肾动脉狭窄临床路径（2016年版）
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基本信息
《肾动脉狭窄临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
肾动脉狭窄临床路径（2016年版）
一、肾动脉狭窄标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-I70.101），行肾动脉成形或支架置入术 （ICD-9-CM-3：（39.9005/88.45001）。
（二）诊断依据。
根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%）,狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。
2.高血压：对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。
4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发
性高醛固酮血症。
5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。
（三）选择介入治疗方案的依据。
根据 2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、 2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年 TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉介入治疗适应证:
临床标准:
（1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；
（2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化；
（3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性 肺水肿与左室收缩功能不匹配。
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。
介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。
肾动脉介入治疗禁忌证。
（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。
需要肾内科专家会诊,（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行介入手术。
（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。
（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。
（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2 个月以上后方可考虑。
（四）术前准备2-3天。
1.必需检查的项目：
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、肾素-血管紧张素；
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等；
（2）超声心动图检查、肺功能；
（五）选择用药。
2.降脂治疗：他汀类药物。
3.抗凝治疗
4.病因和危险因素治疗。
（六）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：局麻。
2.术中用药：普通肝素。
（七）术后住院恢复5-10天。
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝肾功能、电解质；
（2）肾动脉彩超
（3）出院3个月门诊复查。
2.术后用药：
（1）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。
（2）降脂治疗：他汀类药物。
（3）低分子肝素抗凝治疗。
（八）出院标准。
穿刺点愈合良好，无皮下积液、假性动脉瘤。
（九）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.双侧肾动脉狭窄。
3.肾动脉分支血管狭窄。
二、肾动脉狭窄临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行肾动脉支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴 39.5002）
患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天| 时间 |
住院第3-4天 （手术日） |
住院第4-5天 （术后第1天） |
| 主要诊疗工作 |
□手术 □完成手术记录书写 □术后病程记录书写 □上级医师查房 □向患者及家属交代术后注意事项 |
□上级医师查房 □术后病程记录书写 □查看穿刺侧肢体活动情况及伤口 □观察生命体征变化 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □今日在局麻下行“肾动脉造影并支架置入术” □术后护理常规 □一级护理 □饮食 □观察血压 □观察穿刺点、穿刺侧肢体制动12-24小时 □低分子肝素抗凝治疗×3-5天 □降压药物应用 临时医嘱: □补液（视情况而定） □抗菌药物（视情况而定） |
长期医嘱: □低盐低脂饮食 □一级护理 □心电监护 临时医嘱: □根据情况决定是否补液 □抗血小板治疗 |
| 主要护理工作 |
□观察血压变化 □穿刺侧肢体制动12-24小时，穿刺点渗出情况 □心理和生活护理 |
□指导患者术后功能锻炼 □观察血压变化 □穿刺点渗出情况，必要时换药 □心理和生活护理 |
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病情变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士签名 | ||
| 医师签名 |
| 时间 |
住院第5-6天 （术后第2天） |
住院第6-7天 （术后第3天） |
住院第7—10天 （出院日） |
| 主要诊疗工作 |
□上级医师查房 □术后病程记录书写 □观察生命体征变化 |
□上级医师查房 □术后病程记录书写 □观察生命体征变化 |
□上级医师查房，进行病情评估，决定是否可以出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明等文件 □交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □二级护理 □饮食 临时医嘱： □伤口换药 |
长期医嘱： □二级护理 □无特殊 临时医嘱： □复查肾动脉彩超 |
临时医嘱： □出院带药 |
| 主要护理工作 |
□指导患者术后功能锻炼 □指导药物应用 □伤口渗出情况 □心理和生活护理 |
□术后功能锻炼 □心理和生活护理 □出院宣教 | □指导办理出院手续 |
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病情变异 记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
| 护士签名 | |||
| 医师签名 |
