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筛窦手术
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[[筛骨迷路]]由多个小气房组成，[[变异]]较大，且位于各鼻窦的中心，与[[眼眶]]、[[颅前窝]]仅隔一薄[[骨板]]，紧密相邻，它体积不大而位置较深，故施行[[筛窦手术]]，若不谙解剖，盲目粗鲁，则有相当的困难和危险性；但另一方面，由于慢性化脓性[[筛窦炎]]是一种常见、[[多发病]]，[[筛窦]]病变不彻底清除，常常成为妨碍其他[[鼻窦炎]]症治愈及造成[[鼻息肉]]屡发的重要因素之一，因此[[筛窦开放]]或切除手术又有其必要性，是[[耳鼻喉科]]临床医师应该掌握的手术，如果做到认真对待、谨慎小心、记住要领、随机应变，则也能达到熟能生巧、得心应手。筛窦切除手术的途径有鼻内、鼻外及经上颌窦三种，现分述如下：
<b>一、鼻内[[筛窦切除术]]</b>
<b>[[适应症]]</b>
1.[[慢性筛窦炎]]或[[慢性全鼻窦炎]]，[[中鼻道]][[引流]]不畅，经非手术[[疗法]]处理，[[症状]]不消，长久不愈者。
5.用作提高某些原因不明的[[球后视神经炎]]患者[[视力]]的治疗手段。
<b>手术器械</b>
除一般性手术器械和鼻内手术器械外，还需要一整套筛窦钳和筛窦[[刮匙]]，鼻外筛窦手术尚需[[皮肤]]拉钩、[[乳突]]拉钩、[[甲状腺]]拉钩、小号剥离子、[[咬骨钳]]、圆凿等。
<b>[[术前准备]]</b>
1.详细询问病史，特别是既往手术情况，并作鼻窦X线摄片或CT检查，了解筛窦发育及病变程度，供手术时参考，以减少盲目性。
3.做[[局部麻醉药]]的皮肤[[过敏试验]]。
<b>[[麻醉]]</b>
先用浸有1%[[丁卡因]]加1‰外用[[肾上腺素]]的棉片作[[鼻腔]]粘膜[[表面麻醉]]，置留时间15～20min。如鼻腔内充满[[息肉]]，可采取仰卧低头位分次滴入适量药液。在初步摘除鼻息肉后，取1%[[普鲁卡因]]20ml（内加注射用肾上腺素4滴），用7号[[长针]]头分别注射于鼻丘、中鼻道及[[中鼻甲]]后端，以提高麻醉效果，减少术中[[出血]]。注药前勿忘抽回血。
<b>手术方法</b>
1.坐位或半卧位，[[头部]]不可过于后仰，手术范围局限在双侧眼[[内眦]]边线以下、内眦垂直线之内，中鼻甲附着部之外。
6.术腔用[[金霉素]]油膏纱条或[[碘仿纱条]]堵塞，以防术后出血；但对切除较彻底、术中出血不多，且手术结束时术腔光滑、未见活动性出血者，也可不加堵塞，或仅填以[[明胶]]海绵，一般也不会发生出血，而病人术后感觉要舒服得多。
<b>注意事项</b>
⑴熟谙解剖。对筛窦的“危险区”、手术保持范围以及从前[[鼻孔]]到筛窦各部位的测量数据等都要牢记在心，陫注意咬钳或刮匙伸入的深度，尤其对多次接受手术的患者，往往中鼻甲已被切除，[[鼻腔外侧壁]]结构欠清，此时注意器械深度、头位、筛窦外部[[定位标志]]等更显得重要，钳子不得贸然深入。但是对测量数据也不能看得太死，还须按照个体差异及实际情况灵活掌握，使手术既安全又彻底。
⑵切忌盲目。整个手术应在充足的光线下明视操作，术野不清、结构不明时，不要任意进行刮、咬。当术中因出血较多影响视野时，可用[[吸引器]]随时将[[血液]]吸去，也可用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条置留片刻，待出血止后继续手术。为节省时间，可双侧交替进行操作。
⑶注意手法。无论是用筛窦咬钳还是刮匙，动作都要轻巧，宜顺势而行，不可用力过猛。钳咬时钳子头部勿用力顶压，而是采取像刮匙取样的动作。当刮匙刮到筛窦纸板时，细心体会能感到器械压在一片有弹性的硬薄板上的感觉，这时若用力过度，纸板就会被捅破。钳子或刮匙放入的方向应和中鼻甲保持平行，刮匙用力的方向应向下、向前、向内，避免向上、向外。扩大鼻额管时，刮匙或锉的用力方向只能向前、下方，切勿向后、上方。处理蝶窦前外上角时，要特别小心。
⑷观察反应。当器械伸入已有相当深度，而操作时病人[[主诉]]术侧[[眼球]]有轻微疼痛或头前部疼痛，这往往是手术接近纸板或[[筛板]]的信号；若影响到视力、眼球活动，或钳取出[[脂肪组织]]时，更须立刻中止手术，作眼部检查，进一步确定原因，及时采取必要措施。
⑸适可而止。当打开筛房，见窦内粘膜光滑，无明显[[水肿]]、息肉或[[积脓]]，则没有必要将筛窦全部彻底切除；如遇因出血难以控制，术野不清楚，一时不能确定是筛房，或病人合作差等情况，宁可分次手术，而不要勉强冒进。
2.术中尽量保留中鼻甲，作为手术时的标志，又可起到保护筛板的作用。如不影响引流，则完成筛窦切除后，也不必将其切除；如息肉肥大明显，妨碍引流，可放在最后作部分切除，但一般仍宜保留其附着部约0.5cm宽度，以作再次手术时的标志。去除中鼻甲可用中甲剪刀、[[圈套器]]，残留的粘膜或骨片用筛窦咬钳或咬骨钳，不要用息肉钳强行撕下。
<b>术后处理</b>
1.鼻腔堵塞纱条者，术后第2d开始鼻内滴[[石蜡油]]，24～28h抽纱条，如较易出血者，可分次抽除。未填纱条者，鼻孔口塞以[[消毒]]干[[棉球]]，如棉球被渗血污染，应随时更换；以[[呋喃西林]][[麻黄素]]滴鼻，并注意出血情况，如出[[血量]]较多，应及时处理。
5.如鼻腔干燥、多干痂，可用[[复方薄荷油]]滴鼻，或用抗生素药物、[[溶菌酶]]等[[喷雾]]或蒸汽吸入。
<b>二、鼻外筛窦切除术</b>
<b>适应症</b>
1.慢性筛窦炎急性发作，引起眶内或颅内并发症，或向外溃破形成瘘管。
3.[[筛窦异物]]。
<b>术前准备</b>
同鼻内筛窦切除术。
<b>麻醉</b>
局部以1%普鲁卡因加适量肾上腺素作切口、皮下及[[骨膜下浸润麻醉]]，针头沿骨壁适当向眶内深入。[[鼻粘膜]]表面麻醉同鼻内筛窦切除术，并辅以[[基础麻醉]]；亦可采用全麻。
<b>手术方法</b>
1.患者仰卧，眼内涂以抗生素软膏保护[[角膜]]，局部妥善消毒后，将术侧上下[[眼睑]][[缝合]]一针。
2.自眉端下方距内眦约0.5cm开始，向下作长约3cm的弧形切口，深达[[骨质]]。
3.用小号剥离器沿[[骨膜]]下分离[[泪囊]]，[[内眦韧带]]及[[上斜肌]][[滑车]]，使泪囊游离。置拉钩或自动张开器，将内眦韧带等连同眼球一起牵向外侧，暴露[[鼻骨]]、[[上颌骨额突]]、[[泪骨]]及[[筛骨]]纸板，遇筛动脉结扎之，如[[结扎]]困难，可用[[双极电凝器]][[烧伤]]。
4.用小号骨凿自[[泪囊窝]]后方凿入筛窦。用咬骨钳扩大手术野，可包括部分上颌骨额突，[[额骨]]鼻部及筛骨纸板前部，则前筛房大部可获暴露，如筛骨纸板已有穿破，可用小咬骨钳或刮匙将瘘口扩大，再使用咬骨钳。
5.用刮匙或筛窦咬钳自前向后清除病变筛房，直至全部筛窦切除呈一空腔。术中以吸引器随时吸去血液，以保持本野清晰。根据情况，决定中鼻甲切除或保留；中鼻道粘膜可切开后翻入筛窦腔或切除，使术腔与鼻腔相通。检查无活动出血及骨片、异物残留后，窦腔及鼻腔内填入抗生素软膏纱条压迫止血，纱条一端自[[前鼻孔]]引出。如出血不多，止血较彻底，亦可仅填明胶海绵。
6.分两层缝合切口，拆去眼睑缝线，适当加压包扎。
<b>注意事项</b>
剥离时应多加小心，不要剥破[[眶骨膜]]，以免术后继发眶内[[感染]]。也不要剥破泪囊，及离断内眦韧带和上斜肌滑车。向后分离勿太深（筛后孔离[[视神经]]距离仅0.6～1cm），牵拉眼球力量要适当，注意保护眼球和视神经。筛窦纸板宜尽量保留。
[[分类:手术]]
