==疾病概述病因病理病机==
由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者，深部真菌感染近年来逐渐增多。深部真菌感染现在称系统性真菌感染。肺部真菌感染是最常见的系统性真菌感染。[[真菌]]与[[细菌]]不同，前者可像哺乳动物[[细胞]]，有[[细胞核]]、[[核膜]]和[[染色体]]，而细菌只有单个染色体，并无真正的细胞核和核膜。真菌可有性或[[无性繁殖]]，各种[[孢子]]具有其[[分类学]]特征。真菌存在于[[自然界]]可为一种[[形状]]，而在受染[[宿主]]内则[[形态]]可以异样。放线菌介卡菌[[抗酸染色]]像[[结核]]菌，而且无细胞[[结构]]，对[[抗真菌药物]]不[[敏感]]，而对[[噬菌体]]和抗细胞[[药物]]敏感，又像细胞。
长期有些[[中性粒细胞真菌感染]]低下、广谱抗生素的应用、器官移植、接受免疫抑制剂及大剂量激素治疗者若出现不明原因长期发热应警惕系统性真菌感染，对这一类患者应多取痰、尿、血、胸水等标本作涂片直接镜检(基层医院都具备)，有条件者进一步做真菌培养。一旦临床上高度怀疑有系统性真菌感染，无论实验室回报结果是否阳性，均应立即给予抗真菌治疗。抗真菌感染治疗疗程普遍较抗细菌感染疗程为长，而有些抗真菌药具有地方性差异。种族和[[副作用内分泌]]较大，部分病人不能耐受以至治疗中断而失败。 ==症状体征==因素也可能有一定影响。健康[[人体]]对真菌具有较强的抵抗力，在下列条件真菌可进入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在[[土壤]][[生长]]，孢子[[飞扬]]空[[气中]]，可[[吸入]]肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隐[[球菌]]、[[荚膜]][[组织]][[胞浆]]菌。有些真菌为[[口腔]][[寄生]]菌，当机体[[免疫]]力下降（如[[糖尿病]]）可引起[[肺部感染]]，例如念珠菌为口腔、[[皮肤]]、[[肠道]]和[[阴道]]的寄生菌；放线菌为口腔[[龋齿]]寄生菌。体内其他部位真菌感染还可经[[淋巴]]或[[血液循环]]到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，这些都是[[继发性]]肺部真菌病。[[静脉]]高[[营养]]疗法的中央静脉插管如保留时间长，高浓度[[葡萄糖]]虽不适合细菌生长，但白色念珠菌能生长，可引起念珠菌[[败血症]]。
真菌的近年来由于[[孢子抗生素]]极易被吸入而致敏，致敏机体再吸入真菌物质，可引起表现为、[[支气管哮喘激素]]的过敏性肺泡炎，病程迁延。 ==疾病病因==、细胞[[毒性]]药物和[[免疫抑制剂]]的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。病理改变可[[有过]]敏、化脓性[[炎症]][[反应]]或形成慢性肉芽肿。[[X线]]表现多种多样，无特征性，可为[[支气管肺炎]]、[[大叶性肺炎]]或称慢性小[[结节]]，乃至[[肿块]]状阴影。诊断主要依靠培养结果的真菌[[形态学]]辨认。[[血清]]学试验、[[抗原]]皮试只供参考。目前尚无很[[理想]]的药物，[[两性霉素B]]对多数肺部真菌仍为有效药物，但由于其[[副反应]]较多，使其应用受到限制。其他药物尚有[[氟胞嘧啶]]、米康唑、[[酮康唑]]、[[制霉素]]等也可选用。临床所见真菌[[肺炎]]常继发于大量广谱抗生素、[[肾上腺皮质激素]]、免疫抑制剂等的应用，也可因体内留置导管而诱发。因此，医务人员应[[注意]]预防，这比治疗更为重要。
①滥用和长期使用抗生素。 ②恶性肿瘤的放、[[化疗]]。 ③器官移植。 ④[[艾滋病]]的流行。 ⑤人群老龄化趋势。肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位。国内一份尸检报告证实在32年中肺部真菌感染的发病率增加了41倍，其临床表现无特异性，病情易被原发病掩盖，易被误诊、漏诊。重症患者病死率高，据报道，未经治疗的真菌感染患者的病死率达30％～80％，念珠菌菌血症患者在作出诊断48h内病死率达23％，总病死率57％。20世纪90年代以来引起感染的真菌发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，非白念念珠菌如[[热带念珠菌]]、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、曲霉等比例增加。抗真菌药物不良反应较大，但仍未达到满意的疗效。 ==病理生理== 引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。真菌胞壁中的酶类亦参与促进感染与侵入宿主细胞的作用。有的真菌具有抗吞噬能力及致炎成分，如新型隐球菌有宽厚的多糖荚膜，可抵抗吞噬细胞的吞噬。有的真菌对机体的不同器官有倾向性的侵袭作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，[[隐球菌]]易侵犯脑膜。健康人对真菌有天然的高度抵抗力，体液免疫及细胞免疫均在感染中发挥作用。 有些真菌感染有地理区域特点，与真菌的特有生态使当地居民对其产生易感性有关。而生活习性、居住工作环境能亦有一定影响，如居住于潮湿发霉的房屋、经常接触带有真菌滋生、不满尘埃的物品，诸如草绳、木料、纸张、垃圾、腐烂的植物、种子以及鸟类的粪便、土壤等，均可能感染真菌。 真菌多在土壤生长，孢子飞扬于空气中，可能被吸入肺部引起肺真菌感染（外源性），如[[曲菌]]、[[奴卡菌]]、隐球菌、荚膜组织胞浆。有些真菌为口腔寄生菌，当集体免疫力下降时可引起肺部感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道及阴道的寄生菌，放线菌为口腔龋齿寄生菌，此类均为继发性肺部真菌感染。静脉高营养疗法的中央静脉插管如留置时间过长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，易致[[念珠菌败血症]]。 ==诊断检查== 诊断：真菌感染尽管临床上相当常见，但确诊甚为困难，一是因为某些病原体如病毒等实验室诊断技术不能适应临床需要；二是由于下呼吸道标本采集困难，[[上呼吸道]]和口腔存在大量定植菌，而在长期住院或抗菌治疗过程中其菌群经常变化，经口咳痰标本易遭污染，培养有多种细菌生长不表示真正存在真菌感染，相反培养无菌生长或单一细菌生长并不能排除真菌感染。 临床上凡有上述好发真菌感染的病种和危险因素或者中重度肺部感染经规范的[[抗生素]]治疗无效的患者都应该提高警觉，考虑到多重感染的可能。肺脓肿和支气管扩张症常见厌氧菌和需氧菌混合感染，如果临床症状典型，便可按多重感染处理。在其他类型肺炎其多重感染包括二重感染的诊断需要确切的病原学证据。血液和胸液标本培养结果最具诊断价值，下呼吸道防污染或支气管肺泡灌洗标本需要结合定量培养。咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到106CFUml，有重要参考价值。条件致病性真菌亦需从下呼吸道应用防污染技术进行采样，口痰标本培养结果无意义。病毒检测因培养困难，血清免疫学和分子生物学技术有参考价值。病理组织学检查对铜绿假单胞菌肺炎和某些特殊病原体感染(真菌、[[卡氏肺孢子虫]]、分枝杆菌)结合特殊染色有重要诊断价值。 [[实验室]]检查：咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到106CFUml，有重要参考价值。 其他辅助检查：X线病变范围更广泛，坏死性肺炎更常见。 ==治疗方案== (一)提高机体免疫能力如纠正低蛋白血症、改善营养状态、纠正贫血和粒细胞减少等。 (二)抗真菌药物治疗由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物不良反应较多。常用的抗真菌药物有以下几种。 1．两性霉素B：抗菌谱广，几乎对所有的致病性真菌均有良好的作用。在炎症的[[胸膜]]、腹膜、关节腔内浓度相当于血浓度的70％。是治疗严重深部真菌感染的首选药物。同时由于对动物的细胞膜胆固醇也起作用，使其毒性较大。近年来研制了脂类载体技术，已上市的有两性霉素B脂复合物(ABLC)、两性霉素B胶质分散体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-araB)等。与脂质结合的两性霉素B易被网状内皮系统摄取，如肝、脾、肺，减少了在肾组织中的分布，因而减轻了肾毒性；两性霉素B裹于脂质体后更易趋向感染灶，在感染局部浓度甚高。从而增加抗真菌活性。脂类制剂剂量为常规制剂剂量的3～5倍时疗效相仿。适用于：①经两性霉素B常规制剂治疗无效；或②不能耐受两性霉素B常规制剂的深部真菌感染[5，8qo]。 2．三唑类 (1)氟康唑：对人类的细胞色素P-450结合力比对真菌要小的多，因此毒性小。抗真菌谱广，耐受性好，可透过血脑脊液屏障，半衰期长，1次／d。主要用于：①念珠菌阴道炎；②口咽部及食管念珠菌感染；③[[隐球菌脑膜炎]]。 (2)伊曲康唑：用于治疗深部真菌感染，新上市和即将上市的新制剂有其口服液和注射液，均以羟丙基环糊精为助溶剂，口服液的生物利用度较胶囊剂大有提高。注射剂继以口服液适用于粒细胞减少发热患者的经验治疗。口服液尚可用于口、咽部及食管念珠菌感染；注射剂尚可用于治疗皮炎芽生菌病、组织胞浆菌病和曲霉病。 (3)伏立康唑(voriconazole)：是[[氟康唑]]的结构经修饰后产生的抗真菌药，作用机制与其他三唑类一样。在体外对念珠菌属、新型隐球菌的有效浓度低于氟康唑，最低抑菌浓度(MIC)0．001～0．5mg／L；对曲霉属是杀菌剂，最小杀真菌浓度(minimalfungicidalconcetration，MFC)是MIC的2倍，有效浓度与伊曲康唑和两性霉素B相似或更低。 对氟康唑、两性霉素B耐药的组织胞浆菌、球孢子菌均有效。[[伏立康唑]]代谢迅速，口服生物利用度96％，蛋白结合率58％，容积分布4．6L／kg，广泛分布于体液和组织，[[组织]]浓度高于血浓度，可透过血—脑脊液屏障，脑脊液浓度可达到血浓度。肝脏代谢，尿中排出80％～90％，其中原型药物小于1％。不能经透析清除。主要不良反应为视觉障碍：如视物模糊、色觉异常、畏光，多为一过性，可恢复，且与剂量有关。该药已于2001年上市，适用于①侵袭性曲霉病；②严重足放线病菌属及镰刀霉感染c11-13]。其他开发中的新品种还有posaconazole、ravuconazole、SCH56592。 ==流行病学== 国内报道70例有可靠病原学证据的重症医院内肺炎，肺部真菌感染占48.8%，其分布革兰阳性球菌加革兰阴性杆菌占11.4%，两种革兰阴性杆菌占21.4%，[[革兰阴性杆菌]]加真菌占7.1%，革兰阴性杆菌加革兰阳性球菌加真菌1.0%。我们另对80例非AIDS免疫抑制患者肺部感染病原学分析表明，45例细菌性感染中多重感染占13.3%(6/45)；35例特殊[[病原体]]感染(真菌9例，结核23例，卡氏肺孢子虫3例)中2例为结核和[[曲霉菌]]肺部真菌感染(5.7%)，两组合计肺部真菌感染占10%。Robin等统计100例肿瘤和51例骨移植患者的“肺炎综合征"中感染占72.2%。肺部真菌感染占9.9%，有报道恶性血液系统肿瘤患者致死性败血症多重病原体感染1.2%～22%不等。==保健贴士== 及早治疗感冒 [[感冒]]是喉环状软骨以上(包括咽、喉、腭扁桃体和鼻)的感染。大多数为病毒感染。如治疗及时得当，则大多数可在几天内痊愈。如治疗不及时或不当，则感染向下蔓延至肺，引发肺部真菌感染。这种肺炎临床上最为常见。要预防这种肺部真菌感染，则应注意预防感冒，及早治愈感冒，以“防微杜渐”。 ■防止血源感染 有少数肺部真菌感染患者，其导致肺部真菌感染的原因不是感冒，而是肺以外的感染，如皮肤软组织感染、败血症等。其发病机理为局部感染或全身感染的病原体(几乎全为细菌)通过血液循环到达肺，导致肺部感染。这种感染虽然少见，但也应积极[[预防]]，及早治疗，以免“城门失火，殃及池鱼”。 ■防止邻近感染 邻近感染为肺部附近的组织器官(如[[心外膜]]、胸膜、肝、胆、脾等)发生感染，其病原体直接蔓延至肺，导致肺组织发生炎症、充血、水肿等所致。这种感染虽然也较为少见，但还是应积极预防，及早治疗，以免病原体“势力扩张，侵城掠地”。 ■接种肺炎疫苗 对于无上述肺部真菌感染诱因的健康人，也不能高枕无忧。肺脏通过[[呼吸道]]与外界相通，随时都有可能被病原体侵入，发生炎症。为此，健康人(尤其是婴幼儿和老年人)最好每年接种肺炎疫苗，以增强[[免疫力]]。此法虽然不能完全避免发生肺炎，但一旦发病，可减轻症状，缩短病程，以及减少并发症(如呼吸衰竭、[[心力衰竭]]和肺性脑病等)的发生。 ■保持呼吸通畅 肺部真菌感染病人可因鼻涕阻塞、痰液阻塞和咽喉水肿等阻塞呼吸道，加重机体缺氧和[[二氧化碳]]潴留，从而加重病情(如导致呼吸衰竭、肺性脑病等)。故肺部真菌感染病人除应按医嘱打针服药外，还应多喝开水，以稀释痰液；有痰也不要憋着，应尽可能把痰咳出；尽量使胸部保持直立位，以利呼吸和排痰通畅。 ==相关词条== == 百科帮你涨知识 == [http://www.{{zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍] [http://www.zk120.com/an/search?qe=%E8%82%BA%E9%83%A8%E7%9C%9F%E8%8F%8C%E6%84%9F%E6%9F%93 名老中医谈肺部真菌感染] [http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]}}
