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转 介 卡
单位：现有 已在我中心接受 服务。本机构不能为其提供其[[需要]]的以下服务：
特转介到你处，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本机构联系。
结核病诊断结果：
备注：
X线检查结果：
痰涂片检查结果： 阴性 1+ 2+ 3+ 4+
未查及原因：
结核病诊断结果：
是否开展抗结核治疗： 是 否
开始抗结核治疗时间： 年 月 日
出具报告单位：
县（区）结核病控制免费治疗协议
为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特签定如下协议：
一、 （单位）的义务：
（一）免费提供国家规定的抗结核药品，化疗方案为： ①初治方案 ②复治涂阳方案
（二）如果使用[[链霉素]]，则免费提供所需的一次性[[注射器]]和[[注射用水]]。
（三）经治医生应向病人讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。
（四）未经X X（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。
三、如果接受免费治疗的肺结核病人不履行上述4条义务， （单位）有权停止提供免费的[[抗结核药物]]和相应的配套注射器和注射用水。
四、药物不良反应的处理费用及其他治疗费用不属于本协议的免费范围。
经治医生（签名）： 接受免费治疗结核病病人（签名）：
年 月 日 年 月 日 </TD></TR></TABLE>
送接样记录单
送样日期: [__|__|__|__| |__|__| |__|__] 时间: |__|__|:|__|__|
1. 血标本管数量:
2. 发送实验室名称：
3. 发送实验室负责人签名 ____________标本运输员签名_____________
4. 收样实验室名称：
送接样记录单
接样日期: [__|__|__|__| |__|__| |__|__] 时间: |__|__|:|__|__|
1. 血标本管数量:
2．包装处于良好状态 是 |__| 否 |__|: 描述 ___________________
3. 收样实验室名称：收样实验室负责接收人签名 ___________________________
4．发送实验室名称：
5．血标本个人信息记录单（姓名， 年龄， 性别和样品号）有 |__| 无 |__|: 描述 ___________________
6．送样运输员签名___________________________ （此表保存在收样实验室) </TD></TR></TABLE>
