腓骨近端局部广泛性切除术

手术名称

腓骨近端局部广泛性切除术

分类

小儿外科/骨肿瘤的手术

ICD编码

77.67

概述

儿童骨肿瘤包括原发性和继发性骨肿瘤，原发性骨肿瘤指原发于骨组织的良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤和瘤样病变；继发性骨肿瘤指其他器官恶性肿瘤转移到骨组织的肿瘤。临床上以良性骨肿瘤和瘤样病变较为多见。而恶性骨肿瘤中，骨肉瘤最为多见。近年来由于外科技术的进步，骨肿瘤外科分期系统的建立和手术前后辅助化疗的广泛应用，使骨肿瘤的外科治疗效果显著提高，2年无瘤存活率已由30%提高到80%左右。而且已不再把截肢术作为治疗恶性骨肿瘤的首选方法，许多学者推崇采用局部广泛或局部根治性骨肿瘤切除和保留肢体的手术，即通过外科手术切除肿瘤病灶，同时应用辅助化疗消除已发生的显微转移病灶。

适应症

腓骨近端局部广泛性切除术适用于：

1.腓骨近端具有侵袭性的良性肿瘤，如骨巨细胞瘤。

2.腓骨近端低度恶性骨肿瘤，其外科分期为ⅠA者。

术前准备

1.除常规X线片检查外，还须做CT和MRI检查，确定骨肿瘤与正常组织的界限。

2.胸部X线片及全身核素骨扫描，除外肺转移和骨转移。

3.活检明确病理诊断。

麻醉和体位

硬脊膜外腔阻滞麻醉。侧卧位，在大腿近端上气囊止血带。

局部解剖

局部解剖见示意图（图12.33.4-1）。

手术步骤

1.切口与显露

自大腿后侧正中、腘窝横纹近端8cm处，向前外经过腓骨头，再向远端延伸，止于截骨平面远端5cm处。沿切口方向切开皮肤及深筋膜，形成前内和后外侧皮瓣。后者游离至后正中线，前者显露胫骨嵴。在股二头肌腱的前内侧游离腓总神经并牵拉保护。当须切除小腿前侧和腓侧间室肌肉时可牺牲其远端分支。然后在腓骨近端剥离腓肠肌外侧头和比目鱼肌，寻找和显露腘窝血管及其分支，必要时可切断腓肠肌在股骨外髁的起点。然后辨认并确定腘肌，于其下缘2～3cm处寻找胫前血管并加以保护（图12.33.4-2）。

2.切除腓骨及其周围的肌肉

将腘动脉向后牵拉，使腘窝血管及胫后血管远离肿瘤。再根据术前X线片和CT断层片所确定的腓骨远端截骨平面，切断腓侧和小腿后侧骨间膜室内肌肉的远端或肌肉肌腱连接处。一般应在腓骨肿瘤下距远端5cm处截断腓骨。然后切断上述肌肉的起点，并切断膝关节腓侧副韧带、腓骨止点处近端2.5cm的股二头肌腱以及骨间膜和胫腓韧带。此时可将腓骨近端及其周围的正常肌肉组织一起去除（图12.33.4-3）。

3.修复软组织缺损

将腓骨近端及其周围的肌肉切除后，应该在周围的软组织床多处取组织做病理检查，以判断肿瘤切除是否彻底。然后更换手术器械及手术衣，彻底止血后，在膝关节屈曲30°的位置上，用粗丝线将腓侧副韧带和股二头肌腱缝到外侧关节囊上。再把腓肠肌外侧头于其远端切断并适当游离后，向前内侧旋转，覆盖裸露的腘动脉、胫后动脉和胫骨外侧面，并与胫骨前侧软组织缝合。

4.闭合切口

生理盐水冲洗后分层缝合切口，切口内放置负压吸引管。

术中注意要点

1.本手术一切操作应在肿瘤周围的正常组织内进行，避免手术器械和手术者的手套接触肿瘤组织，防止遗留或种植肿瘤组织。当切除肿瘤后，最好更换手术器械及手术衣和手套。

2.临床经验表明，在骨肿瘤上下缘截除正常5～7cm骨组织和保留在肿瘤周围1cm以上的正常肌肉组织，才能实现局部广泛性切除。

术后处理

腓骨近端局部广泛性切除术术后做如下处理：

1.下肢石膏后托固定，在膝关节屈曲30°的位置上固定3～4周。去除石膏后开始扶拐行走。

2.切口负压吸引保留3～5d。

3.切口愈合后继续按综合治疗方案进行化疗和生物治疗。

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