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不孕症
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== 临床检查 ==
适当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经。
GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经，提示GnRH治疗反应。
适用于闭经男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小时1次，共2天或7天，比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇，血睾酮，血脱氢表雄酮等变化。若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则用药后由于负反馈作用，抑制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低。但Cushing综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。
=== 其他检查 ===
==== 子宫颈黏液改变 ====
宫颈黏液每天的分泌量为20～60ml，黏液呈碱性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透。
1.宫颈黏液结晶的分类：
最典型的羊齿植物状结晶，主干粗，分支密而长。不典型的，分支少而短或树枝形象比较模糊，或黏液中只见到椭圆体。
2.排卵前期的变化：
黏液量增多，质稀薄，拉丝性增加，可达阴道口，为10cm长。镜下呈典型羊齿植物状结晶。排卵后受孕激素影响，宫颈口逐渐关闭，黏液量减少，羊齿状结晶逐步为椭圆体代替。
3.性交后试验：
近排卵期性交后卧床30s～1h后来院查子宫颈黏液，检查子宫颈黏液中的精子是否存活。正常值为10～15活精子/HP，精子存活率受到子宫颈黏液性质，其中有无抗精子抗体及精液本身的影响。
==== 黄体酮试验 ====
对闭经患者给予[[黄体酮]]20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宫内膜已受到雌激素刺激的准备，撤退性出血多发生在2天后至2周内。试验阳性表明体内尚有一定量的[[雌激素]]产生，属闭经Ⅰ度，如为阴性，须再做人工周期试验。
==== 人工周期试验 ====
先用[[雌激素]]，如每天口服乙底酚0.5～1mg或结合雌激素0.625～1.25mg，连续21天，最后7天加用黄体酮，停药2天至2周内看有无撤退性出血，如有出血表明子宫内膜无问题，对雌、孕激素有反应，而是卵巢不能产生足量雌、孕激素，属Ⅱ度闭经。如无撤退性出血，提示内膜的问题，主要是发生在子宫内膜结核或多次刮宫后，内膜形成瘢痕或宫腔粘连(Asherman综合征)。
==== 垂体兴奋试验 ====
可采用国产GnRH-a9肽-阿拉瑞林(alarelin)25µg，静脉注射15min后LH(黄体生成激素)升高2.5倍，60min后升高3.1倍。如不正常可能表示垂体功能受到损害。
==== 阴道涂片 ====
一般采取阴道上方侧壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色。观察阴道各层，包括底层、中层、表层的比例。表层有角化前及角化细胞。在轻度雌激素的影响下，角化细胞占20%以下；中度雌激素影响，角化细胞占20%～60%；高度雌激素影响，角化细胞占60%以上，已超过正常排卵期水平。一般按成熟指数(MI)报告即：底层细胞%/中层细胞%/表层细胞%，如左侧数字增大即“左移现象”，表明雌激素水平下降，如右侧数字增大即“右移现象”，则表明[[雌激素]]水平增高。为了解体内[[雌激素]]变化可连续做阴道涂片观察。
==== 血液激素测定、染色体分析及免疫学 ====
一般采取放射免疫方法，包括[[垂体]]卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)，前4种激素水平的周期性变化明显，LH及FSH峰在排卵前24h出现，LH峰前24h有E2峰。排卵后P值才有所增长，报告测定值时一定要标明月经周期的天数。要了解[[卵巢]]的基本状态或其储备能力，应当在月经周期第3天采血，近绝经期FSH升高表明卵巢储备能力降低。LH/FSF，T及PRL值在诊断PCOS及闭经泌乳综合征中的意义见前述。
有特殊指征时，如原发性闭经或生殖器发育异常，应做染色体核型检查。
女方抗精子抗体及抗心磷脂抗体检查，可应用酶联免疫吸附试验测定(ELISA)测血液中抗体，阳性对妊娠有不利影响。
其基本方法是将已知的抗原或抗体吸附在固相载体(聚苯乙烯微量反应板)表面，使酶标记的抗原抗体反应在固相表面进行，用洗涤法将液相中的游离成分洗除。
==== 连续B超监测卵泡发育及排卵 ====
阴道B超探头接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以较准确地观察卵泡发育，子宫内膜厚度及特点。一般于月经周期第8天开始，优势卵泡直径接近18～22mm时排卵，卵泡消失，盆腔内出现液体。优势卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS。如逐步缩小即是卵泡闭锁。
==== 精液化验 ====
1.精子密度：用血球计数器，数10方格以100万/ml计算。
2.精子活动度：数20方格内的活动精子，如小于1000万/ml，应数100方格，包括活动精子及精子总数，活动度为活动精子数(20～100格内)×100/精子总数(20～100格内同上)，活动度分为4级：Ⅲ级直线快速前进，Ⅱ级直线慢速前进，Ⅰ级原地打转，0级不活动，各实验报告方式不一致，Macleod算法为0～4，0表明不活动，1表明活动不前进，2表明前进但速度慢，3为正常前进活动，4为快速前进。
3.精子形态：精液1滴加PBS 1%甲醛(formaldehyde)。用1%Eosin染色，用10% Nigrosin复染，观察200个精子，分为精子头异常、精子尾异常、中段异常。
正常精液化验结果：计数>2000万/ml，活动度(Ⅲ Ⅱ级)>40%(2h内)，正常形态>30%，抗精子抗体试验(-)。每一标本内至少含1000万活动精子，显微镜高倍镜下可见7～8个活动精子，且无凝集。精浆量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白细胞<1×106/ml，高倍镜下<3～4个。
==== 前列腺液检查 ====
[[前列腺炎]]可导致男性不孕。前列腺液检查可为前列腺炎的诊断提供依据。
==== 睾丸活检或附睾抽吸术(TESA/PESA) ====
是针对无精症患者的进一步检查，若附睾或[[睾丸]]组织中有精子，则可以通过卵胞浆内单精子显微注射试管婴儿技术的方法获得自己的后代，而不必行赠精人工受精。
==== 子宫输卵管造影 ====
造影时间选在月经干净后2～7天，造影后24h避免剧烈活动。如局部造影剂堆积，表明盆腔内有粘连。全身严重病患、子宫出血、刮宫术后禁忌做此项检查。
子宫输卵管造影(hysterosalpinography，HSG)系通过子宫颈管向子宫腔内注入由高原子序数构成的高比重物质碘剂，在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道内情况。
==== 腹腔镜检查 ====
在腹腔镜直视下观察盆腔，并经宫颈口注入稀释的美蓝液20ml，行[[输卵管]]通液，通畅者注入美蓝液无阻力，即见美蓝液自伞端流出，通而不畅者推液时有轻度阻力，输卵管先膨大，屈曲，再见美蓝液从伞端流出。不通者推液阻力大，未见美蓝液自伞端流出，而从宫颈口漏出。盆腔内病变表明输卵管不通及通而不畅的原因为盆腔结核、[[子宫内膜异位]]症及各种原因引起的[[盆腔炎]]症。盆腔结核者输卵管肿胀，与周围组织广泛粘连，或将卵巢和输卵管包裹，盆腔呈全封闭或半封闭状态。其他结核特点如前述，有的还伴随输卵管瘘。
腹腔镜见到输卵管解剖异常在不孕妇女中较多，输卵管解剖病变如输卵管旁囊肿，输卵管小囊形成，输卵管憩室等不影响妊娠;而输卵管狭窄和输卵管卷曲仅见于不孕妇女。大多数输卵管变形是由于盆腔粘连所致。
==== 宫腔镜检查 ====
直视下检查子宫腔内情况，对子宫内膜息肉、内膜增生、黏膜下小型子宫肌瘤、早期子宫内膜癌、宫腔粘连、宫腔瘢痕、宫腔不全纵隔、宫内膜钙化等的诊断直观有效。必要时与腹腔镜同时进行，更有利于全面评价病人的情况。
==== 输卵管镜 ====
输卵管镜能直接进入输卵管内，检查时不仅能准确了解输卵管阻塞的部位和程度以及输卵管蠕动的情况，还能发现输卵管内的息肉、粘连、瘢痕等器质性病变。
==== 子宫内膜组织学检查 ====
子宫内膜组织学检查能够反映卵巢功能及子宫内膜对卵巢激素的反应，并能发现子宫内膜病变，如子宫内膜结核、[[息肉]]、炎症等。排卵后子宫内膜受孕激素作用呈分泌期改变。如黄体中期内膜呈分泌期腺体分泌不足或较正常落后≥2天，结合BBT上升<12天，提示黄体功能不足。月经周期第5～6天子宫内膜仍呈分泌期变化应注意黄体萎缩不全。
==== 基础体温测定 ====
排卵一般在周期第14天，黄体期应持续(14±2)天。每天起床前在安静状态下测试体温，温度表置舌下5～10s，记录体温，将每天体温连线，如呈双相即排卵后受孕激素影响体温上升0.3～0.6℃，月经来潮日，体温再下降。
综合以上各种检查的评价，通气不适合作为输卵管通畅性的确诊手段，现在已基本废弃不用，因为二氧化碳(CO2)来源困难，而使用空气时有发生空气栓塞的可能性，准确率也只有50%，通液的结果也不够客观，但有时也可起到轻度粘连疏通的作用，可以作为初筛。子宫输卵管碘油造影可显示子宫及输卵管内部结构、形态、结节串珠状，卷曲增粗、僵直、积水等。X线片还可供他人参考分析，如碘油最后虽有弥散，但弥散局限表明盆腔内有粘连，或伞端增大表明伞部有阻力粘连，水油珠表明输卵管内有积液。
== 诊断鉴别 ==
'''1.卵巢性不孕'''
