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胃溃疡

添加177字节, 2017年12月17日 (日) 15:13
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{{概述图|胃溃疡.jpg}}
胃溃疡，是位于贲门至幽门之间的慢性溃疡，称为消化系统常见疾病，是消化性溃疡的一种。主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过粘膜肌层的组织损伤。其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有黑便与呕血。[[胃溃疡]]，是位于[[贲门]]至[[幽门]]之间的慢性[[溃疡]]，称为[[消化系统]]常见疾病，是消化性溃疡的一种。主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过粘膜肌层的组织损伤。其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、[[泛酸]]或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有[[黑便]]与[[呕血]]。
中医认为，该病属胃脘病的范畴。
== 病因 ==
=== 发病病因 ===
主要病因： 幽门螺杆菌感染，药物及饮食因素，胃酸，胃蛋白酶，应激精神因素，遗传因素，胃运动异常等 [[幽门螺杆菌]]感染，药物及饮食因素，[[胃酸]]，胃蛋白酶，应激精神因素，遗传因素，胃运动异常等
==== 遗传因素 ====
==== 化学因素 ====
长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生，此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系。长期饮用酒精或长期服用[[阿司匹林]]、[[皮质类固醇]]等药物易致此病发生，此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系。
==== 生活因素 ====
==== 精神因素 ====
精神紧张或忧虑，多愁善感，脑力劳动过多也是本病诱发因素。可能因迷走神经兴奋，胃酸分泌过多而引起。精神紧张或忧虑，多愁善感，脑力劳动过多也是本病诱发因素。可能因[[迷走神经兴奋]]，胃酸分泌过多而引起。
==== 感染因素 ====
==== 其他因素 ====
不同国家、不同地区本病的发生率不尽相同，不同的季节发病率也不一样，说明地理环境及气候也是重要因素。另外本病还可在其他原发病如烧伤、重度脑外伤、胃泌素瘤、甲旁亢、肺气肿、肝硬化、肾衰的基础上发病，即所谓“继发性溃疡”不同国家、不同地区本病的发生率不尽相同，不同的季节发病率也不一样，说明地理环境及气候也是重要因素。另外本病还可在其他原发病如[[烧伤]]、重度[[脑外伤]]、[[胃泌素瘤]]、甲旁亢、肺气肿、肝硬化、肾衰的基础上发病，即所谓继发性溃疡(secondary ulcer)。这可能与胃泌素、高钙血症及迷走神经过度兴奋有关。。这可能与胃泌素、[[高钙血症]]及迷走神经过度兴奋有关。
=== 发病机制 ===
==== 胆汁反流和胃溃疡病 ====
Beaumont于1883年首先观察到在某些不寻常的情况下胆汁反流入胃，但当时未能引起人们的注意。直到1965年du Beaumont于1883年首先观察到在某些不寻常的情况下[[胆汁]]反流入胃，但当时未能引起人们的注意。直到1965年du Plessis才提出胆汁反流可能在胃溃疡病的发病中占重要位置。研究证明，胆汁反流入胃常见于胃溃疡病病人而不常见于正常人。胆汁在胃溃疡病病人的空腹胃液标本和餐后标本中均存在。胃溃疡愈合以后，反流可以减少或停止。
胃或十二指肠的动力障碍是导致胆汁反流的原因，然而致成动力障碍的基本因素仍然不明。在某些病人，取直立体位、吸烟可使反流增加。胆汁反流不仅限于胃溃疡病，还可见于胃炎，如酒精性胃炎和萎缩性胃炎，以及并发胃炎的一些情况，如十二指肠溃疡病和慢性呼吸系疾病。胃炎本身能否致成动力功能障碍并引起反流，还不清楚。胃或十二指肠的动力障碍是导致胆汁反流的原因，然而致成动力障碍的基本因素仍然不明。在某些病人，取直立体位、吸烟可使反流增加。胆汁反流不仅限于胃溃疡病，还可见于胃炎，如酒精性胃炎和萎缩性胃炎，以及并发胃炎的一些情况，如十二指肠溃疡病和慢性呼吸系疾病。[[胃炎]]本身能否致成动力功能障碍并引起反流，还不清楚。
根据Hollander，正常的胃有双重黏障：黏液和黏膜上皮。它不但可以保护黏膜使之免于发生溃疡，而且可以防止酸渗入胃黏膜从而使酸分泌保留在胃腔以内。正常胃黏膜防止酸的反向弥散可能与上皮细胞表面的脂蛋白膜有关。胃内胆汁的有害后果就是它对黏障的破坏，从而使得氢离子穿透胃黏膜并且损害胃黏膜。胆汁可以改变胃黏液的性质。使表面黏液剥脱，并且使上皮细胞耗空其黏液含量。除去它对黏液的作用以外，胆汁还能破坏黏膜屏障，使它不再能阻止氢离子渗入黏膜。氢离子的反向弥散引起黏膜的进一步损伤。胆汁酸还能破坏表面上皮细胞并弥散进入黏膜。刺激肥大细胞释放组胺。胃细胞间液内组胺浓度的增加引起血管扩张伴黏膜血流和毛细血管渗透性增加，进而发生黏膜水肿、出血、发炎，甚至发生急性糜烂。受损伤的黏膜容易形成溃疡。根据Hollander，正常的胃有双重黏障：黏液和黏膜上皮。它不但可以保护黏膜使之免于发生溃疡，而且可以防止酸渗入胃黏膜从而使酸分泌保留在胃腔以内。正常胃黏膜防止酸的反向弥散可能与上皮细胞表面的脂蛋白膜有关。胃内胆汁的有害后果就是它对黏障的破坏，从而使得氢离子穿透胃黏膜并且损害胃黏膜。胆汁可以改变胃黏液的性质。使表面黏液剥脱，并且使上皮细胞耗空其黏液含量。除去它对黏液的作用以外，胆汁还能破坏黏膜屏障，使它不再能阻止氢离子渗入黏膜。氢离子的反向弥散引起黏膜的进一步损伤。胆汁酸还能破坏表面上皮细胞并弥散进入黏膜。刺激肥大细胞释放[[组胺]]。胃细胞间液内组胺浓度的增加引起血管扩张伴黏膜血流和毛细血管渗透性增加，进而发生黏膜[[水肿]]、[[出血]]、[[发炎]]，甚至发生急性[[糜烂]]。受损伤的黏膜容易形成溃疡。
实验证明，十二指肠内容物对胃黏膜的损伤较单纯胆汁或胰腺分泌一种对胃黏膜的损伤大得多。胆汁和胰腺分泌的一些破坏成分已经查明。已知胆汁酸可引起黏膜损伤。胆汁和胰液互相混合在十二指肠内生成的溶血卵磷脂可以引起黏膜屏障的破坏。正常胆汁中的卵磷脂被胰腺分泌中的磷脂酶A转变成溶血卵磷脂;这一反应被胰蛋白酶和胆汁酸二者所激活。高浓度的溶血卵磷脂已在胃溃疡病病人夜间胃液标本中查出。此外，胆汁对胃黏膜的损害不仅仅取决于胆汁酸的去污作用，还取决于胃内容物的酸度。观察pH8、4和2三种不同的人类胆汁溶液的破坏作用时，发现pH8者破坏最小，而pH2者破坏最大。这一发现提示胆汁，特别是和酸在一起，起到破坏作用。
==== 酸和胃溃疡病 ====
酸在胃溃疡病发病上所起的作用曾经受到广泛的注意，“没有酸便没有溃疡”这句名言同样适用于胃溃疡病，但是由于胃体部溃疡病人酸分泌降低或正常，酸分泌量的多少在胃溃疡病发病上似不占重要位置。酸在胃溃疡病发病上所起的作用曾经受到广泛的注意，没有酸便没有溃疡句名言同样适用于胃溃疡病，但是由于胃体部溃疡病人酸分泌降低或正常，酸分泌量的多少在胃溃疡病发病上似不占重要位置。
酸在胃溃疡病所起的作用可能不是决定溃疡的发病而是决定溃疡的部位。等观察了149名胃溃疡病病人的胃切除标本，发现所有溃疡均发生在幽门腺区域，且紧邻酸分泌区。这可能是这个部位的幽门黏膜较其他任何部位接触酸都多的缘故。
=== 中医病因认识 ===
主要由于胃失和降“不通则痛”所致。病位在胃，但与肝脾二脏密切相关。肝气易犯胃克脾，脾胃可互相累及。临床上肝多实，脾多虚，胃多气滞血瘀。处方用药时要根据肝、脾、胃之病机特点灵活施治。肝气犯胃者，应掌握“治肝可以安胃”“忌刚用柔”的原则，做到疏肝不忘和胃，理气慎防伤阴。脾胃虚寒者，温中健脾，应注意不宜过用久用辛香温燥之品。“酸甘化阴”法为治疗胃阴不足之大要，不可疏忽。无论是哪型胃脘痛之消化性溃疡，久之，皆可入络，形成瘀血阻络，故久病之溃疡病，化瘀通络，理气止痛不可忘记。主要由于[[胃失和降]]“不通则痛”所致。病位在胃，但与肝脾二脏密切相关。肝气易犯胃克脾，脾胃可互相累及。临床上肝多实，脾多虚，胃多[[气滞血瘀]]。处方用药时要根据肝、脾、胃之病机特点灵活施治。[[肝气犯胃]]者，应掌握“治肝可以安胃”“忌刚用柔”的原则，做到疏肝不忘和胃，理气慎防伤阴。脾胃虚寒者，温中健脾，应注意不宜过用久用辛香温燥之品。“酸甘化阴”法为治疗胃阴不足之大要，不可疏忽。无论是哪型胃脘痛之消化性溃疡，久之，皆可入络，形成瘀血阻络，故久病之溃疡病，化瘀通络，理气止痛不可忘记。
==== 上腹部隐痛不适 ====
胃溃疡的疼痛是一种内脏性质的疼痛，体表定位不确切，同时疼痛多不剧烈，可以忍受，表现为烧灼样痛，隐痛不适等。活动期具有节律性，表现为餐后痛，随着病理的发展具有周期性和季节性特点。贲门附近的溃疡还可表现为胸骨后烧灼感和左胸部疼痛。当溃疡发生穿透，表现为疼痛程度加重，向背部放射或背痛，同时有夜间痛等表现，当疼痛性质和节律性发生改变时，还应警惕恶变的可能。胃溃疡的疼痛是一种内脏性质的疼痛，体表定位不确切，同时疼痛多不剧烈，可以忍受，表现为烧灼样痛，隐痛不适等。活动期具有节律性，表现为餐后痛，随着病理的发展具有周期性和季节性特点。贲门附近的溃疡还可表现为[[胸骨]]后烧灼感和左胸部疼痛。当溃疡发生穿透，表现为疼痛程度加重，向背部放射或背痛，同时有夜间痛等表现，当疼痛性质和节律性发生改变时，还应警惕恶变的可能。
==== 恶心、呕吐 ====
无幽门梗阻而发生呕吐多提示溃疡处于活动期，呕吐为间歇性。频繁呕吐多提示幽门梗阻。无[[幽门梗阻]]而发生呕吐多提示溃疡处于活动期，呕吐为间歇性。频繁呕吐多提示幽门梗阻。
==== 反酸、嗳气、腹泻 ====
反酸亦提示溃疡可能处于活动期。[[反酸]]亦提示溃疡可能处于活动期。
==== 出血、穿孔 ====
发生出血、穿孔后都有其特殊的临床表现，见并发症一节。发生出血、[[穿孔]]后都有其特殊的临床表现，见并发症一节。
=== 体征 ===
缓解期一般无阳性体征。活动期只有上腹部轻压痛。但应注意行肛查和检查魏尔啸淋巴结有无肿大，以与胃癌相鉴别。缓解期一般无阳性体征。活动期只有上腹部轻压痛。但应注意行肛查和检查魏尔啸淋巴结有无肿大，以与[[胃癌]]相鉴别。
=== 中医辨证分型 ===
==== 肝胃不和 ====
表现：胃脘胀满疼痛，两胁作胀，情志不舒则加重。胸闷，易怒，喜太息表现：胃脘胀满疼痛，两胁作胀，情志不舒则加重。胸闷，易怒，喜[[太息]](长叹气)，纳食减少。舌苔薄白，脉弦。
==== 肝胃郁热 ====
==== 肝胃阴虚 ====
表现：胃脘隐痛或灼痛，午后尤甚，嘈杂，五心烦热，口干，消瘦，或口舌生疮，大便干结。舌红少苔，脉弦细。表现：胃脘隐痛或灼痛，午后尤甚，[[嘈杂]]，[[五心烦热]]，口干，消瘦，或口舌生疮，大便干结。舌红少苔，脉弦细。
==== 脾胃虚寒 ====
== 临床检查 ==
=== 胃液分析和胃酸测定 ===
胃液分析与胃酸测定对于胃十二指肠溃疡的诊断和治疗方式的选择都有帮助。基础胃酸分泌量胃液分析与胃酸测定对于胃[[十二指肠溃疡]]的诊断和治疗方式的选择都有帮助。基础胃酸分泌量(basal acid output，BAO)>5mmol/h可能为十二指肠溃疡，BAO>7.5mmol/h则应手术疗。BAO >20mmol/h最大酸分泌量(MAO)大于60mmol/h，或BAO/MAO>0.6者可能为胃泌素瘤，应进一步行胃泌素测定。
还有医院按胃酸分型选择迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡，具体方法是：当BAO<15mmol/h，五肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量(PMAO)小于40mmol/h及胰岛素低血糖刺激胃最大分泌量(IMAO)大于或等于PMAO，同时不伴幽门梗阻则行高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡;当BAO>15mmol/h，PMAO>40mmol/h，PMAO>IMAO，同时伴幽门梗阻则行选择性迷走神经切断加胃窦切除术。术后随访表明根据胃酸分泌类型选择迷切手术方式，可以明显降低溃疡复发率，提高治疗效果。
=== 血清胃泌素及血清钙测定 ===
血清胃泌素的测定可以帮助排除或诊断胃泌素瘤，血清胃泌素>20pg/ml则考虑有胃泌素瘤可能;当胃泌素当[[胃泌素]]>100pg/ml则可以肯定为胃泌素瘤。甲旁亢患者易并发消化性溃疡，因此血清钙的测定亦有一定的帮助。ml则可以肯定为胃泌素瘤。甲旁亢患者易并发消化性溃疡，因此[[血清钙]]的测定亦有一定的帮助。
=== 大便隐血试验 ===
合并出血的胃溃疡可为阳性，但大便隐血试验如持续为阳性则应考虑胃恶性病变。合并出血的胃溃疡可为阳性，但大便[[隐血试验]]如持续为阳性则应考虑胃恶性病变。
=== 与胃溃疡合并出血的相关检查 ===
包括血红蛋白、红细胞比容、网织红细胞计数、出血和凝血时间。包括血红蛋白、[[红细胞比容]]、[[网织红细胞计数]]、出血和凝血时间。
=== 希林试验(Schilling test) ===
在广泛萎缩性胃炎患者作测定维生素B12的希林试验在广泛[[萎缩性胃炎]]患者作测定维生素B12的希林试验(Schilling test)。
=== 幽门螺杆菌检查 ===
不作为本病的首选和常规检查，但在溃疡性疾病的诊断和鉴别诊断上仍有一定的意义。胃溃疡的CT表现是溃疡、胃壁水肿和瘢痕性改变的综合。
溃疡形成的胃壁缺损依胃壁水肿的不同在CT表现上有较大差异。当不伴有胃壁水肿和瘢痕时，在横断面图上溃疡仅表现为胃壁的碟形凹陷，周边胃壁增厚不明显，如不仔细观察容易遗漏病灶。当胃壁水肿和瘢痕改变明显时，CT较容易发现病灶。在水肿和增厚胃壁的衬托下，溃疡表面为凹向胃壁内的较深缺损，依所选用的胃腔内对比剂的不同，可见位于胃壁内的低密度或高密度造影剂影，其外周不增厚的胃壁溃疡形成的胃壁缺损依胃壁水肿的不同在CT表现上有较大差异。当不伴有胃壁水肿和[[瘢痕]]时，在横断面图上溃疡仅表现为胃壁的碟形凹陷，周边胃壁增厚不明显，如不仔细观察容易遗漏病灶。当胃壁水肿和瘢痕改变明显时，CT较容易发现病灶。在水肿和增厚胃壁的衬托下，溃疡表面为凹向胃壁内的较深缺损，依所选用的胃腔内对比剂的不同，可见位于胃壁内的低密度或高密度造影剂影，其外周不增厚的胃壁;黏膜下层水肿明显时，表现为中止于溃疡边缘的低密度带。增强扫描，显示与周围正常胃壁黏膜强度一致的黏膜层中断于溃疡边缘，周围胃壁显示分层现象，这一特点在与胃癌鉴别时有重要价值。
=== 鉴别 ===
十二指肠溃疡较胃溃病为多见，约为4∶1。二者又具有很多共同点：病因和发病机制上均为胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”作为直接因素，病理形态学上二者相似;在少数病人当中二者还可同时出现，即复合性溃疡。二者也存在诸多差异，如发病年龄不同，胃溃疡好发于40～60岁，而十二指肠溃疡好发于青少年，胃溃疡的平均发病年龄较十二指肠溃疡约推迟10年，十二指溃疡的起病与精神神经因素关系相对比较密切，“O”型血型者，唾液中无血型抗原者、肝硬化、甲旁亢患者也易患十二指肠溃疡，而药物如阿司匹林、皮质类固醇激素、酒精等所引起的多是胃溃疡在少数病人当中二者还可同时出现，即[[复合性溃疡]]。二者也存在诸多差异，如发病年龄不同，胃溃疡好发于40～60岁，而十二指肠溃疡好发于青少年，胃溃疡的平均发病年龄较十二指肠溃疡约推迟10年，十二指溃疡的起病与精神神经因素关系相对比较密切，“O”型血型者，唾液中无血型抗原者、肝硬化、甲旁亢患者也易患十二指肠溃疡，而药物如阿司匹林、皮质类固醇激素、酒精等所引起的多是胃溃疡;发病机制上，十二指肠溃疡的胃酸和基础胃酸分泌量均高于正常，而胃溃疡患者胃酸分泌量和正常人相似，甚至低于正常人;胃溃疡有恶变的可能，而十二指肠溃疡几无恶变，临床表现上二者也不尽相同，十二指肠溃疡多为饥饿痛和夜间痛，而胃溃疡多为餐后痛，外科手术治疗上，十二指肠溃疡对迷走神经切断术效果远较胃溃疡为好。因此有人认为二者是不同的疾病。
胃溃疡的诊断必须与胃及胃外许多疾病相鉴别。
==== 功能性消化不良 ====
通常有消化不良综合征，如反酸、嗳气、恶心、上腹饱胀不适，但胃镜和钡餐检查多无阳性发现，属功能性。通常有消化不良综合征，如反酸、[[嗳气]]、恶心、上腹饱胀不适，但胃镜和钡餐检查多无阳性发现，属功能性。
==== 慢性胃、十二指肠炎 ====
有慢性无规律性上腹痛，胃镜可鉴别，多示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡。有慢性无规律性上腹痛，胃镜可鉴别，多示慢性[[胃窦炎]]和十二指肠球炎但无溃疡。
==== 胃泌素瘤 ====
==== 胃溃疡恶变或胃癌 ====
最重要的鉴别诊断方法是胃镜加活检和钡餐检查，胃镜检查时需作活检，明确良恶性。对于胃溃疡需行胃镜检查加活检连续追踪观察。最重要的鉴别诊断方法是[[胃镜]]加活检和[[钡餐]]检查，胃镜检查时需作活检，明确良恶性。对于胃溃疡需行胃镜检查加活检连续追踪观察。
==== 胃黏膜脱垂症 ====
==== 其他 ====
另外并发大出血时还需与门脉高压症所致的食管胃底静脉破裂出血相鉴别。并发穿孔时还应与各种常见急腹症相鉴别，如胰腺炎、阑尾炎、胆道疾患、肠梗阻等等。另外并发大出血时还需与[[门脉高压]]症所致的食管胃底静脉破裂出血相鉴别。并发穿孔时还应与各种常见急腹症相鉴别，如[[胰腺炎]]、[[阑尾炎]]、胆道疾患、[[肠梗阻]]等等。
程铄雯
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/844109”

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