在[[新生儿]]，虽然有[[脑室]]扩大或脑积水，[[前囟]]仍可陷入，特别是出生后体重较轻的婴儿，由于病儿[[脱水]]，可有头颅小于正常。另外，[[早产儿]]易有[[脑室内出血]]，常在[[新生儿期]]过后6～14周内脑室扩大，头围异常增大，但这个过程也有[[自限性]]。儿童的头围异常增大虽是脑积水的重要体征，但是，两者之间没有绝对关系，尚要了解包括[[胎儿]][[围生期]]在内的临床全过程后，对[[脑室扩张]]连续观察，[[B超]]是观察脑积水病人简单易行，无[[创伤]]和可重复的可靠方法。
在进行性�在进行性脑积水诊断确立后，可做头颅CT和[[磁共振]]([[MRI]])的[[神经]][[影像学]]检查，除外[[颅内肿瘤]]、[[先天性畸形]]和[[脑脊液]]阻塞性病变。水溶性[[造影剂]]和[[放射性核素扫描]]有助于阻塞性脑积水的诊断，但一般要限制应用。==小儿脑积水的诊断== ===小儿脑积水的检查化验===[[穿刺]]检查是诊断和鉴别诊断[[先天性脑积水]]的一种简单方法。 1.[[前囟]]穿刺 于前囟距中线2cm处垂直刺入测定是否有硬膜下[[积液]]及[[慢性硬膜下血肿]]，如果阴性，则缓慢刺向[[脑室]]，每进入1～2cm即观察有无[[脑脊液]]流出。一旦发现有脑脊液流出，立即测定压力及脑[[皮质]]厚度。 2.脑室、腰穿双重穿刺试验 同时作前囟及腰穿测定，将床头抬高30°及放低30°。分别记录两侧的压力。若为[[交通性脑积水]]，两侧压力可迅速达到同一水平;如为完全[[梗阻性脑积水]]，可见两侧压力高低不同;部分梗阻者，两侧压力变化缓慢。 3.脑脊液[[酚红]]试验 可鉴别[[脑积水]]是梗阻性还是交通性。作脑室腰穿双重穿刺试验测压力完成后，向脑室内注入中性酚红1ml。正常情况下，酚红在12min内出现在腰穿放出的脑脊液内。将腰穿放出的脑脊液滴在浸有碱性液体的[[纱布]]上，有酚红出现时颜色变红。如30min以上不出现，则提示为梗阻性脑积水。收集注入酚红后的2h、12h内的尿液，测定尿中酚红排出量，诊断梗阻的情况。 另一检查方法为向脑室内注入1ml[[靛胭脂]]，正常情况下，4～5min即自腰穿针中滴出，如不能滴出即表示为完全性梗阻，10～15min滴出者为部分性梗阻。 1.头围测量 脑积水小儿头围可有不同程度的增大。通过定期测量头围可发现是否异常。头围测量一般测量周径，前后径(直径)及耳间径(横径)。正常[[新生儿]]头周围径33～35cm，6个月为44cm，1岁为46cm，2岁为48cm，6岁为50cm。当头围明显超出其正常范围或头围生长速度过快时应高度怀疑脑积水的可能。 2.[[颅骨]]平片 可见[[头颅增大]]、颅骨变薄、[[颅缝]]分离、前后[[囟门]]扩大或延迟闭合等。 3.[[颅脑]][[CT]] 颅脑CT能准确地观察有无脑积水、脑积水的程度、梗阻部位、脑室周围[[水肿]]等，且可反复进行动态观察脑积水的进展情况。为判断疗效及预后提供必要的客观指标。颅脑CT判断有无脑积水以及脑积水的程度目前尚无统一的可靠指标。1979年Vassilouthis提出采用脑室-颅比率为[[侧脑室前角]]后部([[尾状核头]]部之间)的宽度与同一水平颅骨内板之间的距离之比，若脑室-颅比率小于0.15为正常，若脑室-颅比率在0.15～0.23为轻度脑积水，若脑室-颅比率大于0.23为重度脑积水。 颅脑CT能够明确许多后天性梗阻病因： (1)脑室内梗阻性脑积水：一侧[[室间孔]]阻塞(室间孔[[闭锁]])而引起单侧脑积水或不对称性脑积水时，则导致该[[侧脑室]]扩张。当双侧室间孔或三脑室孔阻塞而引起对称性脑积水时，则双侧[[脑室扩张]]。 若导水管阻塞([[导水管狭窄]])可引起侧脑室和[[第三脑室]]扩张，而[[第四脑室]]的大小和位置一般正常。 第四脑室出口处梗阻(侧孔和正中孔闭锁)则引起全脑室系统特别是第四脑室扩张，如第四脑室囊性变。 (2)脑室外梗阻性脑积水：脑室外梗阻常引起脑室系统和梗阻部位近端的[[蛛网膜下腔]]扩张。[[脑池造影]]和[[脑室造影]]有助于判断梗阻部位。 (3)“缩窄性脑积水”：Chiari Ⅱ型[[畸形]]合并[[脊髓脊膜膨出]]时，[[菱脑]]向下移位可在颅-[[椎骨]]结合处和后颅窝形成狭窄而成为[[解剖学]]上的梗阻，其结果造成环绕菱脑的脑脊液[[循环障碍]]而发生脑积水。在这种情况下，四脑室向下移位，因之在正常位置上难以辨认，通常在[[颈椎]]管内被发现。 4.[[MRI]] 脑积水的MRI表现为脑室系统扩大，其标准与CT相同。在MRI上可根据以下表现来判断有无脑积水：①脑室扩大程度与蛛网膜下腔的大小不成比例;②脑室额或颞角膨出或呈圆形;③第三脑室呈气球状，压迫[[丘脑]]并使[[下丘脑]]下移;④[[胼胝体]]升高与上延;⑤脑脊液透入[[室管膜]]的[[重吸收]]征。 5.[[B超]]检查 能精确测量两个[[额角]]及整个侧室的大小，出生前[[胎儿]]的宫内[[超声]]检查脑积水仍是一种有效的早期诊断方法。===小儿脑积水的鉴别诊断===儿童[[脑积水]]需与以下[[疾病]]鉴别。 1.慢性硬膜下[[积液]]或[[血肿]] 常有[[产伤]]史，病变可为单侧或双侧，常有[[视盘水肿]]，[[落日征]]阴性。[[前囟]][[穿刺]]硬膜下腔吸出血性或淡黄色液体即可明确诊断。[[脑血管造影]]、[[CT]]或[[MRI]]也可鉴别。 2.新生儿[[颅内肿瘤]] [[新生儿]]颅内肿瘤常有头围增大或[[继发性脑积水]]，[[脑室造影]]或CT扫描及MRI可确诊。 3.[[维生素D缺乏病]] 头围可增大呈方形颅，前囟扩大，张力不高，且具有维生素D缺乏病的其他表现。 4.先天性巨颅症 无脑积水征，落日征阴性，[[脑室]]系统不扩大，无[[颅内压增高]]，CT扫描可确诊。==小儿脑积水的并发症==儿童[[脑积水]]如进行手术治疗，可能出现以下[[并发症]]： 1.分流系统阻塞 为最常见并发症，可发生在从[[手术室]]到术后数年的任何时间内，最常见于术后6个月。 (1)分流管近端([[脑室]]端)阻塞：可因[[血凝]]块阻塞、[[脉络丛]]粘连或脑组织粘连所致。 (2)分流管远端(腹腔端或[[心房]]端)阻塞：常见原因有：①[[导管]]头端位置放置错误(如位于皮下)，未进入腹腔;②多次置换分流管及[[腹腔感染]]易形成腹腔[[假性囊肿]]，发生率为1.7%～4.5%。可出现[[腹痛]]、分流装置处皮下[[积液]]。③导管头端[[裂隙]]被[[大网膜]]、血凝块等堵塞。 (3)[[脑室内出血]]、[[脑室炎]]和脑手术后的[[脑脊液]]蛋白或纤维素成分增高，可阻塞分流管阀门;导管连接处脱落等也是分流阻塞的常见原因。 一旦发生分流阻塞，病人的脑积水[[症状]]、[[体征]]就会复发，[[CT]]检查示脑室再度扩大。主要表现为[[头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]和[[嗜睡]]。起病的症状多种多样，可突然剧烈起病，也可缓慢起病，[[颅内压]]快速、严重升高可导致病人[[昏迷]]。慢性症状包括[[易激动]]、在学校的表现变差或[[生理]]发育期迟缓等。偶见新发[[癫痫]]或癫痫次数增加。 分流系统阻塞引起的体征与临床[[颅内压增高]]和分流管功能异常有关。对于[[脑室分流术]]后影像学检查显示脑室缩小的病人，复查显示脑室再次扩大时，提示分流系统阻塞。对于没有先期[[影像学]]资料的病人，虽然可能存在分流管阻塞，但脑室正常或轻度增大，此时判断是否存在分流系统阻塞较为困难。这种情况多见于处于[[生长发育]]期的病儿，由于[[先天畸形]]的因素，看似正常的脑室其实不正常。此时应先判断分流系统阻塞部位，再更换分流装置或加以矫正。判断方法：[[穿刺]][[贮液囊]]抽不出脑脊液或压下阀门后不能再充盈，提示脑室端不通;若难于压瘪阀门，代表阀门本身或腹腔或心房端梗阻。对于因脑脊液蛋白及纤维素含量过高引起的分流系统阻塞应注意预防，如控制[[出血]]、[[炎症]]等，先进行脑脊液外[[引流]]，待化验正常后再进行[[分流术]]。疑有腹腔假性囊肿者，经[[腹部]][[B超]]确诊后，应拔除引流管，切除假性囊肿，在腹腔其他部位重置引流管;若假性囊肿为[[感染]]所致，应在感染控制后再行分流术。 2.感染 感染仍然是脑脊液分流术后主要的并发症之一。感染可造成病人的智力损害、脑室内形成分隔腔，甚至死亡。尽管经过几十年的努力，许多医疗中心报道的[[感染率]]仍为5%～10%。依据受累部位将感染分为：[[伤口感染]]、[[脑膜炎]]、[[腹膜炎]]、分流管感染。多数感染发生在分流术后2个月内。 [[临床表现]]与感染的部位有关，伤口感染有[[发热]]、切口或分流管皮下[[红肿]]，感染时间长时可有伤口流脓。对于慢性伤口感染，分流管可外露。婴幼儿[[皮肤]]薄，分流管易将皮肤磨破造成伤口感染。切口的[[脑脊液漏]]常引起污染，然后形成感染。脑膜炎或脑室炎的病人有发热、头痛、[[易激惹]]和[[颈强直]]。腹膜炎比较少见，典型的表现有发热、[[厌食]]或呕吐和[[腹部压痛]]。常规[[血液]]检查常为[[多形核白细胞]]增高。对于脑室外[[腹腔分流术]]的病人做血培养无明确的意义，但对发热的病人应做血培养，同时应做尿或其他感染部位如[[伤口]]的[[细菌培养]]。头颅CT或[[MRI]]检查可以明确脑室的大小，不仅可以判定分流管是否有阻塞，而且可以决定是否取出分流管或做脑室外引流。 对于所有没有伤口感染或皮下分流管外露的病人，应穿刺分流储液泵抽取脑脊液做[[细胞计数]]、革兰[[涂片]]或培养以明确感染的诊断。一旦确诊，应立即去除分流装置，改作脑室外引流，或经腰穿引流，并全身抗感染治疗或[[抗生素]]脑室内、鞘内用药。此外，还应考虑[[真菌感染]]可能。待感染控制后，重行分流术。术中严格[[无菌操作]]是预防感染的关键环节。 3.分流过度或不足 (1)分流过度：儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，立位时加重而卧位后缓解。CT扫描显示脑室小，脑脊液测压可低于0.59kPa(60mmH2O)。此时最有效的治疗方法是将[[低压]]阀门更换成[[高压]]阀门(较原先高出0.196～0.294kPa(20～30mmH2O)。 (2)[[慢性硬膜下血肿]]或积液：多见于正压性脑积水病人术后，原因多为应用低阻抗分流管导致脑脊液引流过度、颅内低压。常无明显的临床表现，复查CT或MRI时显示[[皮质]]塌陷和硬膜下[[血肿]]或积液。应用较大阻抗的分流装置或加装抗虹吸阀，避免过度引流，有可能预防本并发症。轻度硬膜下血肿或积液，可保守治疗;明显的或有症状的硬膜下血肿或积液，应进行手术治疗，前者可行钻孔引流，后者可行积液-腹腔分流术。 (3)分流不足：病人术后症状无改善，影像学检查发现脑室扩大依然存在或改善不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。需更换合适压力的阀门。术前判断病人的实际需要，选择合适压力的阀门是预防本并发症的关键。 4.裂隙脑室[[综合征]] 裂隙脑室综合征(slit ventricle syndrome)发生率为0.9%～55%，可以发生在交通性或非[[交通性脑积水]]病人的术后。 裂隙脑室综合征是指分流手术后数年(平均为4.5～6.5年)出现颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐以及[[共济失调]]、反应迟缓、[[昏睡]]等，CT检查却发现脑室形态小于正常，检查分流管阀门为按下后再充盈缓慢，提示分流管脑室端阻塞。 裂隙脑室综合征的发病机制是由于脑脊液长期过度引流所致：当脑脊液大量引流后，脑室缩小，分流管脑室端发生功能性阻塞。在脑室[[顺应性]]较好时，脑脊液[[积聚]]可引起脑室的扩大，从而解除了阻塞，恢复分流管功能;长期反复的分流管功能性阻塞可导致脑脊液向脑室周围[[室管膜]]下[[渗出]]和沿分流管外渗，受损的室管膜[[纤维化]]、室旁[[充血]]和胶质[[增生]]等，使得患者的脑室顺应性逐渐降低，这时尽管脑脊液不断产生，颅内压不断增高，但脑室不再扩大，分流管阻塞不能解除，而导致高颅内压。使用抗虹吸装置、更换分流管对预防裂隙脑室综合征并无积极意义。有报道[[颞肌下减压]]可缓解病人的症状，减少其发生率。 5.其他并发症 (1)脑室端的并发症：分流管脑室端误插入[[视神经]]通路旁时，可引起[[单眼失明]]、[[同向偏盲]]或双颞侧[[偏盲]]等。也有脑室端移到[[视交叉]][[背部]]和[[脑干]]等处的报道。应用[[神经]]内镜，在直视下放置分流管，可以避免误插。如分流术后出现[[视盘水肿]]等急性[[颅内高压]]征，或出现[[视野]]、[[视力]]改变，应考虑脑室端分流管移位可能。一旦明确诊断，需重置分流管脑室端。 (2)腹腔端的并发症： ①脏器[[穿孔]]：多为[[结肠穿孔]]，可引起腹膜炎、脑膜炎或[[脑脓肿]];也可刺破胃、[[阴道]]、[[膀胱]]等，可以不表现[[腹膜]]刺激症，而仅表现为分流管堵塞，或由于脑脊液流失引起的水、电解质失衡。如发现脏器穿孔，应立即手术拔除分流管，并更换分流方式。 ②分流管移位：可移位至胸、腹壁及[[颈部]]皮下，或[[头皮]][[帽状腱膜]]下。偶见穿破[[横膈]]，移到[[胸腔]]、[[心包]]，引起[[胸腔积液]]，甚至刺破[[心脏]]，造成[[心脏功能]]障碍。分流管移到皮下或帽状腱膜下时，可致分流管堵塞，应更换分流管或行分流矫正术;若[[胸部]]X线平片证实分流管移到胸腔或心脏，需立即手术取管。为预防移位可在分流管易活动处加以固定。 ③其他：脑脊液肚脐漏、分流管腹腔端缠绕并引起[[肠梗阻]]等。 (3)癫痫：发生率约为5%，[[额角]]穿刺者多于[[枕角]]穿刺者。应用[[抗癫痫药物]]控制发作，同时应排除[[颅内出血]]、炎症、脑积水复发颅内压增高等可能原因，并作相应处理。==小儿脑积水的西医治疗==(一)治疗 1.药物治疗 (1)抑制[[脑脊液]]分泌药物：如[[乙酰唑胺]]([[醋氮酰胺]])，100mg/(kg.d)，是通过抑制[[脉络丛]][[上皮细胞]][[Na]]+-K+-[[ATP]]酶，减少脑脊液的分泌。 (2)[[利尿剂]]：[[呋塞米]]，1mg/(kg.d)。 以上方法对2周岁以内有轻度[[脑积水]]者应首选，约有50%的病人能够控制病情。 (3)渗透利尿剂：[[山梨醇]]和[[甘露醇]]。前者易在[[肠道]]中吸收并没有刺激性，半衰期为8h，1～2g/(kg.d)。该药多用于中度脑积水，作为延期手术短期治疗。另外，除药物治疗外，对于[[脑室出血]]或[[结核]]和[[化脓]][[感染]]产生的急性脑积水，可结合反复[[腰椎穿刺]][[引流]]脑脊液的方法，有一定疗效。对任何试图用药物控制脑积水者，都应密切观察[[神经]]功能状态和连续检查[[脑室]]大小变化。药物治疗一般只适用于轻度脑积水，虽然有些[[婴儿]]或儿童没有脑积水[[症状]]，但病人可有进行性脑室扩大，这样一些儿童虽然有代偿能力，但终究也会影响儿童的[[神经系统]]发育。药物治疗一般用于分流手术前暂时控制脑积水发展。 2.非分流手术 1918年Dandy首先用切除[[侧脑室脉络丛]]方法治疗脑积水，但是，由于产生脑脊液并非只限于脉络丛组织，而且[[第三脑室]]和[[第四脑室脉络丛]]没有切除，手术效果不确切，故停止使用。[[第三脑室造瘘术]]是将第三脑室底或[[终板]]与[[脚间池]]建立直接通道用来治疗[[中脑导水管]]阻塞。有开颅法和经皮[[穿刺]]法，前者由Dandy首先施行。术中将第三脑室底部穿破与脚间池相通或将终板切除使第三脑室与[[蛛网膜下腔]]形成直接瘘口。经皮穿刺法是Hoffman等人(1980)首先用定向方法进行三脑室底切开，术中先做[[脑室造影]]显示出第三脑室底，在[[冠状缝]]前方的[[颅骨]]上钻直径10mm孔，用立体定向方法导入[[穿刺针]]，当第三脑室底穿开时可见[[造影剂]]流入脚间池、基底池和[[椎管]]内。由于这类病人蛛网膜下腔和脑池中缺乏脑脊液，因而手术不能使造瘘口足够大，常有术后脑脊液循环不充分，脑积水不能充分缓解，目前应用这种方法不多。 3.[[脑室分流术]] Torkldsen(1939)首先报道用橡皮管做[[侧脑室]]与枕大池[[分流术]]，主要适用于脑室中线[[肿瘤]]和导水管闭塞性脑积水。以后对中脑导水管发育不良的患者施行扩张术，用橡皮[[导管]]从[[第四脑室]]向上插到狭窄的中脑导水管，由于手术损伤导水管周围的[[灰质]]，手术[[死亡率]]高。内分流术是侧脑室和矢状窦分流，这种方法从理论上符合脑脊液循环[[生理]]，但在实际中应用不多。 (1)脑室[[颅外]]分流：该手术方法原则是把脑脊液引流到身体能吸收脑脊液的腔隙内。目前治疗脑积水常用的方法有脑室-[[腹腔分流术]]、脑室-[[心房分流术]]和脑室-腰[[蛛网膜下腔分流术]]，由于[[脑室心房分流术]]需将分流管永久留置于[[心脏]]内，干扰心脏生理环境，有引起[[心脏骤停]]危险及一些其他[[心血管]][[并发症]]，目前只用于不能行[[脑室腹腔分流术]]病人。[[脊髓蛛网膜]]下腔-脑室分流只适用于[[交通性脑积水]]。目前仍以脑室-腹腔分流是首选方法。另外，既往文献报道，脑室-[[胸腔]]分流、脑室与[[输尿管]]、[[膀胱]]、[[胸导管]]、胃、肠、[[乳突]]和[[输乳管]]分流等方法，均没有临床应用价值，已经放弃。 (2)脑室分流装置由三部分组成：脑室管、单向[[瓣膜]]、远端管。但脊髓蛛网膜下腔-腹腔分流则是蛛网膜下腔管。近几年来一些新的分流管配有抗虹吸、贮液室和自动开闭瓣等附加装置。 (3)手术方法：病人仰卧头转向左，背下垫高，暴露[[颈部]]，[[头部]]切口，从右[[耳轮]]上4～5cm向后4～5cm，头颅平坦部切开2cm长口，牵开器拉开，钻孔，将脑室管从[[枕角]]插入到达[[额角]]约10～12cm长。一般认为分流管置入额角较为理想，其理由为额角宽大无脉络丛，对侧脑脊液经Monor孔流向分流管压力梯度小。将贮液室或阀门置入[[头皮]]下固定，远端管自颈部和[[胸部]][[皮下组织]]直至腹壁。[[腹部]]切口可在中腹部或下腹部正中线旁开2.5～3.0cm或[[腹直肌]]旁切开。把远端侧管放入腹腔。另外用套管针穿刺腹壁，把分流管从外套管内插入腹腔。腹部管上端通过[[胸骨]]旁皮下组织到达颈部，在颈部与阀门管相接。 禁忌证：①[[颅内感染]]不能用[[抗生素]]控制者;②脑脊液蛋白过高超过50mg%或有新鲜[[出血]]者;③腹腔有[[炎症]]或[[腹水]]者;④颈胸部[[皮肤]]有感染者。 (二)预后 由于儿童脑积水的各种手术方式疗效不够满意，常用的分流术仅能在几年内保持有效，且有效率低，仅达50%～70%，故预后欠佳。有人总结202例儿童脑积水分流术，仅127例(62.2%)存活，其中34例(26.7%)自行停止而不再依赖于分流，大多数仍不能自行停止。即使分流术效果良好，至成人期也常有智力发育障碍。 另外，脑积水的预后和手术治疗的效果取决于有否合并其他异常。单纯性脑积水(不存在其他[[畸形]]的脑积水)比伴有其他畸形的脑积水(复杂性脑积水)的预后要好。通常伴有脑积水的畸形包括：[[脑穿通畸形]]、[[胼胝体]]发育不全、脑叶发育不全、[[积水性无脑畸形]]、[[小脑幕]]发育不全、Chiari畸形、[[前脑无裂畸形]]、[[蛛网膜囊肿]]、Galen[[静脉]]的[[动脉瘤]]等。患单纯性脑积水的婴儿，如果在生后3个月内进行分流手术，有可能发育为正常。
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