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经皮肝穿刺胆道造影（ptc）
== 手术图解==
图1 经皮肝穿刺胆道造影（ptc）[[穿刺法]]
== 经皮肝穿刺胆道造影的适应证==
主要用于梗阻性[[黄疸病]]人，以了解胆道梗阻部位、范围和原因。
== 经皮肝穿刺胆道造影的禁忌证==
1.[[凝血]]机制有严重障碍。
2.严重的急性化脓性梗阻性胆管炎。
3.肝、肾[[功能]]很差。
4.病人年龄过大，全身条件差者应填重。
== 造影前准备==
1.造影前一日晚[[清洁灌肠]]，并给镇静剂。
2.造影前一小时给镇静剂，但禁用[[吗啡]]，以免引起俄狄[[括约肌]]痉挛而混淆诊断。
3.造影前腹部[[透视]]，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。
4.作碘过敏试验。
5.作[[凝血酶]]原时测定，如延长应给[[维生素]]k以纠正。
6.备穿[[刺针]]：5½或6号细[[长针]]，或长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm，针头斜面30°的穿刺针，配有可曲性很强的钢针芯，或76-2型[[塑料]]外套管穿刺针，长25～28cm，外径1.3mm、内径0.9mm。
== 手术步骤==
=== 经腋路肋间穿刺法===
⑴穿刺进路，一般采用右腋中线8～9肋或9～10[[肋间]]隙。有条件时，最好在x线监视下，直接观察[[肝脏]]的[[变异]]，调整穿刺点的高低、方向及[[进针]]深度。
⑵[[消毒]]，覆巾，穿刺点局麻。
⑶按上述选定的穿刺点进针，水平方向，[[针尖]]指向剑突尖。
⑷一般进针8～13cm左右，穿及的胆管较粗。当穿刺针刺入胆管时，可有突破感。此时，拔[[出针]]芯，换上[[注射器]]，一面[[徐徐]][[退针]]，一面抽吸，若抽得[[胆汁]]即停止外退，表明针尖已在胆管内。如未抽出胆汁，退针至1/2的[[针道]]时，为穿刺失败，应退针至皮下，稍改变方向再行穿刺。继续4～5次，仍未抽得胆汁者应停止操作，以免[[损伤]]过多肝[[组织]]。
⑸也可采用[[下法]]，进针至适当深度时，先注入少量[[造影剂]]，在x线[[荧光]]屏显示下[[判断]]针头的位置。如针头误入[[血管]]内，造影剂将被稀释而迅速流走；如针头在肝实质内，造影剂将停留不动；如造影剂进入肝胆管内，则可见造影剂缓慢流向肝门。
⑹穿刺成功后，固定针头，接上带有塑料管的注射器，抽出部分胆汁，送[[细菌培养]]；再徐徐注入[[温热]]的30%～50%[[泛影葡胺]]20ml。[[患者]][[感觉]][[肝区]]微胀时，即应停止注射，进行[[摄片]]。如胆管高度扩张，可适当增加造影剂[[剂量]]。
⑺摄片后，尽量吸出混有造影剂的胆汁，以免漏胆。如照片满意，即可结束[[检查]]。如不满意，可再次注入造影剂进行摄片。
=== 经腹部穿刺法===
穿刺部位选在右侧肋缘下，穿刺点在剑突下2cm，腹中线向右2cm处，穿刺点与台面成40°角，[[直刺]]向肝脏。应用的穿刺针以12cm长为宜。本法适用于肝脏肿大的病人。
=== 经腹膜外穿刺法===
本法是经肝脏后面裸区进行穿刺。由于该裸区即使在肝脏肿大时仍恒定不变；并且经此穿刺不致损伤重要脏器，亦不致[[发生]][[胆汁性腹膜炎]]或腹腔内[[出血]]。造影前先行右侧[[膈神经阻滞术]]。[[方法]]为在右[[锁骨]]上2～3cm[[胸锁乳突肌]]前缘，用2%升高，[[活动]]度减低，表明膈[[神经]]阻滞有效。
[[然后]]病人取俯卧，于右11[[肋骨]]上缘距后正中线6～7cm处行常规局麻后，用15cm长的穿刺针穿刺肝脏，针头微指向上内，待刺入10～12cm时，用前述方法退针，抽出胆汁表示穿刺成功[图1]。
注射造影剂及摄片步骤同前。
此进路远不及经腋路穿刺成功率为高。
== 术中注意事项==
1.避免注入造影剂时造成胆道高压 因可造成造影剂和胆汁沿针头周围漏入腹腔，造成局部胆汁性腹膜炎。故当穿刺针进入胆管抽得胆汁，应尽量抽弃胆汁以达减压。若有测压设备，注入造影剂不应超过抽弃的胆汁量，并先抽出胆汁在注射器中混匀再缓缓注入，造影后也应尽量抽出胆汁，即使有胆血瘘，胆汁入血也较少。
2.针道胆血瘘的防治 穿刺进入较[[大管]]腔时，常有明显的空虚感，应即时抽吸，易吸出血液者证明针尖在血管中，应即退针，针已穿过血管再入胆管时，不应从原针道作[[ptcd]]，应另行穿刺。
3.避免粘稠胆汁对造影的影响 胆道梗阻和[[感染]]时，胆汁粘度增加，不易与造影剂混匀。为避免粘稠胆汁造成[[误诊]]，可用少量[[生理盐水]]缓缓注入以稀释，再予抽弃、稀释，多次反复，至胆汁颜色减淡后，换注造影剂造影。若不能抽出胆汁，或不能稀释，则不宜即时造影，可插入[[引流管]]3～5日后，胆汁稀释时再造影。
4.[[注意]]造影剂在胆汁中的浓度及均匀度 造影剂过浓，可掩盖小结石；过淡时，显示不清，均可误诊。
== 临床意义==
经皮肝穿刺胆道造影的造影剂[[分布]]广泛，[[影像]]清晰，诊断正确率高，且不受肝功障碍、[[黄疸]]及特殊设备的限制，本方法安全易行，尤其是利用细针穿刺以来，危险性已大为减少，在胆管增粗者，成功率达95%以上，胆管不粗者，成功率亦达70%。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
== 手术图解==
图1 经皮肝穿刺胆道造影（ptc）[[穿刺法]]
== 经皮肝穿刺胆道造影的适应证==
主要用于梗阻性[[黄疸病]]人，以了解胆道梗阻部位、范围和原因。
== 经皮肝穿刺胆道造影的禁忌证==
1.[[凝血]]机制有严重障碍。
2.严重的急性化脓性梗阻性胆管炎。
3.肝、肾[[功能]]很差。
4.病人年龄过大，全身条件差者应填重。
== 造影前准备==
1.造影前一日晚[[清洁灌肠]]，并给镇静剂。
2.造影前一小时给镇静剂，但禁用[[吗啡]]，以免引起俄狄[[括约肌]]痉挛而混淆诊断。
3.造影前腹部[[透视]]，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。
4.作碘过敏试验。
5.作[[凝血酶]]原时测定，如延长应给[[维生素]]k以纠正。
6.备穿[[刺针]]：5½或6号细[[长针]]，或长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm，针头斜面30°的穿刺针，配有可曲性很强的钢针芯，或76-2型[[塑料]]外套管穿刺针，长25～28cm，外径1.3mm、内径0.9mm。
== 手术步骤==
=== 经腋路肋间穿刺法===
⑴穿刺进路，一般采用右腋中线8～9肋或9～10[[肋间]]隙。有条件时，最好在x线监视下，直接观察[[肝脏]]的[[变异]]，调整穿刺点的高低、方向及[[进针]]深度。
⑵[[消毒]]，覆巾，穿刺点局麻。
⑶按上述选定的穿刺点进针，水平方向，[[针尖]]指向剑突尖。
⑷一般进针8～13cm左右，穿及的胆管较粗。当穿刺针刺入胆管时，可有突破感。此时，拔[[出针]]芯，换上[[注射器]]，一面[[徐徐]][[退针]]，一面抽吸，若抽得[[胆汁]]即停止外退，表明针尖已在胆管内。如未抽出胆汁，退针至1/2的[[针道]]时，为穿刺失败，应退针至皮下，稍改变方向再行穿刺。继续4～5次，仍未抽得胆汁者应停止操作，以免[[损伤]]过多肝[[组织]]。
⑸也可采用[[下法]]，进针至适当深度时，先注入少量[[造影剂]]，在x线[[荧光]]屏显示下[[判断]]针头的位置。如针头误入[[血管]]内，造影剂将被稀释而迅速流走；如针头在肝实质内，造影剂将停留不动；如造影剂进入肝胆管内，则可见造影剂缓慢流向肝门。
⑹穿刺成功后，固定针头，接上带有塑料管的注射器，抽出部分胆汁，送[[细菌培养]]；再徐徐注入[[温热]]的30%～50%[[泛影葡胺]]20ml。[[患者]][[感觉]][[肝区]]微胀时，即应停止注射，进行[[摄片]]。如胆管高度扩张，可适当增加造影剂[[剂量]]。
⑺摄片后，尽量吸出混有造影剂的胆汁，以免漏胆。如照片满意，即可结束[[检查]]。如不满意，可再次注入造影剂进行摄片。
=== 经腹部穿刺法===
穿刺部位选在右侧肋缘下，穿刺点在剑突下2cm，腹中线向右2cm处，穿刺点与台面成40°角，[[直刺]]向肝脏。应用的穿刺针以12cm长为宜。本法适用于肝脏肿大的病人。
=== 经腹膜外穿刺法===
本法是经肝脏后面裸区进行穿刺。由于该裸区即使在肝脏肿大时仍恒定不变；并且经此穿刺不致损伤重要脏器，亦不致[[发生]][[胆汁性腹膜炎]]或腹腔内[[出血]]。造影前先行右侧[[膈神经阻滞术]]。[[方法]]为在右[[锁骨]]上2～3cm[[胸锁乳突肌]]前缘，用2%升高，[[活动]]度减低，表明膈[[神经]]阻滞有效。
[[然后]]病人取俯卧，于右11[[肋骨]]上缘距后正中线6～7cm处行常规局麻后，用15cm长的穿刺针穿刺肝脏，针头微指向上内，待刺入10～12cm时，用前述方法退针，抽出胆汁表示穿刺成功[图1]。
注射造影剂及摄片步骤同前。
此进路远不及经腋路穿刺成功率为高。
== 术中注意事项==
1.避免注入造影剂时造成胆道高压 因可造成造影剂和胆汁沿针头周围漏入腹腔，造成局部胆汁性腹膜炎。故当穿刺针进入胆管抽得胆汁，应尽量抽弃胆汁以达减压。若有测压设备，注入造影剂不应超过抽弃的胆汁量，并先抽出胆汁在注射器中混匀再缓缓注入，造影后也应尽量抽出胆汁，即使有胆血瘘，胆汁入血也较少。
2.针道胆血瘘的防治 穿刺进入较[[大管]]腔时，常有明显的空虚感，应即时抽吸，易吸出血液者证明针尖在血管中，应即退针，针已穿过血管再入胆管时，不应从原针道作[[ptcd]]，应另行穿刺。
3.避免粘稠胆汁对造影的影响 胆道梗阻和[[感染]]时，胆汁粘度增加，不易与造影剂混匀。为避免粘稠胆汁造成[[误诊]]，可用少量[[生理盐水]]缓缓注入以稀释，再予抽弃、稀释，多次反复，至胆汁颜色减淡后，换注造影剂造影。若不能抽出胆汁，或不能稀释，则不宜即时造影，可插入[[引流管]]3～5日后，胆汁稀释时再造影。
4.[[注意]]造影剂在胆汁中的浓度及均匀度 造影剂过浓，可掩盖小结石；过淡时，显示不清，均可误诊。
== 临床意义==
经皮肝穿刺胆道造影的造影剂[[分布]]广泛，[[影像]]清晰，诊断正确率高，且不受肝功障碍、[[黄疸]]及特殊设备的限制，本方法安全易行，尤其是利用细针穿刺以来，危险性已大为减少，在胆管增粗者，成功率达95%以上，胆管不粗者，成功率亦达70%。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
