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[[直肠阴道瘘]]是[[直肠]]与[[阴道]]相通，若瘘口大排粪无阻，这种瘘可以无症状。直肠阴道瘘大多发生于[[先天性肛门直肠畸形]]。
==病因==
===病因===
导致直肠阴道瘘的病因很多，如：①先天性[[畸形]];②[[分娩]]伤，最为常见，包括[[滞产]]和[[产科]]手术;③[[妇科]]手术损伤，经腹或经阴道盆腔妇科手术;④[[炎症]]性[[肠病]];⑤药物腐蚀或异物;⑥癌肿侵蚀或[[放射治疗]]后;⑦其他穿入或闭合性损伤;如骑跨伤或强奸亦均可形成此种瘘。在诸多病因中，3度[[会阴]]撕裂、产科手术如会阴切开，特别是会阴直肠切开，很易发生直肠阴道瘘。对这些损伤未及时发现，或及时修补，或修补后发生[[感染]]，终将发生直肠阴道瘘。阴道或直肠手术，特别是靠近[[齿状线]]者亦常发生瘘管。
===发病机制===
直肠阴道瘘可根据其位置、大小及病因作以下的分类。
1.按瘘位置分类 直肠远端2/3的直肠前壁是与阴道后壁相连，根据其病因，直肠阴道瘘可发生于9cm的[[直肠阴道隔]]的任何部分，一般将直肠阴道瘘分为3型。
(1)低位：瘘口位于齿隔处或其上方，在阴道开口于[[阴唇系带]]处。也有人提出，瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2，易于从会阴部修补。
(2)高位：瘘在直肠的中1/3及阴道后穹隆处，近宫颈处，需经腹修补。中位即在低位及高位之间。
2.按瘘大小分类：直肠阴道瘘的大小约1～2cm直径，可以分为3型：①小型：瘘口直径<0.5cm;②中间型：0.5～2cm;③大型：>2.5cm。3度缺损包括整个阴道后壁，直至宫颈处。
==[[临床表现]]==
直肠阴道瘘临床表现为从轻度溢粪到显著溢粪不等。瘘口小或[[肛门狭窄]]或[[肛门闭锁]]时则表现为慢性[[不完全性肠梗阻]]。在出生后数日甚至数月或2～3岁后，小儿发生[[排便]]困难，有顽固的[[大便秘结]]有时必须[[灌肠]]或用泻剂才能排便。若瘘口很大则无梗阻[[症状]]但有排便位置异常、排便疼痛和粪便变形症状。
==检查方法==
1.对于瘘口的位置应以[[探针]]插入瘘口探其[[走行]]。2.或在直肠镜下观察。 3.必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。
1.阴道指诊 有时可在阴道后壁触及瘘口，
2.阴道窥器检查 大瘘孔，可在阴道窥器暴露下看到，瘘孔较小，或可见到一处小的鲜红的[[肉芽组织]]。
3. [[亚甲蓝]]注射试验 在阴道内放置[[纱布]]，经直肠内注入亚甲蓝10ml，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无[[阴道瘘]]。
4.[[探子]]探查 用[[子宫]]探子经阴道瘘口插入，另一[[手指]]伸入[[肛门]]时，指端可触及探子头。
5.钡剂灌肠造影 有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管
==诊断方法==
根据临床表现和原有[[疾病]]症状一般可以诊断直肠阴道瘘，但对于瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行；或在直肠镜下观察；必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在阴道内放置纱布，直肠内注入[[美蓝]]10cm几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。
==治疗措施==
各种类型的先天性肛门直肠畸形者均需手术治疗。但根据畸形的不同类型，瘘管的大小等可有不同的手术时间和手术方式。手术的目的是恢复有正常控制能力的排便功能。直肠阴道瘘由于成因复杂、种类繁杂、手术后感染、复发率高，再将手术难度较大，要达到一次成功，术式的选择是极其重要的。
对于[[先天性肛门畸形]]、直肠阴道瘘者应注意：①手术方式与操作方法；②直肠末端游离是否充分；③避免严重感染；④充分松解直肠粘膜末端达[[缝合]]无张力。
肛门闭锁合并低位直肠阴道[[舟状窝]]瘘：对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在[[新生儿期]]造口。若瘘口与阴道口似相距很近则在4～5岁后再作[[肛门成形术]]。如果阴道瘘较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3～5岁时手术较为合适。
对于后天性直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者应慎重选择手术时机，切忽因患者迫切要求而立即手术。手术应等待所有炎症消退、[[瘢痕软化]]，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当[[引流]]。
==手术方法==
===（一） 瘘管切除分层缝合术===
将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此粘膜[[肌肉]]瓣要有充足的[[血液]]供应。
1.手术方法 游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠阴道瘘之周围，游离瘘管[[结扎]]切断后用细[[肠线]][[间断缝合]]直肠阴道隔，然后，充分游离直肠使其无张力与下端粘膜[[肌层]]缝合。术后保持[[创面]]清洁干燥，创口[[一期愈合]]。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠阴道瘘或直肠[[前庭]]瘘者。年龄越大手术成功率越高。
2.后果 后果各家报告不同。Lescher等报告术后复发率为84%，Given报告为30%。Hibband报告14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠阴道瘘，但Lawson报告53例高位直肠阴道瘘，有42例成功，他建议切开[[直肠子宫陷凹]]，这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。
===（二）直肠移动瓣修补术===
1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘。近来多数学者，认为此法对修补低位[[直肠瘘]]应首选。
[[麻醉]]满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠粘膜瓣采用“U”形切口，瓣长宽比不能大于2∶1，并保证足够的血液供应。[[粘膜下注射]]1∶20000[[肾上腺素]]以减少[[出血]]。分离内[[括约肌]]，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm[[粘膜组织]]形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复粘膜与[[皮肤]]连接的正常[[解剖学]]关系，阴道[[伤口]]不缝合，作引流用。
===（三）骶腹会阴手术===
由于[[新生儿]][[肛提肌]]仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤[[耻骨]]直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5cm，横形切开骶尾[[软骨]]，暴露直肠盲端；沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门[[皮下组织]]用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。
另外高位[[直肠闭锁]]和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做[[腹会阴肛门成形术]]，[[直肠阴道瘘修补术]]和[[结肠造口术]]，但限于实际条件，手术[[死亡率]]高故不易为家长接受。
所有高位瘘的主要手术[[并发症]]是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案，选择合适的手术方法。
对于后天性直肠阴道瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗[[肠炎]]后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。
由产科手术及[[外伤]]所致直肠阴道瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或[[阴道修补术]]。切开并分离直肠和阴道壁的边缘，关闭直肠壁作横行卷入内翻。纵行对合阴道[[粘膜下组织]]，横行关闭阴道粘膜。
[[放射性]]直肠阴道瘘者局部修补是极其困难且常不可能做到，故应作结肠造口术。
异物或电灼等造成的直肠阴道瘘必须时先做一期结肠造口术，二期修复瘘管和[[肠吻合]]或拖出术。
目前直肠阴道瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。
[[分类:疾病]]
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==病因==
===病因===
导致直肠阴道瘘的病因很多，如：①先天性[[畸形]];②[[分娩]]伤，最为常见，包括[[滞产]]和[[产科]]手术;③[[妇科]]手术损伤，经腹或经阴道盆腔妇科手术;④[[炎症]]性[[肠病]];⑤药物腐蚀或异物;⑥癌肿侵蚀或[[放射治疗]]后;⑦其他穿入或闭合性损伤;如骑跨伤或强奸亦均可形成此种瘘。在诸多病因中，3度[[会阴]]撕裂、产科手术如会阴切开，特别是会阴直肠切开，很易发生直肠阴道瘘。对这些损伤未及时发现，或及时修补，或修补后发生[[感染]]，终将发生直肠阴道瘘。阴道或直肠手术，特别是靠近[[齿状线]]者亦常发生瘘管。
===发病机制===
直肠阴道瘘可根据其位置、大小及病因作以下的分类。
1.按瘘位置分类 直肠远端2/3的直肠前壁是与阴道后壁相连，根据其病因，直肠阴道瘘可发生于9cm的[[直肠阴道隔]]的任何部分，一般将直肠阴道瘘分为3型。
(1)低位：瘘口位于齿隔处或其上方，在阴道开口于[[阴唇系带]]处。也有人提出，瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2，易于从会阴部修补。
(2)高位：瘘在直肠的中1/3及阴道后穹隆处，近宫颈处，需经腹修补。中位即在低位及高位之间。
2.按瘘大小分类：直肠阴道瘘的大小约1～2cm直径，可以分为3型：①小型：瘘口直径<0.5cm;②中间型：0.5～2cm;③大型：>2.5cm。3度缺损包括整个阴道后壁，直至宫颈处。
==[[临床表现]]==
直肠阴道瘘临床表现为从轻度溢粪到显著溢粪不等。瘘口小或[[肛门狭窄]]或[[肛门闭锁]]时则表现为慢性[[不完全性肠梗阻]]。在出生后数日甚至数月或2～3岁后，小儿发生[[排便]]困难，有顽固的[[大便秘结]]有时必须[[灌肠]]或用泻剂才能排便。若瘘口很大则无梗阻[[症状]]但有排便位置异常、排便疼痛和粪便变形症状。
==检查方法==
1.对于瘘口的位置应以[[探针]]插入瘘口探其[[走行]]。2.或在直肠镜下观察。 3.必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。
1.阴道指诊 有时可在阴道后壁触及瘘口，
2.阴道窥器检查 大瘘孔，可在阴道窥器暴露下看到，瘘孔较小，或可见到一处小的鲜红的[[肉芽组织]]。
3. [[亚甲蓝]]注射试验 在阴道内放置[[纱布]]，经直肠内注入亚甲蓝10ml，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无[[阴道瘘]]。
4.[[探子]]探查 用[[子宫]]探子经阴道瘘口插入，另一[[手指]]伸入[[肛门]]时，指端可触及探子头。
5.钡剂灌肠造影 有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管
==诊断方法==
根据临床表现和原有[[疾病]]症状一般可以诊断直肠阴道瘘，但对于瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行；或在直肠镜下观察；必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在阴道内放置纱布，直肠内注入[[美蓝]]10cm几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。
==治疗措施==
各种类型的先天性肛门直肠畸形者均需手术治疗。但根据畸形的不同类型，瘘管的大小等可有不同的手术时间和手术方式。手术的目的是恢复有正常控制能力的排便功能。直肠阴道瘘由于成因复杂、种类繁杂、手术后感染、复发率高，再将手术难度较大，要达到一次成功，术式的选择是极其重要的。
对于[[先天性肛门畸形]]、直肠阴道瘘者应注意：①手术方式与操作方法；②直肠末端游离是否充分；③避免严重感染；④充分松解直肠粘膜末端达[[缝合]]无张力。
肛门闭锁合并低位直肠阴道[[舟状窝]]瘘：对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在[[新生儿期]]造口。若瘘口与阴道口似相距很近则在4～5岁后再作[[肛门成形术]]。如果阴道瘘较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3～5岁时手术较为合适。
对于后天性直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者应慎重选择手术时机，切忽因患者迫切要求而立即手术。手术应等待所有炎症消退、[[瘢痕软化]]，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当[[引流]]。
==手术方法==
===（一） 瘘管切除分层缝合术===
将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此粘膜[[肌肉]]瓣要有充足的[[血液]]供应。
1.手术方法 游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠阴道瘘之周围，游离瘘管[[结扎]]切断后用细[[肠线]][[间断缝合]]直肠阴道隔，然后，充分游离直肠使其无张力与下端粘膜[[肌层]]缝合。术后保持[[创面]]清洁干燥，创口[[一期愈合]]。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠阴道瘘或直肠[[前庭]]瘘者。年龄越大手术成功率越高。
2.后果 后果各家报告不同。Lescher等报告术后复发率为84%，Given报告为30%。Hibband报告14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠阴道瘘，但Lawson报告53例高位直肠阴道瘘，有42例成功，他建议切开[[直肠子宫陷凹]]，这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。
===（二）直肠移动瓣修补术===
1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘。近来多数学者，认为此法对修补低位[[直肠瘘]]应首选。
[[麻醉]]满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠粘膜瓣采用“U”形切口，瓣长宽比不能大于2∶1，并保证足够的血液供应。[[粘膜下注射]]1∶20000[[肾上腺素]]以减少[[出血]]。分离内[[括约肌]]，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm[[粘膜组织]]形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复粘膜与[[皮肤]]连接的正常[[解剖学]]关系，阴道[[伤口]]不缝合，作引流用。
===（三）骶腹会阴手术===
由于[[新生儿]][[肛提肌]]仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤[[耻骨]]直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5cm，横形切开骶尾[[软骨]]，暴露直肠盲端；沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门[[皮下组织]]用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。
另外高位[[直肠闭锁]]和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做[[腹会阴肛门成形术]]，[[直肠阴道瘘修补术]]和[[结肠造口术]]，但限于实际条件，手术[[死亡率]]高故不易为家长接受。
所有高位瘘的主要手术[[并发症]]是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案，选择合适的手术方法。
对于后天性直肠阴道瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗[[肠炎]]后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。
由产科手术及[[外伤]]所致直肠阴道瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或[[阴道修补术]]。切开并分离直肠和阴道壁的边缘，关闭直肠壁作横行卷入内翻。纵行对合阴道[[粘膜下组织]]，横行关闭阴道粘膜。
[[放射性]]直肠阴道瘘者局部修补是极其困难且常不可能做到，故应作结肠造口术。
异物或电灼等造成的直肠阴道瘘必须时先做一期结肠造口术，二期修复瘘管和[[肠吻合]]或拖出术。
目前直肠阴道瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。
[[分类:疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
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