期医嘱:
□低盐低脂饮食
□一级护理
□心电监护
临时医嘱:
□[[止呕]]、[[止痛药]]物
□根据情况决定是否补液
□抗血小板治疗</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
□观察血压变化
□穿刺侧肢体制动12-24小时，穿刺点渗出情况
□心理和生活护理</td><td>
□指导患者术后功能锻炼
□观察血压变化
□穿刺点渗出情况，必要时[[换药]]
□心理和生活护理</td></tr><tr><td>
病情变异
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第5-6天
（术后第2天）</td><td>
住院第6-7天
（术后第3天）</td><td>
住院第7—10天
（出院日）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□观察生命体征变化</td><td>
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□观察生命体征变化</td><td>
□上级医师查房，进行病情评估，决定是否可以出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明等文件
□交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
临时医嘱：
□伤口换药</td><td>
长期医嘱：
□二级护理
□无特殊
临时医嘱：
□复查肾动脉彩超</td><td>
临时医嘱：
□出院带药</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
□指导患者术后功能锻炼
□指[[导药]]物应用
□伤口渗出情况
□心理和生活护理</td><td>
□术后功能锻炼
□心理和生活护理
□出院宣教</td><td>
□指导办理出院手续</td></tr><tr><td>
病情变异
记录</td><td>
□无□有，原因：
1.
2.</td><td>
□无□有，原因：
1.
2.</td><td>
□无□有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
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