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== 概述==
[[胆囊隆起性病变]]原属少见病。近年来由于[[影像]][[诊断技术]]的发展和应用，尤其是[[B超]]技术在胆道[[外科]]的普遍应用，胆囊隆起性病变的检出明显增多。据国内不完全统计，胆囊隆起性病变占同期[[胆囊]]切除病例的4.5%～8.6%。
胆囊壁[[良性肿瘤]]的命名[[比较]]混乱。在既往的文献中，将胆囊隆起性病变笼统地称为[[乳头]]状瘤（papilloma）或[[息肉]]（polyp）。日本学者则称为胆囊隆起样病变。近年来，在国内常[[习惯]]称为[[胆囊息肉样病变]]（polypoid lesion of gallbladder，PLG）。上述命名均不甚完美。实际上，日本国的胆囊隆起样病变还包括[[胆囊癌]]。胆囊隆起性病变又不完全是息肉样病变。因此上述命名仅仅是[[形态学]]和影像学的诊断术语。
胆囊隆起性病变包括胆囊隆起性病变和[[肿瘤]]样病变。两类病变在影像学和[[形态]]上非常[[相似]]，因此很难鉴别，确切的诊断要依靠[[组织学]]的[[检查]]。
胆囊隆起性病变的[[分类]]也很混乱，迄今尚无公认的统一的分类[[方法]]。Christensen（1970）报道了180例胆囊隆起性病变，并做了较合理的分类（表1）。他将胆囊隆起性病变简单地分为良性肿瘤和假瘤两大类。假瘤系指外观像肿瘤的非肿瘤[[性病]]变。这种分类方法既[[系统]]全面又简单明了，多次被后来的文献引用。
小塚贞雄（1982）将胆囊黏膜的隆起性病变分为5种：①炎性息肉；②[[胆固醇]]息肉；③增生；④所谓的乳头状瘤（[[腺瘤]]）；⑤癌。该分类不够系统，并且包括恶性病变，超出了[[本节]]要求的范围。
白井良夫（1986）报道196例胆囊良性肿瘤并进行分类（表2），将其分为良性和恶性两大类，并将以往所谓的腺瘤分为腺瘤（真性肿瘤性病变）和过分化性息肉，后者不是真正的肿瘤，其中，固有上皮过分化性息肉由类似于胆囊固有上皮[[细胞]]构成，细胞异型性轻，间质比较丰富，与周围正常胆囊黏膜上皮移行性好，无明显界限，由于所有病例的间质内可见泡沫细胞，故认为它不是真正的肿瘤。化生上皮型是以化生上皮为主体，相当于以往的腺瘤样增生或无蒂腺瘤。武藤首先命名过分化息肉，其概念实际上为增生性息肉。白井良夫提出诊断腺瘤有3条标准，即当细胞异型性强，腺管密集（典型时为背靠背排列），与周围黏膜移行突然[[时方]]被诊断为腺瘤。
综上所述，胆囊隆起性病变的命名和分类尚有争议，诊断标准不同，分类也很混乱，国内还没有该方面的报道。医疗实践中还是以良性肿瘤性病变和非肿瘤性病变（或称为假瘤）容易被人们所接受。良性肿瘤以腺瘤为主，非肿瘤病变以胆固醇息肉为最多见。在西方国家中，腺肌瘤样增生也不少见。
== 疾病名称==
胆囊隆起性病变
== 英文名称==
benign tumor of gallbladder
== 胆囊隆起性病变的别名==
benign tumor of gall bladder；胆囊良性肿瘤；[[胆囊乳头状瘤]]；息肉
== 分类==
肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 胆囊肿瘤
肝胆外科 > [[肝脏]]、胆道良性肿瘤
== ICD号==
D13.5
== 流行病学==
由于命名和观点上的混乱，有关胆囊隆起性病变的发病率的报道各家不一，如Kirrlin、Kane和Swinton[[等分]]别报道1700例、2000例和4553例胆囊手术[[标本]]中[[胆囊腺瘤]]的发病率分别为8.5%、0.4%和0.1%。差异较大。近年来，由于影像学技术的不断发展和应用，尤其是B超技术在各级[[医院]]的普及和广泛应用，胆囊隆起性病变的检出呈现增多趋势。据国内不完全统计，胆囊隆起性病变占同期胆囊切除病例的4.5%～8.6%。
== 病因==
概括地说，胆囊隆起性病变[[病因]]尚不清楚，[[胆囊息肉]]在病理上属乳头状腺瘤，又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或[[胆固醇代谢]]异常，导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，[[组织]]细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇[[结晶]]后聚积而成；后者则由于[[炎症]][[刺激]]造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的[[淋巴细胞]]和[[单核细胞]]为主的炎性细胞[[浸润]]形成。
胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。
== 发病机制==
不同病变的[[病理学]]特点简要[[归纳]]如下。 胆囊隆起性病变 腺瘤
腺瘤是来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的23%（表3），约占同期胆囊切除病例的1%，女[[性比]]较多见。小儿偶见报道。部分病例同时伴有[[胆囊结石]]。胆囊腺瘤大多数为单发，少数多发；可[[发生]]在胆囊的任何部位；褐色至红色；平均直径（5.5±3.1）mm（1～25 mm），大多数腺瘤小于10mm。
胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。两者发病率相近。
①乳头状腺瘤：又可再分为有蒂和无蒂两种。前者多见，镜下显示呈分支状或树枝[[结构]]，带有较细的[[血管]][[结缔组织]]蒂与胆囊壁相连，有单层立[[方上]]皮或柱状上皮覆盖，与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。
②非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤。大部分有蒂，镜下可见多数增生的[[腺体]]被中等量的结缔组织间质包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体，故称为腺管腺瘤。有时可见[[杯状细胞]]或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。
少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间，也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。
关于腺瘤的癌变倾向，仍然存在争论，部分学者持否定意见，认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim（1944）首先报道了胆囊腺瘤癌变4例。近30年来不断有腺瘤恶变的报道：A.统计1989年国内报道，腺瘤的癌变率约为11.3%，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变（33%）明显高于有蒂腺瘤（13%）。1982年，Kozulka报道了7例腺瘤恶变，有6例为乳头型腺瘤，其中半数含有[[管状腺瘤]]成分；B.腺瘤的[[大小]]与恶变的关系：Kozuka报道良[[性腺]]瘤的大小平均直径为（5.5±3.1）mm，而恶变的腺瘤平均直径为（17.6±4.4）mm，因此将[[判断]]腺瘤的良恶界限定为直径12mm，超过12mm者恶变的可能性很大。白井良夫（1986）认为，最大直径超过15mm的胆囊良性肿瘤有相当高的恶性的可能性。我国学者则认为，超过10mm者应警惕有恶变，并将该项指[[标定]]为重要的手术指征之一。1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm，88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性。事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已经发生了癌变，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年，小塚贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少，腺管互相接近，上皮[[细胞核]]逐渐增大，部分出现假复层上皮细胞，癌的先行性病灶改变逐渐明显。在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大，上皮细胞的假复层排列更为明显，提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D.Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例（19%）有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。
上述提示：①腺瘤有较高的癌变率；②随着腺瘤的增大恶变率增高；③腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；④相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余，以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的[[癌前病变]]。
有人还[[注意]]到胆囊腺瘤癌[[变病]]例的年龄偏高，女性偏多。部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石，因此认为腺瘤癌变与[[胆石]]的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。
来源于支持组织的胆囊隆起性病变
此类良性肿瘤更为罕见，包括[[血管瘤]]、[[脂肪瘤]]、[[平滑肌瘤]]和[[颗粒细胞瘤]]等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。
胆囊颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）非常罕见。世界上仅有20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统GCT的37%。肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样、褐黄色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻，导致胆囊的[[黏液囊肿]]。组织学显示[[神经]]源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS[[强阳]]性[[反应]]。临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无[[功能]]。到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。 胆囊的假瘤
胆囊的假瘤又常被称为非肿瘤性病变。主要包括息肉、增生性病变和组织异位症等。其中，胆囊息肉最为多见，由于[[超声]]显像技术的广泛应用，胆囊息肉的检出率明显增高。 胆囊息肉
统计国内1989年的报道，胆囊息肉占胆囊隆起性病变的67%。胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中胆固醇息肉占大多数（67%）。 ①胆固醇息肉
胆固醇息肉是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在性别中无明显差异。可发生在胆囊的任何部位。少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发。外观呈黄色分叶状或呈[[桑椹]]样，柔软易脱落。与胆囊黏膜有蒂相连，有的蒂细长，息肉可在胆囊内[[摆动]]；有的蒂粗短，息肉呈小[[结节]]状。息肉大小不等，一般为3～5mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm的息肉。组织学显示息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。偶见胆囊被胆固醇沉积呈[[草莓]]样改变。胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告。 ②炎性息肉
炎性息肉呈单发或多发，约3～5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近的黏膜相似或者稍红。可伴有胆石。常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润，上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似。尚未见到[[胆囊炎]]性息肉恶变倾向的报道。
胆囊增生性病变
胆囊增生性病变包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。 ①腺肌瘤样增生
腺肌瘤样增生是一种由于胆囊的增殖表现为胆囊壁肥厚性病变，有胆囊上皮和[[平滑肌]]增生。分为局限型、节段型和弥漫型3种。局限型的腺肌瘤样增生，绝大多数发生在胆囊的底部，又常被称为腺肌瘤。
腺肌瘤样增生有许多命名，但是，以本病名最为合适。Christensen认为该病不是肿瘤，没有任何恶变倾向；然而，1987年Paraf报道了2例发生于腺肌瘤样增生的癌症，1例为[[腺癌]]伴有胆固醇沉积症，另1例为[[鳞状细胞癌]]。文献中还有4例相似的报道。因此认为本病是一种良性病变，但是可发生癌变。
肉眼所见局限型病变呈半月形隆起的结节，直径5～25mm大小，伴有中心部脐样凹陷。节段型和弥漫型病变主要是受累的范围不同。病变的断面呈灰白色，有多数小囊样腔隙。
组织学特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液。扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中，间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。
武藤良弥（1986）强调并将本病的诊断标准定为：“在组织标本上，每1cm内有5个以上的RAS增殖，其结[[果导]]致胆囊壁肥厚达3mm以上的病变”。 ②腺瘤样增生
腺瘤样增生呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚。分为绒毛型和海绵型两种。绒毛型以高的乳头状的黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。 ③组织异位症
组织异位症罕见。已报道的异位组织有胃黏膜、[[小肠]]黏膜、[[胰腺]]组织、肝和[[甲状腺]]等。全部异位组织结节均位于胆囊壁内，发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见。肉眼呈现突入胆囊腔的结节，10～25mm大小,断面呈灰白色。根据不同的组织特点可被认定，例如，胃黏膜异位症镜下可见[[壁细胞]]和主细胞；小肠黏膜异位症，可见Paneth细胞等等。 ④其他良性假瘤
其他良性假瘤更罕见，包括[[寄生虫感染]]形成的肉芽肿、[[创伤]]性[[神经瘤]]和缝线肉芽肿和[[纤维]]肉芽肿性炎症等。
== 胆囊隆起性病变的临床表现==
胆囊隆起性病变病人多无特殊的临床表现。最常见的[[症状]]为右上腹[[疼痛]]或不适，一般症状不重，可耐受。如果病变位于胆囊颈部，可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或[[绞痛]]，尤其在脂餐后。其他症状包括[[消化]]不良，偶有[[恶心]]、[[呕吐]]等，均缺乏[[特异性]]。部分病人可无症状，在健康检查或人群普查时才被发现。
[[患者]]多无明显体征，部分病人可以有右上腹深压痛。如果存在胆囊管梗阻时，可扪及肿大的胆囊。
== 胆囊隆起性病变的并发症==
伴有胆囊结石者可有胆囊结石的症状。偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落导致梗阻性[[黄疸]]。
== 实验室检查==
胆囊隆起性病变无特异性试验室诊[[断指]]标。
== 辅助检查==
超声检查
B超为诊断胆囊息肉样病样病变的首选方法，具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有[[声影]]，不[[随体]]位改变而移动。胆固醇息肉常为多发，息肉样，有蒂，常小于10mm，蒂长者可在胆囊内摆动，高辉度不均一的回声光团，无声影，不随体位变动而移位。炎性息肉呈结节状或乳头状，多无蒂，直径常小于10mm，最大可达30mm，有蒂或无蒂，呈低辉度回声、无声影。腺肌瘤样增生B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的[[误诊]]率或漏诊率受胆囊内结石的影响，往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。
[[超声内镜检查]]（EUS）可清楚地显示出胆囊壁的3层结构，从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的[[肌纤维]]层和高回声的[[浆膜]]下层和浆膜层。在胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要[[作用]]，对于B超难以确诊的病例，用EUS检查有效。胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构，胆囊壁3层结构清楚。胆囊癌为乳头状明显低回声团块，胆囊壁的[[层次]]破坏或消失，并可了解肿瘤浸润的深度。此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查，但对于胆囊底部病变的检查效果较差。
X线胆囊造影
包括[[口服胆囊造影]]、[[静脉]]胆道造影及内镜逆行性胆道造影等，是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低，一般约为50%（27.3%～53%）。检出率低受胆囊功能不良、病变过小或胆囊内结石等因素的影响。 CT检查
胆囊息肉样病样病变的[[CT]]检出率低于B超，高于胆囊造影，检出率为40%～80%不等。其影像学特点与B超显像相似。如果在胆囊造影条件下行CT检查，显像更为清楚。 选择性胆囊动脉造影
根据影像[[上羽]]毛状浓染像、[[动脉]]的狭窄或闭塞等特点，可区别肿瘤或非肿瘤病变。但是早期的胆囊癌和胆囊腺瘤均可能没有胆囊动脉的狭窄和闭塞像或均有肿瘤的浓染像，两者间的鉴别较困难。
== 诊断==
由于胆囊隆起性病变缺乏特异的临床症状和体征，根据临床表现很难作出正确的诊断，影像学是主要的诊断方法。
== 鉴别诊断==
以下几方面，对胆囊息肉样病样病变的鉴别诊断会有所帮助。
病变的大小从表4可见，大部分良性病变＜15mm，＞15mm的病变为恶性的可能性相当高。日本第21届胆道疾患研究会还将胆囊小隆起样病变定义为小于15mm的病变。
由于影像学特征缺乏特异性，在很大程度上，病变的大小是惟一的或主要的区别点，因此，病变的大小则成为判定病变良恶程度的初步指标。但是各家的标准不一致。我国绝大多数学者与Koga的意见相同，认为＞10mm的病变应疑为恶性，并确定该点为手术指征之一。事实上，小部分早期癌或腺瘤内癌也小于10mm，现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。 病变的数目
胆囊息肉，尤其是胆固醇息肉，大部分为多发。胆囊腺瘤多为单发，少数为多发。腺瘤恶变虽然时有报道，但是尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的报道。因此认为，多发病变为良性可能性大，大于10mm的单发病变应疑为恶性。 病变的形态
不少资料表明，有蒂腺瘤明显多见，但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律，尚[[需要]]大[[样本]]的统计[[分析]]，才能获得肯定的结论。
病变发生的部位
颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部，局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部，其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位。
综上可见，术前的影像学表现缺少特异性，病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例，可进一步进行EUS或选择性胆囊动脉造影，有益于鉴别诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。
在临床工作中，还要与上腹部的其他病变，包括[[十二指肠溃疡]]、肝外胆道结石、[[慢性胰腺炎]][[和肝]]炎等相鉴别。否则，手术治疗后仍会残留症状。
== 胆囊隆起性病变的治疗==
对于直径小于10mm的病变，又无明显的临床症状，无论单发或者多发，可暂不手术，定期做B超观察随访。当发现病变有明显增大时，应考虑手术治疗。胆囊隆起性病变尚无有效的[[药物]]治疗方法，外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。 手术指征
①病变大于10mm；
②怀疑为[[恶性肿瘤]]，病变侵及肌层；
③良性与恶性难以确定；
④经[[短期]]观察病变增大较快；
⑤病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空；
⑥有明显的临床症状及合并胆囊结石或急[[慢性胆囊炎]]等。
凡具有上述指征之一者，均应手术治疗。
2.手术方法的选择 单纯[[胆囊切除术]]适用于各种胆囊隆起性病变。如果胆囊良性病变发生癌变且已侵及肌层甚至浆膜层，应按胆囊癌处理。在胆囊切除术中，应[[解剖]]检查胆囊标本，对可[[疑病]]变常规做冷冻[[切片]]病理检查，以发现早期病变。
== 预后==
胆囊隆起性病变的手术治疗效果是满意的，满意率约85%。治疗效果取决于术前症状是否明显，是否合并其他疾病以及是否发生术后并发症等几个方面。即使发生恶变，早期发现，及时诊断，合理治疗，预后也满意。
== 百科帮你涨知识 ==
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[[胆囊隆起性病变]]原属少见病。近年来由于[[影像]][[诊断技术]]的发展和应用，尤其是[[B超]]技术在胆道[[外科]]的普遍应用，胆囊隆起性病变的检出明显增多。据国内不完全统计，胆囊隆起性病变占同期[[胆囊]]切除病例的4.5%～8.6%。
胆囊壁[[良性肿瘤]]的命名[[比较]]混乱。在既往的文献中，将胆囊隆起性病变笼统地称为[[乳头]]状瘤（papilloma）或[[息肉]]（polyp）。日本学者则称为胆囊隆起样病变。近年来，在国内常[[习惯]]称为[[胆囊息肉样病变]]（polypoid lesion of gallbladder，PLG）。上述命名均不甚完美。实际上，日本国的胆囊隆起样病变还包括[[胆囊癌]]。胆囊隆起性病变又不完全是息肉样病变。因此上述命名仅仅是[[形态学]]和影像学的诊断术语。
胆囊隆起性病变包括胆囊隆起性病变和[[肿瘤]]样病变。两类病变在影像学和[[形态]]上非常[[相似]]，因此很难鉴别，确切的诊断要依靠[[组织学]]的[[检查]]。
胆囊隆起性病变的[[分类]]也很混乱，迄今尚无公认的统一的分类[[方法]]。Christensen（1970）报道了180例胆囊隆起性病变，并做了较合理的分类（表1）。他将胆囊隆起性病变简单地分为良性肿瘤和假瘤两大类。假瘤系指外观像肿瘤的非肿瘤[[性病]]变。这种分类方法既[[系统]]全面又简单明了，多次被后来的文献引用。
小塚贞雄（1982）将胆囊黏膜的隆起性病变分为5种：①炎性息肉；②[[胆固醇]]息肉；③增生；④所谓的乳头状瘤（[[腺瘤]]）；⑤癌。该分类不够系统，并且包括恶性病变，超出了[[本节]]要求的范围。
白井良夫（1986）报道196例胆囊良性肿瘤并进行分类（表2），将其分为良性和恶性两大类，并将以往所谓的腺瘤分为腺瘤（真性肿瘤性病变）和过分化性息肉，后者不是真正的肿瘤，其中，固有上皮过分化性息肉由类似于胆囊固有上皮[[细胞]]构成，细胞异型性轻，间质比较丰富，与周围正常胆囊黏膜上皮移行性好，无明显界限，由于所有病例的间质内可见泡沫细胞，故认为它不是真正的肿瘤。化生上皮型是以化生上皮为主体，相当于以往的腺瘤样增生或无蒂腺瘤。武藤首先命名过分化息肉，其概念实际上为增生性息肉。白井良夫提出诊断腺瘤有3条标准，即当细胞异型性强，腺管密集（典型时为背靠背排列），与周围黏膜移行突然[[时方]]被诊断为腺瘤。
综上所述，胆囊隆起性病变的命名和分类尚有争议，诊断标准不同，分类也很混乱，国内还没有该方面的报道。医疗实践中还是以良性肿瘤性病变和非肿瘤性病变（或称为假瘤）容易被人们所接受。良性肿瘤以腺瘤为主，非肿瘤病变以胆固醇息肉为最多见。在西方国家中，腺肌瘤样增生也不少见。
== 疾病名称==
胆囊隆起性病变
== 英文名称==
benign tumor of gallbladder
== 胆囊隆起性病变的别名==
benign tumor of gall bladder；胆囊良性肿瘤；[[胆囊乳头状瘤]]；息肉
== 分类==
肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 胆囊肿瘤
肝胆外科 > [[肝脏]]、胆道良性肿瘤
== ICD号==
D13.5
== 流行病学==
由于命名和观点上的混乱，有关胆囊隆起性病变的发病率的报道各家不一，如Kirrlin、Kane和Swinton[[等分]]别报道1700例、2000例和4553例胆囊手术[[标本]]中[[胆囊腺瘤]]的发病率分别为8.5%、0.4%和0.1%。差异较大。近年来，由于影像学技术的不断发展和应用，尤其是B超技术在各级[[医院]]的普及和广泛应用，胆囊隆起性病变的检出呈现增多趋势。据国内不完全统计，胆囊隆起性病变占同期胆囊切除病例的4.5%～8.6%。
== 病因==
概括地说，胆囊隆起性病变[[病因]]尚不清楚，[[胆囊息肉]]在病理上属乳头状腺瘤，又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或[[胆固醇代谢]]异常，导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，[[组织]]细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇[[结晶]]后聚积而成；后者则由于[[炎症]][[刺激]]造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的[[淋巴细胞]]和[[单核细胞]]为主的炎性细胞[[浸润]]形成。
胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。
== 发病机制==
不同病变的[[病理学]]特点简要[[归纳]]如下。 胆囊隆起性病变 腺瘤
腺瘤是来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的23%（表3），约占同期胆囊切除病例的1%，女[[性比]]较多见。小儿偶见报道。部分病例同时伴有[[胆囊结石]]。胆囊腺瘤大多数为单发，少数多发；可[[发生]]在胆囊的任何部位；褐色至红色；平均直径（5.5±3.1）mm（1～25 mm），大多数腺瘤小于10mm。
胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。两者发病率相近。
①乳头状腺瘤：又可再分为有蒂和无蒂两种。前者多见，镜下显示呈分支状或树枝[[结构]]，带有较细的[[血管]][[结缔组织]]蒂与胆囊壁相连，有单层立[[方上]]皮或柱状上皮覆盖，与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。
②非乳头状腺瘤：又称为腺管腺瘤。大部分有蒂，镜下可见多数增生的[[腺体]]被中等量的结缔组织间质包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体，故称为腺管腺瘤。有时可见[[杯状细胞]]或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。
少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间，也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。
关于腺瘤的癌变倾向，仍然存在争论，部分学者持否定意见，认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim（1944）首先报道了胆囊腺瘤癌变4例。近30年来不断有腺瘤恶变的报道：A.统计1989年国内报道，腺瘤的癌变率约为11.3%，1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变（33%）明显高于有蒂腺瘤（13%）。1982年，Kozulka报道了7例腺瘤恶变，有6例为乳头型腺瘤，其中半数含有[[管状腺瘤]]成分；B.腺瘤的[[大小]]与恶变的关系：Kozuka报道良[[性腺]]瘤的大小平均直径为（5.5±3.1）mm，而恶变的腺瘤平均直径为（17.6±4.4）mm，因此将[[判断]]腺瘤的良恶界限定为直径12mm，超过12mm者恶变的可能性很大。白井良夫（1986）认为，最大直径超过15mm的胆囊良性肿瘤有相当高的恶性的可能性。我国学者则认为，超过10mm者应警惕有恶变，并将该项指[[标定]]为重要的手术指征之一。1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm，88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性。事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时，就已经发生了癌变，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕；C.1982年，小塚贞雄观察，随着腺瘤体积的增大，间质变少，腺管互相接近，上皮[[细胞核]]逐渐增大，部分出现假复层上皮细胞，癌的先行性病灶改变逐渐明显。在大的腺瘤中，常常出现上皮细胞排列紊乱，部分细胞核更大，上皮细胞的假复层排列更为明显，提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象；D.Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例（19%）有腺瘤组织残余，提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。
上述提示：①腺瘤有较高的癌变率；②随着腺瘤的增大恶变率增高；③腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象；④相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余，以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的[[癌前病变]]。
有人还[[注意]]到胆囊腺瘤癌[[变病]]例的年龄偏高，女性偏多。部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石，因此认为腺瘤癌变与[[胆石]]的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。
来源于支持组织的胆囊隆起性病变
此类良性肿瘤更为罕见，包括[[血管瘤]]、[[脂肪瘤]]、[[平滑肌瘤]]和[[颗粒细胞瘤]]等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。
胆囊颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）非常罕见。世界上仅有20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统GCT的37%。肉眼所见显示，胆囊管的局限性息肉样、褐黄色、较硬的小病变，造成胆囊管的狭窄和梗阻，导致胆囊的[[黏液囊肿]]。组织学显示[[神经]]源性，细胞内的嗜酸性颗粒，呈PAS[[强阳]]性[[反应]]。临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无[[功能]]。到目前为止，尚未见到胆囊颗粒细胞瘤恶变倾向的报道。 胆囊的假瘤
胆囊的假瘤又常被称为非肿瘤性病变。主要包括息肉、增生性病变和组织异位症等。其中，胆囊息肉最为多见，由于[[超声]]显像技术的广泛应用，胆囊息肉的检出率明显增高。 胆囊息肉
统计国内1989年的报道，胆囊息肉占胆囊隆起性病变的67%。胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉两种。其中胆固醇息肉占大多数（67%）。 ①胆固醇息肉
胆固醇息肉是胆固醇代谢紊乱的局部表现。发病在性别中无明显差异。可发生在胆囊的任何部位。少数病例同时伴有胆囊结石。大部分为多发，小部分为单发。外观呈黄色分叶状或呈[[桑椹]]样，柔软易脱落。与胆囊黏膜有蒂相连，有的蒂细长，息肉可在胆囊内[[摆动]]；有的蒂粗短，息肉呈小[[结节]]状。息肉大小不等，一般为3～5mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm的息肉。组织学显示息肉由集聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖。偶见胆囊被胆固醇沉积呈[[草莓]]样改变。胆固醇息肉无肿瘤倾向，也未见恶变的报告。 ②炎性息肉
炎性息肉呈单发或多发，约3～5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近的黏膜相似或者稍红。可伴有胆石。常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学显示灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润，上皮与邻近的胆囊黏膜上皮相似。尚未见到[[胆囊炎]]性息肉恶变倾向的报道。
胆囊增生性病变
胆囊增生性病变包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。 ①腺肌瘤样增生
腺肌瘤样增生是一种由于胆囊的增殖表现为胆囊壁肥厚性病变，有胆囊上皮和[[平滑肌]]增生。分为局限型、节段型和弥漫型3种。局限型的腺肌瘤样增生，绝大多数发生在胆囊的底部，又常被称为腺肌瘤。
腺肌瘤样增生有许多命名，但是，以本病名最为合适。Christensen认为该病不是肿瘤，没有任何恶变倾向；然而，1987年Paraf报道了2例发生于腺肌瘤样增生的癌症，1例为[[腺癌]]伴有胆固醇沉积症，另1例为[[鳞状细胞癌]]。文献中还有4例相似的报道。因此认为本病是一种良性病变，但是可发生癌变。
肉眼所见局限型病变呈半月形隆起的结节，直径5～25mm大小，伴有中心部脐样凹陷。节段型和弥漫型病变主要是受累的范围不同。病变的断面呈灰白色，有多数小囊样腔隙。
组织学特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病变的中心最明显。周围的腺体常呈囊状扩张并充满黏液。扩张的腺体内可有钙质沉着。在大多数病例中，间质中有轻度的慢性炎性细胞浸润。
武藤良弥（1986）强调并将本病的诊断标准定为：“在组织标本上，每1cm内有5个以上的RAS增殖，其结[[果导]]致胆囊壁肥厚达3mm以上的病变”。 ②腺瘤样增生
腺瘤样增生呈局灶性或弥漫性的黏膜增厚。分为绒毛型和海绵型两种。绒毛型以高的乳头状的黏膜隆起为特征；海绵型以分支状的腺体为特征，有时伴有囊性扩张。尚未见与本病有关的恶变病例报告。 ③组织异位症
组织异位症罕见。已报道的异位组织有胃黏膜、[[小肠]]黏膜、[[胰腺]]组织、肝和[[甲状腺]]等。全部异位组织结节均位于胆囊壁内，发生在胆囊颈或胆囊管附近较多见。肉眼呈现突入胆囊腔的结节，10～25mm大小,断面呈灰白色。根据不同的组织特点可被认定，例如，胃黏膜异位症镜下可见[[壁细胞]]和主细胞；小肠黏膜异位症，可见Paneth细胞等等。 ④其他良性假瘤
其他良性假瘤更罕见，包括[[寄生虫感染]]形成的肉芽肿、[[创伤]]性[[神经瘤]]和缝线肉芽肿和[[纤维]]肉芽肿性炎症等。
== 胆囊隆起性病变的临床表现==
胆囊隆起性病变病人多无特殊的临床表现。最常见的[[症状]]为右上腹[[疼痛]]或不适，一般症状不重，可耐受。如果病变位于胆囊颈部，可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或[[绞痛]]，尤其在脂餐后。其他症状包括[[消化]]不良，偶有[[恶心]]、[[呕吐]]等，均缺乏[[特异性]]。部分病人可无症状，在健康检查或人群普查时才被发现。
[[患者]]多无明显体征，部分病人可以有右上腹深压痛。如果存在胆囊管梗阻时，可扪及肿大的胆囊。
== 胆囊隆起性病变的并发症==
伴有胆囊结石者可有胆囊结石的症状。偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落导致梗阻性[[黄疸]]。
== 实验室检查==
胆囊隆起性病变无特异性试验室诊[[断指]]标。
== 辅助检查==
超声检查
B超为诊断胆囊息肉样病样病变的首选方法，具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团，与胆囊壁相连，不伴有[[声影]]，不[[随体]]位改变而移动。胆固醇息肉常为多发，息肉样，有蒂，常小于10mm，蒂长者可在胆囊内摆动，高辉度不均一的回声光团，无声影，不随体位变动而移位。炎性息肉呈结节状或乳头状，多无蒂，直径常小于10mm，最大可达30mm，有蒂或无蒂，呈低辉度回声、无声影。腺肌瘤样增生B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的[[误诊]]率或漏诊率受胆囊内结石的影响，往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。
[[超声内镜检查]]（EUS）可清楚地显示出胆囊壁的3层结构，从内向外显示，回声稍高的黏膜和黏膜下层，低回声的[[肌纤维]]层和高回声的[[浆膜]]下层和浆膜层。在胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要[[作用]]，对于B超难以确诊的病例，用EUS检查有效。胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构，胆囊壁3层结构清楚。胆囊癌为乳头状明显低回声团块，胆囊壁的[[层次]]破坏或消失，并可了解肿瘤浸润的深度。此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查，但对于胆囊底部病变的检查效果较差。
X线胆囊造影
包括[[口服胆囊造影]]、[[静脉]]胆道造影及内镜逆行性胆道造影等，是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低，一般约为50%（27.3%～53%）。检出率低受胆囊功能不良、病变过小或胆囊内结石等因素的影响。 CT检查
胆囊息肉样病样病变的[[CT]]检出率低于B超，高于胆囊造影，检出率为40%～80%不等。其影像学特点与B超显像相似。如果在胆囊造影条件下行CT检查，显像更为清楚。 选择性胆囊动脉造影
根据影像[[上羽]]毛状浓染像、[[动脉]]的狭窄或闭塞等特点，可区别肿瘤或非肿瘤病变。但是早期的胆囊癌和胆囊腺瘤均可能没有胆囊动脉的狭窄和闭塞像或均有肿瘤的浓染像，两者间的鉴别较困难。
== 诊断==
由于胆囊隆起性病变缺乏特异的临床症状和体征，根据临床表现很难作出正确的诊断，影像学是主要的诊断方法。
== 鉴别诊断==
以下几方面，对胆囊息肉样病样病变的鉴别诊断会有所帮助。
病变的大小从表4可见，大部分良性病变＜15mm，＞15mm的病变为恶性的可能性相当高。日本第21届胆道疾患研究会还将胆囊小隆起样病变定义为小于15mm的病变。
由于影像学特征缺乏特异性，在很大程度上，病变的大小是惟一的或主要的区别点，因此，病变的大小则成为判定病变良恶程度的初步指标。但是各家的标准不一致。我国绝大多数学者与Koga的意见相同，认为＞10mm的病变应疑为恶性，并确定该点为手术指征之一。事实上，小部分早期癌或腺瘤内癌也小于10mm，现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。 病变的数目
胆囊息肉，尤其是胆固醇息肉，大部分为多发。胆囊腺瘤多为单发，少数为多发。腺瘤恶变虽然时有报道，但是尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的报道。因此认为，多发病变为良性可能性大，大于10mm的单发病变应疑为恶性。 病变的形态
不少资料表明，有蒂腺瘤明显多见，但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律，尚[[需要]]大[[样本]]的统计[[分析]]，才能获得肯定的结论。
病变发生的部位
颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部，局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部，其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位。
综上可见，术前的影像学表现缺少特异性，病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例，可进一步进行EUS或选择性胆囊动脉造影，有益于鉴别诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。
在临床工作中，还要与上腹部的其他病变，包括[[十二指肠溃疡]]、肝外胆道结石、[[慢性胰腺炎]][[和肝]]炎等相鉴别。否则，手术治疗后仍会残留症状。
== 胆囊隆起性病变的治疗==
对于直径小于10mm的病变，又无明显的临床症状，无论单发或者多发，可暂不手术，定期做B超观察随访。当发现病变有明显增大时，应考虑手术治疗。胆囊隆起性病变尚无有效的[[药物]]治疗方法，外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。 手术指征
①病变大于10mm；
②怀疑为[[恶性肿瘤]]，病变侵及肌层；
③良性与恶性难以确定；
④经[[短期]]观察病变增大较快；
⑤病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空；
⑥有明显的临床症状及合并胆囊结石或急[[慢性胆囊炎]]等。
凡具有上述指征之一者，均应手术治疗。
2.手术方法的选择 单纯[[胆囊切除术]]适用于各种胆囊隆起性病变。如果胆囊良性病变发生癌变且已侵及肌层甚至浆膜层，应按胆囊癌处理。在胆囊切除术中，应[[解剖]]检查胆囊标本，对可[[疑病]]变常规做冷冻[[切片]]病理检查，以发现早期病变。
== 预后==
胆囊隆起性病变的手术治疗效果是满意的，满意率约85%。治疗效果取决于术前症状是否明显，是否合并其他疾病以及是否发生术后并发症等几个方面。即使发生恶变，早期发现，及时诊断，合理治疗，预后也满意。
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