转子下截骨
手术名称
转子下截骨
转子下截骨的别名
股骨粗隆下截骨术；subtrochanteric osteotomy；股骨股骨粗隆下截骨术
分类
骨科/其它骨与关节疾患手术/股骨头骨骺滑脱的手术治疗/截骨术
ICD编码
77.2502
概述
转子下截骨用于股骨头骨骺滑脱的手术治疗。对中度和重度的慢性股骨头骨骺滑脱，由于头颈位置关系的异常，改变了髋关节的力学机制，退行性骨关节炎的发生在所难免。通过截骨术，尽可能的恢复髋关节的力学关系，以延缓或推迟骨性关节炎的发生。截骨术适用于位置不良的慢性滑脱畸形愈合。畸形愈合的慢性滑脱骨骺与慢性滑脱的区别就在于前者的骺板已融合，并且不会有进一步的滑脱出现。然而Carney和Weinstein等长期随访结果却显示，截骨术后的髋关节功能均不如未进行截骨者好，因而推荐无论滑脱的程度如何均应采用原位固定术。
截骨的位置可分为近骨骺处经颈截骨、股骨颈基底部截骨、粗隆部截骨（图3.20.2.4.3-0-1）。尽管经股骨颈的截骨可以最大限度的恢复股骨头颈的畸形，但是其股骨头缺血性坏死的比率为2%～100%，软骨溶解的比率为3%～37%。现在几乎不再采用经股骨颈的截骨术。
手术相关解剖见下图（图3.20.2.4.3-1～3.20.2.4.3-3）。
适应症
转子下截骨适用于：
1.中度或重度移位的慢性滑脱患者。
2.陈旧性股骨头骨骺中度以上滑脱，骨骺板已闭合呈畸形连接，关节活动良好，无明显退行性关节炎征象者。
术前准备
术前摄X线正位片时，应充分内旋患肢以显示其颈干角。一般股骨颈纵轴与股骨干纵轴相交角度不变，只是骨骺明显向后向下移位，形成所谓头性髋内翻。截骨术前须先找出畸形状态下头颈的纵轴。如图3.20.2.4.3-4所示，首先找出头的中点A及颈基底部中点B，AB连线即为新的头颈纵轴线。它与股骨干纵轴相交于C。其夹角即为畸形状态下之颈干角，假设此夹角为90°，较正常颈干角135°差45°，则可推算出务必在粗隆部截除45°之楔形骨块，才能恢复正常的颈干角。在C点作CD线，使＜ACD＝45°，在股骨头下作一与AB线平行之切骨线EF。自E作CD平行线EG，则＜FEG≤ACD D＝45°。＜EFG即为应截除的楔形骨块。
麻醉和体位
仰卧位，患侧臀部垫高。
手术步骤
1.切口及显露
做大腿外侧切口，上端起自大粗隆的顶点，向下纵行切开8～10cm。切开皮肤及皮下组织沿皮肤切口切开阔筋膜，露出股外侧肌，纵行劈开该肌直达股骨。纵行切开骨膜，自骨膜下剥离显露股骨粗隆下区。
2.楔形截骨
在股骨大粗隆区下缘，按预计所需切除楔形骨块之大小，用薄而锐的骨刀轻轻刻一楔形轮廓，楔形的底部应位于前侧和外侧，楔形的尖端指向后内侧。为避免在截除楔形骨块时骨质劈裂，最好预先用手摇钻在楔形骨块的骨皮质上钻一排小孔，然后用骨刀沿小孔做楔形截骨。完全截断后，将股骨远侧外展并内旋对合截骨端。用4孔或6孔接骨板弯成合适的形状，用螺钉固定（图3.20.2.4.3-5）。也可用鹅颈尖端钢板，按所需角度预先折弯后固定（图3.20.2.4.3-6）。
术后处理
术后可行皮肤牵引4周。然后扶双拐下地练习行走，但患肢不能负重。6～8周后患肢可在拐杖保护下部分负重。8周后拍片复查，直至骨骺已融合且截骨处已骨性愈合才能完全负重。
术后也可行单侧髋“人”字石膏固定。6周后拆除石膏进行髋关节活动锻炼。患肢完全负重须待X线片证实骨骺融合截骨愈合才能进行。
有的学者认为，单纯做粗隆下楔形截骨只能使颈干角增加，不能彻底消除股骨头与干骺端之间的剪力，因而主张行粗隆下楔形推移截骨术（图3.20.2.4.3-7）。手术不同点在于：当完成楔形截骨并去除楔形骨块后，将内侧骨膜横断。用骨膜剥离器与截骨面平行方向伸入股骨头下缘。将股骨干远段向内侧推移，使之顶住股骨头下方。外展并内旋患肢，对合截骨断端，用接骨板固定。切下之楔形骨块咬成碎片后再植入截骨端。分层缝合切口。
